力量和平衡训练对帕金森病患者运动及姿势控制功能的影响

唐洁，曾艳，林碧映

力量和平衡训练对帕金森病患者运动及姿势控制功能的影响

唐洁，曾艳，林碧映

目的：评价力量和平衡训练改善帕金森病（PD）患者运动及姿势控制能力的差异。方法：PD患者64例，随机分为力量训练组31例和平衡训练组33例，分别给予8周肢体力量强度训练和站姿、步态平衡训练。评价 2 组训练第 8 周富尔顿高级平衡量表（FAB）评分、计时起立-步行测验（TUGT）、临床总体印象量表（CGI）评分、帕金森病统一评分量表（UPDRS）评分、步长和步速的改善情况。结果：2 组均顺利完成康复训练，无随访脱落病例。治疗第8周力量训练组FAB评分、TUGT值、UPGRS评分、步长和步速均较治疗前改善（P＜0.05），平衡训练组只有步长和步速较治疗前改善（P＜0.05）；力量训练组 64.52%（20/31）的患者达到CGI临床改善，而只有 42.42%（14/33）的平衡训练组患者达到临床改善，组间比较差异无统计学意义（χ2= 3.133，P=0.077）。结论：力量训练改善 PD 患者运动及姿势控制的能力优于平衡训练。

帕金森病；力量；平衡；姿势控制

姿势平衡障碍是帕金森病（Parkinson's disease, PD）患者姿势控制能力减弱的主要表现，也是PD患者跌倒的独立危险因素，目前药物和深部脑刺激治疗效果均不理想[1]。肌力减退和平衡失调是姿势平衡障碍的主要机制，肌力减弱可能是原动肌张力活动 减 退 的 结 果 ，使 PD 患 者 跌 倒 的 风 险 增 加[2]。Corcos 等[3]认为力量训练能有效增强 PD 患者姿势平衡功能；Conradsson 等[4]则发现单独的平衡训练也可以有效改善 PD 患者的姿势控制能力；Canning等[5]研究进一步表明联合平衡、力量和步态训练能有效改善姿势控制能力。虽然力量和平衡等物理康复训练是改善姿势控制能力和延缓PD病情进展的重要手段，但是两者的优劣目前尚未有研究进行独立比较。为明确力量训练和平衡训练对PD患者运动及姿势控制能力的差异，本研究选取部分PD患者进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年8月至2015年12月在我院神经内科就诊的PD患者64例。入选标准：①年龄40 ～70周岁，性别不限；②符合 PD 诊断标准[6]，病史＜15 年；③轻中度姿势不稳定，富尔顿高级平衡量表（Fullerton advanced balance scale，FAB）评分 ≤25 分；④有一定文化程度，能配合完成问卷调查；⑤了解研究内容并自愿签署知情同意书。排除标准：①既往脑卒中、脑外伤、脑炎等可能影响站立和行走的疾病；②正在服用抗精神病类药物；③合并认知功能障碍；④合并心、肝、肾和血液系统等疾病。64例患者按随机数字表法分为力量训练组31例和平衡训练组 33例，2 组年龄、性别、体重指数（BMI）等人口学资料和病情资料组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

1.2 干预方法

每位患者均接受8周运动训练，每周2次，每次训练 60 min（包括 10 min 热身运动和 50 min 正式力量或平衡训练）。具体如下：①力量训练：目的在于改善肢体肌肉强度。训练在姿势障碍中起主要作用的肌肉群，包括髋部屈肌、伸肌、外展肌，膝关节屈肌和伸肌，踝关节内翻和外翻肌群。患者利用自身重量、手臂负重和弹力带等方法，进行深蹲、膝关节扩展、趾关节和小腿抬伸、髋关节外展和其他运动方式，每个训练动作重复15～20次直至出现疲劳感。考虑到患者的年龄和病情，运动强度保持在中等水平以防出现损伤。当患者能够顺利完成20次训练时才可通过提高负重量和弹力带的弹性来增加运动强度，每种运动完成后休息 2 min 再进行下一组运动。② 平衡训练：包括站姿和步态训练等2种前馈控制、反馈控制系统。前馈训练通过让患者向前倾、后倾和侧倾，使患者能够感知和控制自身重心；反馈练习即是训练者不断地以肩部碰撞患者，使其能够控制感觉信息，必要时做小幅度运动以保持身体平衡。后期则让受试者闭眼或仰视天花板，甚至可以在不同的地面进行训练以增加难度。每次训练持续45 s，连续 3 次，中间休息 2 min。所有训练均在培训合格的高年资康复医师指导下进行。

