1例富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性关于边缘叶脑炎的护理

张 艳, 张金涛, 李东岳, 赵玉兰

(解放军第88医院 神经内科, 山东 泰安, 271000)



护理个案

1例富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性关于边缘叶脑炎的护理

张 艳, 张金涛, 李东岳, 赵玉兰

(解放军第88医院 神经内科, 山东 泰安, 271000)

边缘叶脑炎; 富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白; 抗体阳性; 低钠血症护理; 出院指导

传统观点认为边缘叶脑炎[1](LE)为肿瘤相关性疾病，多预后不良。近来发现边缘性脑炎患者体内存在电压门控钾离子通道(VGKC)抗体，大多不伴有肿瘤且临床过程呈可逆性。而富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGI1)自身抗体阳性边缘叶脑炎为VGKC受体复合物脑炎最常见的类型，临床主要表现为记忆障碍，多种形式的痫性发作和低钠血症，大多数患者采用免疫抑制治疗有效[2-5]。2015年8月本科收治1例确诊的LGI1抗体阳性的LE患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，58岁，2015年2月初无显著诱因出现夜间睡眠后自言自语，均为工作中的事情，伴有劳动样动作，白日工作及生活正常，数日后出现生活中突然发笑、自语、站立转圈、摸索等动作，持续数秒钟，事后不能记忆，自述头晕。3月初夜间患者突发肢体抽搐，颈部向右侧扭转，双眼上翻，向右侧凝视，持续5 min停止，于当地中心医院就诊，治疗2周后出院，病情无好转，出现到处摸索，夜间不能入睡，行为异常，烦躁不安，胡言乱语。4月中旬患者反应迟钝加重，不能与家人正常交流，卧床，期间出现肢体抽搐5次，性质症状同前。到本院就诊，好转后出院。8月初患者出现精神行为异常加重，翻找东西，脾气暴躁，有时打骂家人，自言自语，无肢体抽搐等全面发作。患者自发病以来，饮食差，睡眠差，肢体活动无障碍，大小便偶有失禁，无发热，体质量无下降。神经系统查体: 意识模糊，MMSE评分24分，MoCA评分19分，时间定向力差，理解力、计算力较差，瞬间记忆力下降。四肢肌力5级，肌张力正常。四肢及躯干深浅感觉正常，双侧肱二头肌腱反射(+)，双侧膝腱及跟腱反射(+)，自主神经功能检查未见明显异常。

1.2 实验室检查

患者入院后查血、尿、便常规未见异常，血沉、凝血功能、肝肾功能未见明显异常，肿瘤相关标志物癌胚抗原、甲胎蛋白筛查无异常; 电解质检查示: 血钠121 mmol/L, 血钾2.6 mmol/L，血氯84 mmol/L，血钙2.12 mmol/L。脑脊液颜色无色、透明度清晰，潘氏试验阴性、红细胞0/L、白细胞0/L、葡萄糖3.0 mmol/L、蛋白定量710.60 mg/L、氯120 mmol/L。脑脊液图片未发现瘤细胞。抗Hu、抗RI、抗YO抗体检测阴性，NMDA抗体检测阴性。血清LGI1抗体阴性，脑脊液LGI1抗体强阳性(滴度1: 10)。动态脑电检查: 清醒脑电图-患者不配合，睡眠脑电图-异常活动及脑电波，家属指认患者频繁发病，表现为右上肢抽搐，身体后仰，时间短暂仅几秒不等。颅脑MRI示左侧基底节尾状核异常信号。

1.3 药物治疗

给予阿昔洛韦抗病毒，甲强龙冲击治疗，银杏达莫、长春西汀疏通血管、营养脑细胞，卡马西平片抗癫痫，限水补钠等对症治疗，因患者家庭经济原因，拒绝使用丙种球蛋白治疗。出院1月后家属协患者门诊随访诉症状较前缓解，但仍未恢复至病前状态。

2 护 理

2.1 病情观察

观察患者的认知功能、精神状态; 肢体及面部异常运动、意识及生命体征改变; 观察痫性发作的特点、持续时间及间隔时间; 注意有无呕吐，大小便失禁等情况。

2.2 癫痫护理

2.2.1 呼吸道护理: 保持呼吸道通畅，取平卧位头偏向一侧，及时吸出口腔及气道内呕吐物和分泌物; 为防止舌咬伤放置牙垫，舌后坠时放置口咽通气道，必要时紧急气管插管或气管切开。

2.2.2 用药护理: 应用抗癫痫药物-地西泮对呼吸有抑制作用，应缓慢推注，推注过程中密切观察呼吸次数、幅度变化。阿昔洛韦输注间隔时间太短易引起静脉炎，应>1h，免疫抑制剂大剂量冲击应用时，注意保护胃黏膜并注意钙剂的补充[6-7]。

