有创动脉血压监测在“8.2”昆山爆炸特大面积烧伤伤员救治中的应用

徐晓婷, 朱玉玲, 王 芳, 董帮娟, 张艳艳

(南京军区南京总医院 烧伤整形科, 江苏 南京, 210002)



有创动脉血压监测在“8.2”昆山爆炸特大面积烧伤伤员救治中的应用

徐晓婷, 朱玉玲, 王 芳, 董帮娟, 张艳艳

(南京军区南京总医院 烧伤整形科, 江苏 南京, 210002)

目的 探讨有创血压监测在批量特大面积烧伤患者救治中的应用及效果评价，为抢救及治疗提供重要依据。方法 对9名特大面积烧伤患者进行回顾性分析, 8名患者进行有创动脉血压监测(IBPM), 通过充满肝素盐水的专用测压管道与监护仪相连进行测压，观察动脉搏动波形及血压数值，对患者血压实行动态监护。结果 在留置有创测压管期间能提供准确、可靠和连续的动脉血压数据，对病情评估、判断、治疗提供了可靠的指标。结论 有创动脉压监测在特大面积烧伤患者休克期抢救中有重要的意义，通过取血行血气分析及常规实验室检测，可预防多次动静脉穿刺给患者带来的疼痛或血管壁损伤。

有创动脉血压监测; 特大面积烧伤; 昆山爆炸

血压是反应休克的可靠指标，但大面积烧伤患者多有严重的肢体烧伤，休克期时血管扩张、渗出多，不可避免引起血流动力学的改变。液体复苏是抢救严重烧伤患者的第一要务[1-2], 无创血压监测相对困难且不能及时准确地体现循环情况。有创动脉血压监测(IBPM)是指经桡动脉、股动脉或足背动脉内置管，利用多功能电子监护仪将压力波通过测压系统转换成电子信号并形成图像反映到显示屏上，连续监测收缩压、舒张压及平均动脉压，能及时观测血压的动态变化，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确、直观、可靠，随时可取值。“8.2”昆山爆炸特大面积烧伤患者病情重、变化快，在伤员中应用此种监测方法，可根据动脉监测波形变化来判断分析心肌的收缩力，及早发现血压的突然变化，有利于及时调整治疗方案，在伤员休克期液体复苏的救治中取得较好的指导意义[3]。另外，特大面积烧伤患者需要重复取动脉血做血气分析和其他血液检查，动脉导管可以提供可靠的血管路径[4]，避免了日常治疗中的采血和反复动脉穿刺给患者带来的疼痛和血管壁的损伤，同时也减少了护理工作量，必要时也可作为紧急补血的途径[5]。因此，有创动脉血压监测在急救及重症监护领域中得到了广泛的应用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院收治“8.2昆山爆炸案”伤病员共9例，患者烧伤面积达65%～100%TBSA, 平均76.33%TBSA, 烧伤深度达深Ⅱ～Ⅲ°及以上，且伴有不同程度的呼吸道吸入性损伤，其中7例行气管切开, 7例使用呼吸机辅助呼吸。男7例，女2例，年龄19～45岁，平均31.77岁。其中8例患者均在休克期(伤后24 h内)行血流动力学监测，行足背动脉血压测压，经治疗后病情稳定，拔除动脉导管，留置导管时间最短3 d, 最长14 d, 平均7.25 d, 监测效果满意。

1.2 置管操作方法

1.2.1 测量原理: 因流体具有压力传递作用，血管内的压力将通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，从而获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得被测部位血管的收缩压、舒张压和平均动脉压[6]。

1.2.2 置管方法: 选择搏动清晰、侧支循环丰富，弹性好，管径较大的血管。8例患者均选用足背动脉，在严格无菌操作下，首先将导管通过穿刺，送入动脉内，排尽测压管内的空气，将管道系统与压力换能器相连并连接到心电监护仪上，调节零点，放置合适位置。

1.2.3 血压监测: 动脉穿刺成功后可见血液呈波动样溢出，将测压管与压力换能器相连，妥善固定，将压力传感器置于与右心房(腋中线第4肋间)同一水平，测压前转动三通，使传感器隔绝动脉与大气相通，启动监护仪进行校零[7], 当监护仪上数字显示0时，转动三通与动脉相通而隔绝大气，此时监护仪上即可显示有创动脉血压包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均动脉压(MBP)数值及压力波形。

1.2.4 动脉血气分析及其他检查: 血气分析对于大面积烧伤患者来说是尤为重要的一项检查。采集动脉血标本时必须先用空针将管道内的液体和气体抽出，然后再抽血，以免血液稀释影响抽血结果[8]。动脉抽血后需用生理盐水或肝素稀释液冲管，其他检查如生化、常规及肝肾功能均可从动脉导管内采集。

2 护 理

2.1 皮肤护理

穿刺部位的皮肤每日用碘伏消毒，更换透明敷料或透气美敷敷料每日1次，防止感染。密切观察穿刺部位有无渗液渗血及肿胀，严格执行无菌操作，防止细菌从导管入口处进入血液而导致逆行感染发生菌血症或败血症[9]。

2.2 导管固定

采用透明敷料贴于动脉穿刺口进行固定，保证能够随时了解穿刺部位的情况，发现局部有渗血或渗液时及时更换敷料。其中7例患者足背皮肤有烧伤，透明敷料不易固定，均采用透气美敷敷料粘贴加弹力绷带包扎固定，每日更换。

