强化胰岛素治疗重度颅脑损伤并发高血糖的疗效观察

庄伟，谢培，周建梁

强化胰岛素治疗重度颅脑损伤并发高血糖的疗效观察

庄伟，谢培，周建梁

目的：探讨强化胰岛素治疗重度颅脑外伤患者的疗效及预后。方法：250例重度颅脑外伤患者随机分为对照组和实验组各 125 例。对照组控制血糖为 6.1～11.0 mmol/L；实验组控制血糖为 4.4～6.1 mmol/L。比较2组治疗3月后的疗效，并记录感染及病死情况。结果：与对照组相比，实验组在治疗3月后的格拉斯哥昏迷评分在 4～5 分区间人数较多，有显著性差异（χ2=11.911，P=0.001）；并可以较好的控制感染发生（χ2=11.345，P=0.001）；入住重症监护病房时间明显缩短（t=3.839，P＜0.001），但无法降低死亡率（χ2=0.169，P=0.681）。结论：强化胰岛素治疗重症颅脑外伤患者可能有助于提高疗效。

胰岛素；重症颅脑外伤；预后；格拉斯哥评分量表

颅脑外伤多因外力所伤，常出现认知障碍、意识障碍、运动障碍等。研究表明，重度颅脑外伤预后程度一方面取决于损伤程度；另一方面取决于继发性损害。高血糖、低血压以及缺氧是影响重度颅脑外伤预后的主要原因[1]。有研究表明，胰岛素可较好地控制颅脑外伤的高血糖状态，并改善预后[2]，但胰岛素治疗可能造成低血糖，加重神经系统损害。本课题即对此进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年 12月至2015年 12月收治的重症颅脑损伤患者250例，男152例，女98例；平均年龄（51.26±10.59）岁；有糖尿病病史 38 例；血糖＞11.1 mmol/L 237 例。随 机分为 2 组各 125 例：①对照组，男 78 例，女 47 例；年龄（51.04±10.48）岁；有糖尿病病史 20 例；有手术史 26 例；血糖＞11.1 mmol/L 118 例；②实验组，男 74 例，女 51 例；年龄（50.92± 10.64）岁；有糖尿病病史 18 例；有手术史 24 例；血糖＞11.1 mmol/L 119 例。2 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：年龄≥18岁；外伤或感染导致颅脑外伤；神经功能缺损程度评分为 5～22 分[3]；患者及家属在自愿、知情、同意情况下参与；患者均因重度颅脑外伤进入重症监护室治疗。排除标准：电解质紊乱；严重高血压者[4]；外伤、肿瘤等外部压迫因素导致脑出血[5]；有其他并发症，如肝肾疾病、恶性疾病者 ；血 管 畸形者或 血 管 淀 粉 样 变者[6]；发 生 严 重 休克，休克＞12 h、濒死或抢救无效者等。

1.2 方法

对照组在血糖＞11.1 mmol/L 时，予以常规胰岛素治疗，即静脉滴注 50 U 胰岛素生理盐水溶液，控制 血 糖 为 6.1～11.0 mmol/L；实 验 组 在 血 糖 ＞6.1 mmol/L 时，予以皮下注射胰岛素治疗，控制血糖为 4.4～6.1 mmol/L，若患者转入普通病房后，则应用常规胰岛素治疗。2组治疗前及治疗3月后应用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）量表进行意识评价；记录治疗期间感染人数和治疗期间及治疗3月内的死亡人数；记录入住重症监护室时间。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 19.0 统计软件处理数据。t检验、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

250 例患者中，192例成功完成治疗，58例治疗期间死亡。

治疗前，2组GCS评分比较差异无统计学意义（χ2=0.021，P=0.885）；治疗 3 月后，实验组的意识恢复较好（χ2=11.911，P=0.001），见表1。

与对照组比较，实验组感染率较低（χ2=11.345，P=0.001）；入 住 重 症 加 强 护 理 病 房 时 间 缩 短（t= 3.839，P＜0.001）；治疗期间以及治疗 3 月后的死亡人数差异无统计学意义（χ2=0.090，P=0.764；χ2=0.169，P=0.681），见表2。

3 讨论

临床上，颅脑外伤的继发性损害是造成患者致死率、致残率较高的原因，故临床对于继发性损害常集中治疗血肿、水肿、颅内压升高等，但往往忽视血糖在脑组织缺血缺氧的条件下，可以加剧颅脑外伤的继发性损害，使神经系统损害加重。颅脑损伤后血糖升高，是临床上一种常见现象，尤其以重度颅脑损伤患者最为明显。在颅脑损伤后，血糖值随之升高，在 12～24 h 内达到峰值，可持续数小时至数天。有研究表明，血糖升高与颅脑损伤严重程度呈正相关，血糖浓度越高，表明伤情越重，提示预后效果不佳[7]。

