93例急性脑梗死患者抢救过程中的全程优化护理

黄 捷, 林丽飞

(右江民族医学院附属医院, 1. 康复医学科; 2. 神经内科, 广西 百色, 533000)



93例急性脑梗死患者抢救过程中的全程优化护理

黄 捷1, 林丽飞2

(右江民族医学院附属医院, 1. 康复医学科; 2. 神经内科, 广西 百色, 533000)

目的 评估急诊全程优化护理在抢救急性脑梗死(ACI)患者中的应用效果。方法 对93例ACI患者实施急诊全程优化护理，记录就诊至静脉溶栓的时间(DNT)及分诊时间，观察患者治疗前、治疗后及出院3个月后神经功能缺损程度和日常生活活动能力的变化。结果 患者DNT时间均控制在60 min内，平均(51.84±6.21) min, 分诊时间为(0.71±0.19) min。治疗后和出院3个月后，美国国立卫生研究院神经功能缺损量表(NIHSS)评分较治疗前明显降低, Barthel指数(BI)评分明显升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 对ACI患者实施急诊全程优化护理明确了抢救的时效性，利于神经功能的恢复和日常生活活动能力的改善。

急性脑梗死; 静脉溶栓; 优化护理; 神经功能; 日常生活活动能力

作为临床常见脑血管疾病，急性脑梗死(ACI)具有发病急、病情凶险、致残率和致死率高等特点，约占全部脑卒中梗死的60%～80%[1]。目前，静脉溶栓是ACI治疗的唯一有效方法，目的是打通阻塞的脑血管，改善脑组织缺血状态[2]。中国急性缺血性脑卒中诊治指南[3]建议，缺血性脑卒中患者的治疗时间窗为发病3 h内(Ⅰ级推荐, A级证据)和3～4.5 h(Ⅰ级推荐, B级证据)，越早进行溶栓，脑血管再通率就越高，神经功能恢复就越好。研究[4]发现，院前的处理时间、就诊至静脉溶栓的时间(DNT)与患者能否纳入治疗时间窗密切相关。因此, ACI的整个抢救过程必须争分夺秒，而建立规范、合理的急诊护理路径对缩短抢救时间至关重要。本研究在开通绿色急诊通道的前提下，再次细化、优化ACI患者的急救护理，实施急诊全程优化护理，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月—2016年6月右江民族医学院附属医院收治的经头颅计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)确诊的ACI患者93例，其中男72例，女21例; 年龄51～75岁，平均(63.1±11.8)岁; 体质量(26.5±2.7)kg/m2。所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]中相关诊断标准，发病时间在4.5 h以内，且无意识障碍。

1.2 方法

患者均行静脉溶栓治疗，将尿激酶100万～150万IU溶于生理盐水100～200 mL, 持续静脉滴注30 min, 严密监护患者。组建院前救治小组，以及由急诊医生、神经内科医生、影像科医生、急诊护理人员等组成的院内卒中小组。具体方法如下。

1.2.1 优化抢救流程：院前救治小组成员在接到120指挥中心调度电话后5 min内出诊, 15 min赶到现场。急救车上医护人员向家属拨打电话，及时了解患者病情，指导家属采取急救措施，以缓解患者的不适感。抵达现场后，严密监测患者的各项生命体征，行心电监护，并给予低流量鼻导管吸氧。协助医生采集病史，评估神经功能缺损情况和日常生活活动能力。采集血标本，建立静脉通道，遵医嘱用药，现场处理完毕后立即转运。在急救车上，使患者保持仰卧位，头偏向一侧，同时与院内急诊室取得联系，告知患者病情。对于可疑ACI患者，立即启动院内应急流程，备好溶栓工作。

1.2.2 优化绿色通道：实施先抢救、后挂号的急诊绿色通道。一旦听到急诊车鸣笛声，医护人员应立即将平车推至急诊中心门口进行接诊，快速、平稳地将患者推至抢救室，并与卒中小组成员做好交接工作。患者溶栓治疗前，应由急诊护理人员全程陪同，协助医生核实病史，并为患者再次体检，备好术前及抢救前的各项工作。转运交接单、护理记录单填完后，将血标本送至化验室，并护送患者行MRI或CT检查。根据检查结果，对于无溶栓禁忌症和出血性脑卒中的患者，由卒中小组成员向其及家属告知溶栓风险，并签署知情同意书。