1.3 评价方法

在治疗前、治疗第8周进行评价。评价指标包括：①FAB评分。FAB量表是有较高信度和效度的PD 专用评分量表，与目前临床常用的 Berg 平衡量表相比FAB量表的天花板效应更低，同时可以评价反应性姿势控制的能力[7]。该量表包含 10 项平衡能力评价，每项评分0～4分，总分40分，分数越高表明平衡能力越强[8]。② 计时起立-步行测验（timed upand go test,TUGT）测定。TUGT 是测定患者完成下列运动的时间：患者坐在一个有扶手的高度一定的椅子（座高约 45 cm，扶手高 20 cm）上，在离座椅 3 m 远的地面上划一明显的粗线，当测试者发出“开始”的指令后，患者从座椅上独立站起，站稳后按照平时走路的步态，向前走 3 m，脚跨过粗线后转身走回到座椅前，再转身坐下，靠到椅背上。测试过程中不能给予任何躯体的帮助，分别进行 3 次测试，取平均值[8]。③ 临床总体印象量表（clinical global improvement,CGI）评分。CGI量表采 用 0～7 分的8级评分法，0分为无病，7分为极重，≤2分计为临床改善。④ 帕 金 森 病 统 一 评 分 量 表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS）评分。UPDRS 量表从精神、日常活动、运动功能和治疗的并发症4个方面42个项目进行评估，分值越高表示病情越严重。⑤徒步走试验测定步长及步速。徒步走试验是采用动态姿势平衡仪（美国Neurocom）测试受试者的功能活动能力，嘱受检者站立于长平台一端的木板上，显示屏出现绿色“Go”时，以自然步态走过长条平台，重复3 次，保证每次迈脚一致，评测步长及步速[9]。

1.4 统计学处理

以 SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用MannWhithey U检验；计数资料以百分率描述，组间比较采用χ2检验，均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的一般情况

2组均顺利完成康复训练，无随访脱落病例，期间无严重不良事件发生。

2.2 2 组患者治疗前和治疗第 8 周姿势控制效果比较

治疗第 8 周，力量训练组 FAB 评分与治疗前比较增加 2.3分，差异有统计学意义（P＜0.05）；平衡训练组 FAB 评分仅增加0.8 分，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组治疗前和治疗第 8 周差值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗第 8 周，力量训练组 TUGT 值较治疗前下降 1.8 s，差异有统计学意义（P＜0.05）；平衡训练组 TUGT 值仅下降 0.3 s，差异无统计学意义（P＜0.05）；2 组治疗前和治疗第 8 周差值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗第 8 周，力量训练组 64.52%（20/31）的患者达到 CGI临床改善，而只有 42.42%（14/33）的平衡训练组患者达到临床改善，组间比较差异无统计学意义（χ2=3.133，P=0.077）。

治疗第8周，力量训练组UPGRS评分与治疗前比较明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；平衡训练组 UPGRS 评分与治疗前比较无明显改善（P＞0.05）；2 组治疗前和治疗第 8 周差值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗第8周，2组步长、步速与治疗前比较均明显增加（P＜0.05），但 2 组治疗前和治疗第 8 周差值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

姿势控制是指在各种活动中保持身体在空间位置上的稳定性和定向性的能力。稳定性是指保持身体某一姿态在空间的能力，尤其是维持重心在空间某一特定范围中的能力。定向性是指在执行不同目的的动作中调整身体各部位的姿态以及身体和环境之间相互适应的能力[10]。PD 最常见的运动系症状是震颤、肌强直、运动迟缓和运动不能、姿势和步态异常等，在这些临床症状中姿势不稳定扮演着重要的角色。姿势不稳定显著增加患者跌倒、软组织损伤、骨折及心理恐慌的发生率，是患者残疾的最重要原因之一。因此早期识别患者的姿势不稳定对预防跌倒至关重要。

