非计划再次手术49例的原因分析及应对

谷红霞，马传红，高 燕，王其国

非计划再次手术49例的原因分析及应对

谷红霞，马传红，高 燕，王其国

非计划再次手术；原因分析；医疗质量；质量管理

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症，必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症，而需要再次进行手术的。非计划再次手术是围手术期重要的负性指标，可直接影响患者的预后，使住院时间延长、医疗费用增加，甚至可能导致死亡。也间接影响医疗机构的平均住院日、平均住院费用、治愈好转率等检测指标，甚至可能导致医疗纠纷，损害医疗机构的声誉［1］。笔者回顾性分析某三甲综合医院2013年1月—2016年6月发生的49例非计划再次手术病例，分析其原因，总结经验教训。

1 资料与方法

1.1 一般资料分析某三甲综合医院2013年1月—2016年6月发生的49例非计划再次手术病例。其中男35例，占71.4%；女14例，占28.6%。年龄3.5~83岁，平均（54.01±16.7）岁。

1.2 界定标准（1）因术后并发症引起，如术后术区出血/血肿、术区感染、切口裂开/愈合不良、管道/吻合口瘘、动/静脉血栓形成等。（2）因医疗差错失误导致，如非手术目标正常器官损伤或摘除、术后异物停留、术后导管断裂等。（3）因检验检查误差引起，如一次手术术中冰冻病理结果为良性肿瘤，而术后组织病理结果为恶性肿瘤，导致再次手术。凡符合其中之一者便判定为非计划再次手术［2］。

1.3 资料收集方法根据医院《非计划再次手术管理制度》，要求麻醉科室对每一例非计划再次手术进行监管，术后24 h内填写《非计划再次手术报告表》报医疗质量管理科，由医疗质量管理科统一汇总分析。

2 结果

2.1 非计划再次手术科室分布情况49例非计划再次手术涉及8个科室。按发生例数统计，发生例数比较多的科室为普通外科14例、心胸外科11例、神经外科8例、骨外科8例。按本科室同期手术的发生率统计，发生率比较高的是心胸外科9.5‰、神经外科8.5‰。非计划再次手术占同期全院总手术量（44333例）的1.34‰。见表1。

表1 非计划再次手术发生例数与发生率

2.2 非计划再次手术等级分布49例非计划再次手术的原始手术中有一级手术2例、二级手术9例、三级手术37例、四级手术1例。

2.3 非计划再次手术原因非计划再次手术原因为术后出血、术后切口裂开、吻合口漏及术后感染等。见表2。

表2 非计划再次手术发生原因

2.4 非计划再次手术科室类别原因普外科：皮肤切口裂开6例、出血5例、吻合口漏2例、切口脂肪液化1例，心胸外科：出血4例、吻合口漏4例、乳糜胸2例、感染1例，神经外科：出血6例、水肿2例，骨外科：关节脱位2例、出血2例、感染2例、切口脂肪液化1例、骨折1例。

2.5 非计划再次手术患者转归情况治愈好转45例（91.84%），死亡3例（6.12%），放弃治疗自动出院1例（2.04%）。

2.6 投诉、纠纷情况49例非计划再次手术病例，共发生投诉纠纷2例，占4.1%。

3 讨论

非计划再次手术科室分布广，涉及各级别手术，主要是三级以上手术。该院10个外科手术科室中除眼科、泌尿外科在相应时间段未发生非计划再次手术外，其他8个科室均发生了非计划再次手术。四级手术发生较少主要与其手术量较少有关，在49例非计划再次手术中，也有2例一级手术。国家非计划再次手术的发生率基准值为4.4‰，此医院为1.34‰。其发生率各家报道不一致［3，4］，与科室手术量分布、手术难易程度、手术创伤、术后病情一致［5］。应加强手术管理，严格落实术前病情评估制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度，三级以上手术进行术前讨论，加强手术的责任心及精细化程度，术后加强对患者的监管、护理及康复宣教，以降低非计划再次手术的发生。