1.2.3 溶栓治疗护理：溶栓期间，协助患者取舒适体位，尽量减少头部运动，且不宜做反复翻身的动作。保持静脉通路通畅，并对输液速度进行控制，严密观察患者血压、呼吸、血氧饱和度等指标的变化。溶栓后，每隔20 min记录1次生命体征，密切观察血压变化，血压不宜超过170/90 mmHg, 以避免因高血压而造成脑出血、脑水肿等。为使血压保持稳定，可遵医嘱服用较温和的降压药[5]。密切观察患者是否出现头痛、烦躁、意识转差、瞳孔不等大、皮疹、过敏性休克及脑疝症状等情况，以便及时对溶栓效果和病情变化做出评估，并向医生汇报[6]。同时，观察患者口腔及皮肤黏膜是否有出血点，是否出现血尿、黑便及穿刺部位是否出血等，以便采取相关预防措施。

1.2.4 术后护理：严密观察患者症状、体征以及有无出血等术后并发症，每隔10～15 min测量1次血压; 复查凝血功能、血常规、血生化等指标。术后保持患者绝对卧床休息，可协助其做简单的翻身运动，待病情稳定后可缓慢坐起，指导患者在床上进行四肢伸展运动，并逐渐开始下床活动，注意康复训练宜循序渐进。遵医嘱按时服药，按时复查，同时协助医生对患者神经功能缺损情况和日常生活活动能力进行评估，以确定溶栓效果[7]。

1.2.5 康复训练：根据患者具体情况，进行有针对性的康复训练。鼓励患者尽可能地联想肢体运动，指导其对瘫痪肢体皮肤、肌肉、肌腱等进行适当按摩，并行被动活动，包括理疗和针灸等，以避免肢体畸形和肌肉萎缩。帮助患者对各关节进行活动训练，洗脸时，用健手托住患手，将毛巾放在患手上进行擦脸。能坐后，鼓励患者一日3餐用患手取食物，进食时，患手持碗，健手持筷。洗漱时，先健手洗脸、刷牙，再训练患手; 鼓励患者自己解纽扣、写字、梳头等，能用患手做的事情尽量用患手做，可以自己做的事情不能由他人代替，以培养患者的自理生活能力[8]。此外，为加强手的精细协调及控制能力，可指导患者用双手快速指鼻，或进行拍手、翻纸牌、画图等动作, 5～6次/d, 10 min/次[9]。同时，鼓励患者双手交替击气球或拍球，以对患者协同运动进行训练。出院后，护理人员通过电话继续指导患者进行康复训练。

1.3 观察指标

记录ACI患者DNT时间及分诊时间，观察患者治疗前、治疗后及出院3个月后神经功能缺损程度和日常生活活动能力的变化。神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院神经功能缺损量表(NIHSS)进行评定，日常生活活动能力采用Barthel指数(BI)进行评定。

2 结 果

本组93例患者中, DNT时间均控制在60 min以内，为30～59 min, 平均(51.84±6.21) min, 分诊时间为(0.71±0.19) min。

治疗前，本组患者NIHSS评分和BI评分分别为(21.2±10.9)分和(39.2±10.4)分。治疗后和出院3个月后, NIHSS评分较治疗前明显降低(P<0.05), 分别为(12.4±4.2)分和(6.5±2.7)分; BI评分明显升高(P<0.01), 分别为(82.8±22.2)分和(89.9±19.3)分。

3 讨 论

ACI发病急骤，病情凶险，对患者的生命健康造成了巨大威胁。随着中国老龄化人口的加剧，脑梗死发病率呈逐年升高趋势。目前，溶栓是治疗ACI的唯一有效途径。然而，多数ACI患者的溶栓治疗始于院内接诊，导致在治疗上存在一定程度的延误，即院前延误[10]。作为溶栓急救体系的一项重要指标, DNT时间通常指从就诊至静脉注射开始溶栓的时间，国际上推荐为60 min, 而国内平均为150 min, 明显长于国际推荐的时间[11-12]。

