Ⅱ型足副舟骨切除联合Mitek锚钉治疗副舟骨疼痛综合征

张景僚，蔡俊雅，王永彬，曹利超

Ⅱ型足副舟骨切除联合Mitek锚钉治疗副舟骨疼痛综合征

张景僚，蔡俊雅，王永彬，曹利超

Ⅱ型足副舟骨；手术切除；Mitek锚钉；副舟骨疼痛综合征

足副舟骨是人群中常见的一种足部解剖变异，具有家族遗传倾向［1］，发生率约为10%［2，3］。副舟骨分为三种类型：Ⅰ型，小的籽骨，包埋在胫后肌腱中；Ⅱ型，籽骨稍大，呈三角形或心形，与足舟骨后突以纤维软骨形成假关节；Ⅲ型，为鸟嘴样或角状舟骨，副舟骨与舟骨体部骨性融合。存在Ⅱ型副舟骨的患者，常表现为与运动、活动相关的间歇性疼痛，且多为双侧对称出现，部分患者表现为足舟结节处局部隆起、压痛，严重者甚至明显影响患者行走而称足副舟骨疼痛综合征（symptomatic accessory navicular bone）［4］。对于保守治疗无效的疼痛性足副舟骨往往需要手术治疗。2010年1月—2014年6月笔者所在科采用副舟骨切除联合Mitek锚钉治疗副舟骨疼痛综合征患者20例23足，经临床随访，疗效满意。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料副舟骨疼痛综合征患者共20例23足，女3例，男17例；年龄18～35岁。单足疼痛17例，双足疼痛3例；左足7例，右足16例；合并扁平足2例，病程6个月至5年（平均30个月）。均有副舟骨疼痛综合征表现，所有病例均经过患肢制动、理疗等非手术治疗半年以上症状无明显好转。足外侧45°斜位X线片诊断为Ⅱ型足副舟骨。其中3例患者加做MRI检查而确诊，见主、副舟骨结合区共同出现骨髓水肿，结合区旁骨质可见小囊变，胫骨后肌腱鞘积液。

1.2 手术方法采取仰卧位，大腿上段气囊止血带，连续硬膜外或腰硬联合麻醉。沿副舟骨背内侧做一长约4 cm纵向切口，显露副舟骨及附着于其上的胫后肌腱，纵行切开近副舟骨附着部肌腱，解剖剥离与副舟骨相连的部分胫后肌腱，并连同其与舟骨结合区的纤维软骨及周围滑膜组织一并切除，咬骨钳咬除明显凸起的舟骨粗隆，使咬除后的新鲜渗血骨面与临近的距骨和第一楔骨内侧缘平齐。于舟骨跖内侧新鲜骨面上植入一枚DePuy Mitek3.5mm带线锚钉，用尾线将从副舟骨上剥离下来的那部分胫后肌腱紧贴新鲜骨面进行编织缝合，若胫后肌腱松弛，应先调整肌腱的张力再进行缝合，之后将其与胫后肌腱完整部分间断加强缝合。松止血带，冲洗伤口，彻底止血，缝合伤口皮肤，石膏托固定患肢于足旋后内翻位。

1.3 术后处理广谱抗生素预防感染3 d，间日换药，2周拆线。抬高患肢，术后复查X线了解锚钉位置，小腿石膏托6周，渐进性负重练习，3个月内避免剧烈体育活动。

2 结果

本组20例伤口Ⅰ期愈合，均得到随访，随访6个月至5年，平均30个月。根据Maryland足部评分标准［5］：本组术后优（90～100分）15例，良（75～89分）3例，可（50～74分）2例。其中合并扁平足的2例（共4足）中，1例双足症状完全消失，另1例双足症状大部分缓解，运动后遗留部分疼痛，但较术前大部分缓解。复查X线锚钉无松动，锚钉局部无刺激症状。

3 讨论

依据足副舟骨形状大小与胫后肌腱的关系及与足舟骨是否有纤维软骨相连等将其分为三型［6］：Ⅰ型，小的籽骨，约占足副舟骨总数的30%，主要表现为胫后肌肌腱内的圆形籽骨，该型极少出现症状；Ⅱ型，籽骨稍大，三角形或心形，是副舟骨与舟骨体之间通过纤维软骨构成关节，胫骨肌腱的一部分附着于副足舟骨。由于副舟骨的存在，使舟骨对应力的耐受性降低，易受到胫后肌腱的局部牵拉或剪力作用而出现临床症状，加之长期行走摩擦，使得副舟骨的支持组织和内侧纵弓的支持组织容易发生疲劳、慢性损伤和非特异性炎性反应 （滑囊炎），进而出现疼痛；Ⅲ型是足副舟骨与足舟骨通过骨桥相连，此型足副舟骨患者很少出现疼痛等症状，Ⅱ型及Ⅲ型共占足副舟骨总数的70%左右。而Ⅰ型和Ⅲ型虽也有内侧足弓骨性突起，但副骨与足舟骨之间无纤维结缔组织连接，或骨块已完全融合在一起，故较少发生疼痛。借助足舟骨斜位X线检查可确诊足副舟骨及其类型。当存在足副舟骨变异时，胫后肌腱走行不再经足舟骨内端下面止于两个内侧跗骨底面与第二、三、四跖骨底和骰骨，而是较牢固地止于副舟骨。这一走行和止点的改变，破坏了胫后肌原有提拉内侧足弓的作用。同时，因止点位置变化，胫后肌腱对副舟骨的反复牵拉刺激了骨块与足舟骨之间不稳定的纤维连接，并引起肌腱本身过劳损伤，进而导致纤维连接面的无菌性炎症和胫后肌腱腱鞘炎。除此以外，异常突出的副舟骨反复摩擦引起局部滑囊炎，压痛明显，疼痛随活动量增多而加重，也是引发疼痛的原因之一。