2.3 代谢异常护理

低钠血症可能是抗利尿激素分泌异常综合征所致，其机制可能与下丘脑和肾共同表达VGKC-Ab 亚基蛋白复合体—LGI1有关[8]。如果进液量大可加重低钠血症。因此，应限水补钠，遵医嘱按时留取血、尿标本监测电解质变化，根据血钠、尿钠测定值调整补钠量，血钠<130 mmol/L时，补钠量=(142 mmol/L-血钠测得值)×体质量×0.6(女性为0.5)/17, 给予1/2量的氯化钠补充，再加正常需要量4.5 g/d氯化钠。同时，控制液体入量在800～1 000 mL/d。血钠恢复至130 mmol/L, 可通过饮食增加钠的摄入，血钠正常后2周恢复正常饮食[9-10]。

2.4 安全护理

本病患者一个突出特点是痫性发作，这是LGI1-抗体相关边缘性脑炎的突出表现，表现为短暂、频发的同侧面部及肢体的肌张力障碍样发作，常累及上肢，下肢及躯干也可受累。国外文献[11]报道，62%的患者因痫性发作而发生跌倒。因此，护士应加强对患者及家属跌倒知识的宣教和跌倒危险因素的评估，同时，由于LE阳性患者可表现为快速进展的可治愈性痴呆，责任护士应对患者的认知能力及精神状况进行动态评估，依据评分结果制定针对性的护理措施。

做好患者异常行为的护理，该患者呈现精神兴奋症状，夜间为重，设专人24h看护，尽量将患者安置在安静且光线柔和的单人病房。睡眠障碍时遵医嘱给予适量抗精神病药或镇静药，必要时在征得家人同意后采取保护性约束措施; 癫痫发作时注意保护患者，避免用力按压患者的肢体，以防骨折、脱臼、肌肉撕裂，确保患者安全。

由于LGI1抗体阳性的LE患者对免疫治疗反应较好，应鼓励患者及家属树立战胜疾病的信心。由于患者意识模糊，应主动关心，体贴患者，为患者进行治疗与护理操作时要做好解释工作，鼓励患者表达自己的想法和需求，尽量满足患者的合理要求。同时做好家属的心理护理，加强社会支持系统的建立，为患者提供和谐的家庭氛围，促进患者认知水平的提高。

2.5 出院教育

生活有规律，注意保暖，预防感冒。佩戴身份识别卡，防患者走失。耐心向患者及家属讲解疾病及治疗的相关知识，告知家属富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性边缘叶脑炎的复发率为18%, 出现病情变化时及时就医。遵医嘱坚持按时、按量服药，定期门诊复查有无潜在肿瘤。

[1] 宋兆慧, 刘磊, 王佳伟. 新型边缘性脑炎的临床思考[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2013, 13(1): 5-11.

[2] 卜辉, 孙冉冉, 邹月丽, 等. 富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性边缘性脑炎1例[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2014, 40(10): 589-601.

[3] 郑艺明, 孙崴, 王朝霞, 等. 富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白自身抗体相关边缘性脑炎1例[J]. 北京大学学报: 医学版, 2014, , 46(4): 646-649.

[4] 金丽日, 柳青, 任海涛, 等. 富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性边缘性脑炎1例[J]. 中华神经科杂志, 2013, 46(7): 461-464.

[5] 唐鹤飞, 刘玉坤, 张然, 等. 富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性边缘系统脑炎7例临床分析[J]. 中国神经免疫学与神经病学杂志, 2015, 22(3): 188-190.

[6] 李建文, 朱雁. 浅谈糖皮质激素的不良反应[J]. 北方药学, 2014, 10(1): 187.

[7] 郑云鹏, 顾恒. 糖皮质激素与骨质疏松[J]. 中华皮肤科杂志, 2015, 48(7): 132-134.

[8] Lai M, Huijbers MG, Lancaster E. Investigation of LGI1 as the antigen in limbic encephalitis previously attributed to potassium ehannels: a case series[J]. Lancet Neurol, 2010, 9: 776-785.

[9] 颜春英, 周玉兰, 吴巧玲, 等. 急性颈椎损伤并发低钠血症的护理干预[J]. 解放军护理杂志, 2010, 27(7B): 1069-1071.

[10] 陈瑞芳, 黄雪仪, 王宇辉. 30例大面积脑梗死合并血症老年患者的护理体会[J]. 中国老年保健医学, 2014, 12(5): 74-76.

[11] Irani S R, Vincent A, Schott J M. Autoimmune encephalitis[J]. BMJ, 2011, 342: d1918.

2016-10-15

赵玉兰, E-mail: yy88zyl@sina.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)08-229-02

10.7619/jcmp.201708077