急诊全程优化护理流程由一组具有专业医护技术与经验的特定人员共同研究制定，通过对流程进行量化管理来缩短转运、检查、抢救等所花费的时间，以尽快做好溶栓准备，使患者能在有效的时间窗内进行早期溶栓[13]。据统计, 2010—2011年，中国有17 593例患者因ACI入院，其中仅236例(1.39%)获得静脉溶栓治疗，最重要的原因可能与多数患者无法在时间窗内进行溶栓有关[14]。近年来，本院在开通绿色急诊通道的前提下，再次细化、优化ACI患者的急救护理流程，将优化的护理流程应用于院前抢救、溶栓全过程及术后康复训练的多个环节，并对院前救治小组及院内卒中小组进行明确分工，有效地降低了护理工作的盲目性，使护理人员主观能动性大大提高，从而积极参与护理工作，为缩短溶栓前准备时间做好了充分准备。每项操作期间，由2名护理人员进行操作，较常规护理更加标准和规范，同时缩短了患者在转运、检查、处理过程中所用的时间，实现了从抢救一开始至确定性治疗时间最小化的目标。本组93例患者的DNT时间控制在60 min以内，与国际上推荐的时间一致，考虑与在院前处理环节本研究就对疑似ACI患者备好溶栓工作，以及院内开通绿色急诊流程有关。康复训练是配合ACI治疗的重要手段，能有效促进神经功能恢复，改善患者功能障碍。本研究在院内及出院后，均安排专业护理人员对患者康复训练进行指导与监督，结果显示治疗后和出院3个月后，患者神经功能缺损程度逐渐改善，日常生活活动能力逐渐恢复。

[1] 肖芝花, 王华美, 封景云. 急性脑梗死患者静脉溶栓治疗与护理[J]. 实用临床医学, 2011, 12(5): 99-100.

[2] Tsivgoulis G, Katsanos A H, Arthur A, et al. Endovascular vs. medical management of acute ischemic stroke[J]. Neurology, 2016, 86(24): 2315-2316.

[3] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4): 246-257.

[4] Dharmasaroja P A, Muengtaweepongsa S, Dharmasaroja P. Early outcome after intravenous thrombolysis I patients with acute ischemic stroke[J]. Neurol India, 2011, 59(3): 351-354.

[5] 邵明君, 来青. 急性脑梗死患者静脉溶栓的护理体会[J]. 心脑血管病防治, 2012, 12(2): 165-166.

[6] 徐敏, 王慧琴, 杨红燕, 等. 院内卒中应急流程在急性脑梗死溶栓治疗中的应用[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(3): 204-205.

[7] 邹蓉, 刘朝霞, 曲晓宁, 等. 超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果对比[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2015, 23(8): 47-50.

[8] 邱雁飞, 梁妙玲, 滕金蓉. 早期康复训练在急性脑梗死偏瘫患者护理中的应用[J]. 国际护理学杂志, 2016, 35(18): 2457-2459, 2511.

[9] 杜莎莎. 目标管理在急性脑梗死患者康复训练中的应用效果观察[J]. 护理研究, 2015, 29(12): 1517-1519.

[10] 石铸. 急性缺血性脑卒中院前延误的研究现状和若干问题[J]. 中华脑血管病杂志, 2012, 6(4): 181-184.

[11] 黄丽燕, 杨红叶. 急诊护理路径在急性脑卒中患者中的应用[J]. 广西医学, 2012, 34(7): 940-941.

[12] 卢祖能. 急性缺血性卒中早期管理: AHA/ASA2013年新指南简介[J]. 卒中与神经疾病, 2013, 20(2): 127-129.

[13] Jie W, Xiao D Y, Guang Q L. Comparative study on short-term and long-term prognostic determinants in patients with acute cerebral infarction[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(6): 9855-9861.

[14] 曹美芹. 优化急诊护理流程对急性脑梗死患者急救效率和生活质量的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2016, 22(6): 33-35.

Whole-course optimized nursing in emergency treatment for 93 cases with acute cerebral infarction

HUANG Jie1, LIN Lifei2

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine; 2.DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityofNationalities,Baise,Guangxi, 533000)

Objective To evaluate the application efficacy of the whole-course optimized nursing in emergency treatment of patients with acute cerebral infarction (ACI). Methods A total of 93 patients with ACI received whole-course optimized nursing in emergency treatment, the time from diagnosis to intravenous thrombolysis (DNT) and triage time were recorded, and the changes of neurological function deficit severity and activities of daily living (ADL) before and after treatment and 3 months after discharge were observed. Results The DNT was all controlled within 60 min, with average of (51.84±6.21) min and triage time of (0.71±0.19) min. After treatment and 3 months after discharge, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score was markedly lower while Barthel index (BI) score was notably higher than treatment before, and differences were significant (P<0.05). Conclusion Application of whole-course optimized nursing is beneficial to the recovery of neurological function and the improvement of ADL in patients with ACI.

acute cerebral infarction; intravenous thrombolysis; optimized nursing; neurological function; activity of daily living

2017-02-03

林丽飞, E-mail: 507421643@qq.com

R 472.2

A

1672-2353(2017)08-014-03

10.7619/jcmp.201708005