Kiter等［7］通过对尸体骨的解剖研究发现，正常的胫后肌腱应当是一部分纤维止于舟骨内下方，另一部分纤维继续延伸止于足底。当有Ⅱ型副舟骨存在时，胫后肌腱的主干大部分止于副舟骨，少部分延伸至足底。当单纯切除Ⅱ型副舟骨时，会在胫后肌腱上形成一个较大的缺损，造成胫后肌腱的主干与舟骨主体和放射到足底的腱性纤维之间失去连续性。因此副舟骨切除术中很有必要修补和重建胫后肌腱止点。

基于以上理论，本组均采用切除副舟骨、带线锚钉重建修复胫后肌腱止点手术方法。首先在近止点处纵向切开胫后肌腱，解剖剥离与副舟骨相连的部分胫后肌腱，并连同其与舟骨结合区的纤维软骨及周围滑膜组织一并切除，咬骨钳咬除明显凸起的舟骨粗隆，使咬除后的新鲜渗血骨面与临近的距骨和第一楔骨内侧缘平齐。继之，于舟骨跖内侧新鲜骨面上植入DePuy Mitek3.5mm带线锚钉，重建修复胫后肌腱部分止点。笔者认为，通过以上手术操作，既消除了发病原因，又尽可能地恢复了胫后肌腱的完整性和生物力学功能，增强了肌腱维持足纵弓的作用，理论上还可有效预防足弓塌陷而发生远期平足症的可能。DePuy Mitek带线锚钉是一种非常微小的植入物，作用是将锚钉固定于骨表面，通过自带缝线将肌腱与新鲜骨面重新建立连接而起到固定作用。在临床上广泛用于重建肌腱的骨性止点，锚钉附带的缝线由于锚钉植入骨质中，因此可以提供强大的拉力。采用带线锚钉优点在于它能够提供足够的生物力学强度，增加了肌腱修复的牢靠性，较骨面上钻孔肌腱穿入、勾绕后自身缝合重建止点的方法，以及钢丝拉出固定肌腱止点等手术方法，操作简单，省时省力，效果可靠，并有利于进行早期功能训练［8］。再者，锚钉属于微创手术金属内植物，生物相容性好，无须取出，并发症少［9］。

本组20例23足，经随访6个月至5年，平均30个月。根据足部Maryland评分标准：本组术后优（90～100分）15例，良（75～89分）3例，可（50～74分）2例。其中合并扁平足的2例（共4足）中，l例双足症状完全消失，另1例双足症状大部分缓解，运动后遗留部分疼痛，但较术前大部分缓解。复查X线锚钉无松动，锚钉局部无刺激症状。

目前病例少，随访时间尚短，远期疗效仍需进一步观察。

［1］Kiter E，Erduran M，Gunal I.Inheritance of the accessory navicular bone［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2000，120（10）：582-583.

［2］O’RAHILLY R.A survey of carpal and tarsal anomalies［J］.J Bone Joint Surg Am，1953，35（3）：626-642.

［3］Lim PS，Schweitzer ME，Deely DM，et al.Posterior tibial tendon dysfunction：secondary MR signs［J］.Foot Ankle Int，1997，18（10）：658-663.

［4］祝文刚，王水勋，牛洪华，等．足副舟骨疼痛综合征继发ⅡA期胫后肌肌腱功能不全的手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2012，20（5）：406-410．

［5］Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures．Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290（1）：87-95．

［6］Veitch JM．Evaluation of the Kidner procedure in treatment of symptomatic accessory tarsal scaphoid［J］．Clin Orthop Relat Res，1978（131）：210-213．

［7］Kiter E，Günal I，Karatosun V，et al.The relationship between the tibialis posterior tendon and the accessory navicular［J］. Ann Anat，2000，182（1）：65-68.

［8］李军实，王书军，韩君豪，等.自发性跟腱断裂带线锚钉跟腱止点重建［J］.实用骨科杂志，2010，16（1）：66-67.

［9］谭 谦.再生医学与组织工程［J］.医学研究生学报，2011，24（2）：113-116.

［2016－09－18收稿，2016－10－16修回］

［本文编辑：宋 敏］

R681.8

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.016

475003河南开封，解放军155医院手足外科（张景僚，蔡俊雅，王永彬，曹利超）