2.3 保持管道通畅

防止导管受压或扭曲，妥善固定，应使三通开关保持在正确的方向。冲洗系统一般采用肝素稀释液为生理盐水500 mL内加1支12 500 U肝素，每隔30～60 min冲洗1次，每次冲入2 mL, 动脉压力袋内的压力表值>300 mmHg。虽然冲洗压力可高达300 mmHg, 由于注速较慢，与动脉导管尖端的压力相差不超过2%，故不会影响血压的测量值[10]。

2.4 健康教育

爆炸伤员入院后每名患者均配备2名护士24 h特级护理，置管后需教育患者置管肢体不可过度活动，同时管床护士在置管期间要保持穿刺部位的清洁、干燥，防止感染、血栓、血肿等并发症的发生。

2.5 密切观察ABP的波形变化

动脉测压可在监护仪屏幕上显示动脉压力波形及相应数值，比传统袖带血压更能反应患者的心肌功能，如ABP出现异常，应立即采取相应措施。

2.6 拔管护理

8例患者中1例导管留置时间最短3 d, 2例5 d, 3例8 d, 1例10 d, 1例留置时间最长14 d当患者病情平稳后，需拔除动脉监测管道，用无菌纱布按压足背穿刺处5～10 min后用弹力绷带加压包扎24 h，并定时观察伤口处有无渗血及肢体末梢循环情况。8例患者拔管后局部穿刺点按压良好，均未出现相关症状。

2.7 并发症的预防与处理

动脉监测导管常见的并发症有血栓、空气栓塞、渗血、出血和血肿、局部或全身感染、局部组织坏死、导管堵塞、导管脱落等。因此在患者的日常护理工作中，应密切观察患者穿刺部位的局部情况，穿刺处有无红肿、肢体末端血运及皮肤温度颜色的变化。如有出血，应每班测量血肿的大小，严格交班，防止巨大血肿形成[11]。若有血块堵塞穿刺管时，应立即用空针抽出穿刺管，严禁将血块推进，避免动脉血栓的发生[12]。8例患者在动脉血压的监测过程中，护理得当，均未出现导管的相关并发症。

3 结 果

8例患者足背动脉穿刺置管通过正确有效的护理，均成功的进行动脉血压监测，均未出现导管滑脱、堵塞现象，以及其他相关的并发症，达到了预期的效果，为“8.2”昆山爆炸批量特大面积烧伤伤员早期休克体液复苏期治疗提供了重要依据，使得动脉血压监测成为了公认的测量金标准。

4 讨 论

有创动脉血压监测(IBPM)通过直接感应动脉血流对血管壁的压强，再经转换器转换为电信号输入监护仪，最终显示在显示屏上[13]。大面积烧伤患者休克期体液大量渗出，周围血管收缩，加之心功能的变化，血流动力学的变化将会反映在血压上，而伤后肢体肿胀明显，全身焦痂给血压监测带来了困难，临床上常把尿量作为休克期观察的主要指标，且无创血压监测在“8.2”昆山爆炸特大面积烧伤患者中存在一定的局限性，肢体肿胀测量结果不准确，在焦痂上不易测出血压，同时也不能反应血压的动态变化。相反在休克早期动脉血压监测更能准确地反应大面积烧伤患者的血压状态，其为持续的动态过程，有利于医护人员发现病情的瞬间变化，对危重患者的病情评估、判断、治疗，提供了可靠的依据。在临床抢救和治疗用药时应考虑无创血压和有创血压的测量差值，特别是休克患者抢救过程中应尽量采用有创血压监测，以免因偏高的无创血压影响疾病的早期诊断与治疗[14]。

同时，动脉测压导管还是动脉标本采集的理想途径，避免了反复穿刺给患者带来的疼痛和血管内壁的损伤，加强临床护理，使得动脉导管的保留时间延长，最长可达2周，大大减轻了护理工作量，而且避免了无创血压测量带来的误差。为了确保动脉测压取值的准确性，应对冲洗装置、传感器和连接管道采取有效的管理[15]。临床上研究认为生理盐水和肝素两种溶液持续冲洗维持有创血压监测管道的通畅并无统计学差异[16]。

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Application of invasive arterial blood pressure monitoring in the treatment of Kunshan′s large area burn injury on August 2

XU Xiaoting, ZHU Yulin, WANG Fang, DONG Bangjuan, ZHANG Yanyan

(BurnandPlasticSurgeryDepartment,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu, 210002)

Objective To investigate the application effect of invasive blood pressure monitoring for large area burn patients and provide an important basis for rescue and treatment. Methods A total of 9 patients admitted in our department suffering from the Kunshan blast on August 2, 2014 were reviewed. And 8 patients were performed invasive arterial blood pressure monitoring (IBPM) through the ECG monitor connected by a special pressure measuring pipe filled with heparin saline. Continuously invasive blood pressure was recorded by both artery pulse wave form and blood pressure value. Results The IBPM could present accurate, reliable and continuous arterial blood pressure data. It provided a reliable index for evaluating burn severity and treating the wounded. Conclusion IBPM has important significance in the rescue of patients with severe burn injury. Meanwhile, the blood gas analysis and laboratory test are allowed, which can avoid the pain and injury of blood vessel wall caused by repeated venipuncture.

invasive blood pressure monitor; mass burn; Kunshan blast

2017-01-07

张艳艳, E-mail: zhangyanyan11111@126.com

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-139-03

10.7619/jcmp.201708041