高血糖致颅脑损伤加重的机制复杂，主要有以下几点：①颅脑外伤急性期导致细胞氧化应激，产生的活性氧增多，交感神经-肾上腺髓质系统兴奋过度，胰高血糖素、皮质醇、肾上腺素及生长激素等的拮抗激素和细胞因子浓度的增加导致肝脏产生的葡萄糖增加及外周葡萄糖摄取。②细胞利用葡萄糖时，由于利用不良导致产生的乳酸增多，乳酸可使细胞膜离子通透性增加，致使脑细胞处于酸性环境，加重脑组织损伤。③颅脑损伤会使细胞浆游离钙急剧增多，称之为细胞的“钙超载”，钙离子的第二信使作用激活了与神经递质有关的酪氨酸羟化酶，加速五羟色胺以及儿茶酚胺类神经递质的合成，并促使其释放。儿茶酚胺刺激胰高血糖素的分泌增多，具有抑制胰岛素分泌的作用，胰高血糖素促进肝脏的糖异生作用，使血糖升高，加重血脑屏障的损伤。④颅脑外伤后，脑水肿、脑挫裂伤、颅内压增高、颅内出血及蛛网膜下腔出血等直接或者间接导致下丘脑-垂体-靶器官的结构和功能受损，破坏了胰岛素和胰高血糖素之间的比例，促使胰高血糖素释放，促进糖原的分解和糖异生，使血糖升高。同时自由基、脂质过氧化物增多；加重脑神经细胞损害。⑤感染，中性粒细胞与吞噬细胞由于高血糖，其功能受限，导致免疫力降低，易发生感染[8]。

表1 2组GCS评分比较（例）

表2 2组疗效比较

本研究表明，2组在治疗前及治疗3月后，病死率均无统计学意义（P＞0.05），说明强化胰岛素治疗不能降低患者的死亡率，但强化胰岛素治疗的 125 例患者的意识恢复较好（P= 0.001），说明严格控制血糖浓度在 4.4～6.1mmol/L 范围内的治疗有助于患者的意识恢复，改善预后。高血糖导致患者的免疫力下降而发生感染，在治疗过程中会加重应激性高血糖。故通过控制血糖，减少血糖对中性粒细胞以及吞噬细胞功能的影响，可有效降低患者的感染（P=0.001），并可以缩短入住重症加强护理病房时间（P＜0.001）。为此，在治疗重度颅脑外伤时，要及时、反复进行血糖检查，一旦发现有高血糖的症状，应及时限制葡萄糖的输入，特别应该注意高渗性糖的滴注。有研究表明，当血糖浓度在 10 mmol/L 以下时，应采用皮下注射胰岛素，且要不断监测血糖，防止血糖下降过快导致脑水肿加重。

综上所述，强化胰岛素治疗可有效降低重症颅脑损伤患者的血糖浓度和感染率。但应注意输入胰岛素后可能导致脑水肿加重、水电解质紊乱和酸碱代谢失衡等问题，需及时、反复地观察血糖变化情况，注意输液过程中可能发生的并发症，如昏迷等，并应注意葡萄糖以及钠的输入。另外，国内外研究对于血糖水平的控制存在很大的争议，对于血糖范围的确定、高血糖导致的神经损伤的最低血糖滴度以及血糖过高或过低对神经元损伤的病理生理学机制等，均有待进一步研究。

[1] 全松梅,尚龙华,章彬,等.院前颅脑外伤患者即刻血糖水平与病情严重程度的相关性[J].中国急救医学,2014,34:69-70.

[2]Talypov AE,Kordonsky AY,Krylov VV,et al.International multicenter studies of treatment of severe traumatic brain injury.[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova,2016,116:113-121.

[3] 任光辉,任坚锋.老年颅脑外伤急性期血清C型利钠多肽、胰岛素样生长因子-Ⅱ和 P-选择素的表达及意义[J].中国老年学杂志,2015,35: 2138-2139.

[4] 刘昊,王佳.重型颅脑外伤患者早期 TF、TFPI-1 的变化[J].神经损伤与功能重建,2016,11:230-232.

[5]Easter JS,Haukoos JS,Meehan WP,et al.Will Neuroimaging Reveal a Severe Intracranial Injury in This Adult With Minor Head Trauma?The Rational Clinical Examination Systematic Review[J].JAMA,2015,314: 2672-2681.

[6]Abreu Pérez D,Gallardo AJ,Agramonte JA,et al.Neuromonitoring of severe craniocerebral trauma in paediatric patients.[J].Neurocirugia(Astur),2016,pii:S1130-1473(15)00115-3.

[7] 邓全军,陈心,柴艳,等.应激剂量氢化可的松对颅脑外伤后危重症相关皮质类固醇不足治疗作用的实验研究[J].中华神经外科杂志, 2016,32:183-189.

[8]Munoz-Bendix C,Beseoglu K,Kram R,et al.Extracorporeal decarboxylation in patients with severe traumatic brain injury and ARDS enables effective control of intracranial pressure[J].Crit Care,2015,19:381.

（本文编辑：王晶）

R741；R742

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.029

常州市第三人民医院神经外科江苏 常州 213001

2016-07-22

庄伟doczhuangwei@ 163.com