发生非计划再次手术例数比较多的科室为普通外科、心胸外科、神经外科、骨外科，发生率较高的科室为心胸外科、神经外科，与国内其他某些综合医院报道基本一致［4-6］。分布在心胸外科及普通外科的消化道手术所致非计划再次手术16例，占非计划再次手术的32.65%，肿瘤患者占81.25%（13/ 16），吻合口漏、切口裂开占75%（12/16）。消化道手术所致吻合口漏、切口裂开考虑主要与消化道疾病，特别是消化道肿瘤患者由于术前术后长期进食不良、吸收欠佳导致营养不良，影响切口愈合，对住院患者应在入院后24 h内进行营养风险筛查，对于存在营养风险和营养不良的患者需制订营养干预计划，并选择合适的时机和途径进行营养支持［7］；另外，由于消化道手术属Ⅱ、Ⅲ类切口，吻合口漏的发生考虑还与吻合口周围的感染有关，应根据抗菌药物临床应用指导原则选择抗菌药物的品种、给药途径及用药时间，医疗质量管理科也应加强围手术期抗菌药物使用的检查、监督。

非计划再次手术主要原因为术后出血、术后切口裂开、吻合口漏，分别占42.86%、12.24%、10.20%。术后出血主要分布在神经外科、普外科、心胸外科。神经外科非计划再次手术发生8例，其中6例为出血，术后出血是神经外科非计划再次手术的主要原因［4］。颅脑手术术后出血的主要原因为：手术暴露不充分，止血不彻底；术中麻醉状态时血压偏低，苏醒后血压升高导致出血；多数患者发病前长期应用抗凝药物，停药时间过短。医疗质量管理科将2015年以前神经外科发生的非计划再次手术情况反馈到神经外科，科室经讨论、整改，2016年该科未再发生非计划再次手术。

加强知情告知制度的落实，积极的善后处理，可有效避免投诉纠纷的发生。国内有报道非计划再次手术所导致的医疗纠纷占所有医疗纠纷的25%［8］，本院非计划再次手术发生投诉者2例，占4.1%，这与充分的术前告知及后续服务及沟通有很大关系。

规范非计划再次手术的上报流程，加强非计划再次手术管理。除要求科室首次手术医师做好不良事件报告外，麻醉科设专人负责将当日发生非计划再次手术报医疗质量管理科，双渠道上报，避免漏报。医疗质量管理科督导检查再次手术前及术后讨论，通过讨论达到剖析原因、查找问题、分析整改的目的。

［1］Miko A，Delannoy S，Fach P，et al.Genotypes and virulence characteristics of Shiga toxin-producing Escherichia coli O104 strains from different origins and sources［J］.Int J Med Microbiol，2013，303（8）：410-421.

［2］WANG LL，Wakushima M，Aota T，et al.Specific properties of enteropathogenic Escherichia coli isolates from diarrheal patients and comparison to strains from foods and fecal specimens from cattle，swine，and healthy carriers in Osaka City，Japan［J］.Appl Environ Microbiol，2013，79（4）：1232-1240.

［3］孙锦荣，谢丽娜·伊力，潘文娟，等.乌鲁木齐市某三甲医院非计划再次手术质量评价［J］.医学与社会，2016，29（8）：88-91.

［4］李 亮，孙维佳，钱招昕，等.435例非计划再次手术的科室分布及原因分析［J］.中国医院管理，2015，35（11）：38-40.

［5］韩晓梅，张雪娟，张晓洁.133例非计划再次手术原因分析［J］.现代预防医学，2015，42（4）：657-677.

［6］胡春兰，毛莉颖.择期手术非计划再次手术重返因素相关性分析［J］.现代医院，2015，15（2）：100-103.

［7］王力利，李 勇，万 顷.141例胃癌患者术后非计划内再次手术的临床分析［J］.肿瘤学杂志，2015，21（5）：365-368.

［8］李文婧.腹部手术后早期再手术48例分析［J］.广西医学，2005，27（12）：2035-2036.

［2016－09－12收稿，2016－10－10修回］

［本文编辑：刘立平］

R197.323.4

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.028

271000山东泰安，解放军88医院医疗质量管理科（谷红霞，马传红，高燕，王其国）