本研究结果表明，力量训练和平衡训练对改善PD患者姿势控制效果无明显差异，但力量训练组姿势控制改善的效应量更大，FAB 评分的增加值超过最小可测变化值（minimal detectable change,MDC）2.25，表明疗效上升并非由抽样误差或测量误差引起[11]，而平衡训练组 FAB 评分只有轻微改变，效应量较小。因此笔者认为2组FAB评分比较差异不明显可能是样本量较少造成的，如果增加入组人数，力量训练应该会优于平衡训练。另外一种可能是2组患者每周仅训练2次，较低的训练频率可能无法体现训练差距。Joshua 等[12]的研究中，训练强度为每周 4 次，持续6个月，结果健康中老年力量训练组姿势控制的改善优于平衡训练组。而本研究所有患者均有一定程度的姿势控制障碍，将训练强度提高到 Joshua的水平有一定的难度，但更合适的频率需要进一步探索。

表1 2组患者人口学及病情资料比较

本研究力量训练组TUGT值、UPDRS评分、步速、步长同样无明显改善 ，与 Tillman 等[13]最近发表的一篇调查报告结果一致，多因素回归分析表明2种方式训练后步长、步态变异、步态不平衡等参数均无差异，但这并不等于2种训练方法的实际效果一致。Schlenstedt等[14]认为肌肉收缩早期产生的力量在姿势控制中起到更重要的作用，相反，运动及移动能力与平衡并无明显关系，提高症状较轻侧肢体的发力速率有助于姿势控制。Ricciardi等[15]的研究也发现对症状较轻肢体的训练效果优于标准训练，表明力量训练是加强PD患者姿势控制能力的有效手段。同时，力量训练无需借助器材，主要通过患者自身体重、手臂负重和弹力带等简易装置，与平衡锻炼一样简便易行，值得临床推荐。

本研究存在的不足之处：①本研究训练频率较低，可能未达到最低锻炼要求；②单中心研究，而且入选患者普遍年龄较大，学历较低，对结果造成的影响难以准确判断；③力量和平衡都是跌倒率的危险因素，但由于疗程较短，本研究未能评价跌倒发生率；④ 出于伦理学考虑，未设置阴性对照，无法准确判断2种锻炼方式的真实疗效；⑤目前有很多测试仪器可以进行姿势控制能力评价，本单位技术力量有限，未能一一检测。

综上所述，力量训练改善PD患者运动及姿势控制的能力优于平衡训练，但确切的差异需要进一步临床研究证实。

表2 2 组治疗前和治疗第 8 周各测定指标比较（±s）

表2 2 组治疗前和治疗第 8 周各测定指标比较（±s）

组别 例数FAB评分/分TUGT值/s力量训练组平衡训练组t/χ2/Z值P值31 33治疗前22.46±4.76 24.62±4.71 2.048 0.171治疗第8周24.52±5.31 24.14±5.09治疗前后差值2.38±1.17 0.58±0.21 3.248 0.061 t值3.671 1.231 P值0.042 0.256治疗前11.28±3.25 10.57±3.03 1.773 0.294治疗第8周9.41±2.38 9.54±1.76治疗前后差值－1.74±0.36－0.33±0.18 3.057 0.075 t值4.451 2.146 P值0.017 0.164组别UPDRS评分/分 步长/cm力量训练组平衡训练组t/χ2/Z值P值治疗前40.41±12.63 38.65±13.01 2.339 0.236治疗第8周33.65±11.94 38.58±12.27治疗前后差值－4.48±2.25－1.79±0.96 2.318 0.173 t值4.371 2.571 P值0.027 0.135治疗前23.44±8.86 21.89±7.71 3.345 0.063治疗第8周28.08±9.75 27.35±8.74治疗前后差值4.38±1.17 5.63±1.74 0.975 0.553 t值3.791 5.172 P值0.043 0.027组别 步速/（cm/s）力量训练组平衡训练组t/χ2/Z值P值治疗前22.31±8.73 20.37±9.20 3.046 0.882治疗第8周28.67±10.73 27.56±8.47治疗前后差值5.12±1.45 5.38±1.61 0.886 0.446 t值4.270 6.291 P值0.037 0.002

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（本文编辑：雷琪）

R741；R742

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.027

广东省中医院芳村分院脑病科广州 510000

2016-08-04

唐洁tjtangjie72@163. com