《静香楼医案》血证诊疗思路探微

张佳乐

（安徽中医药大学针灸骨伤临床学院，安徽合肥230038）

《静香楼医案》血证诊疗思路探微

张佳乐

（安徽中医药大学针灸骨伤临床学院，安徽合肥230038）

对尤怡《静香楼医案》中血证医案进行分析、总结，并结合诸家论述，总结尤在泾诊疗血证重视活血化瘀，兼顾正邪；血证预后多用人参补虚，用药清灵，善用新鲜中药，少用苦寒清火药，对尤在泾血证诊疗特色进行探讨，希冀对临床发挥指导。

静香楼医案；尤在泾；血证；诊疗思路

尤怡（1650-1749），字在泾，号拙吾，清长洲（今江苏吴县）人，尤怡学习勤奋，博览医书，诊治技术精湛，所撰《金匮要略心典》《伤寒贯珠集》为研究仲景学说甚有影响之著作。《静香楼医案》是尤怡临床治病用药的病案实录，为研究探讨尤怡的治病用药方法提供佐证。文章对尤怡《静香楼医案》中10多则血证医案进行分析，认为尤怡诊疗血证思路清晰，颇具特色，笔者不揣浅陋，试析如下，请诸方家指正。

1 病因病机

第九版《中医内科学》教材将血证的病因病机概括为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外两大类［1］。尤怡认为血证多因劳伤气逆和肝气上逆而发，或由下元亏损、真气不纳，而冲气上逆所致。尤怡重视从下焦辨证，此外，尤怡在《医学读书记》中提到：“妇人崩中下血，多因湿热伤脾胃而致。盖脾统血，伤则失守也。”笔者认为，尤怡从肝、脾、肾三阴脏的角度探讨血证之病因病机。肝主藏血，肝气上逆则血随气逆而溢出脉外，劳伤脾肾而致脾肾阳虚。肾为先天之本，主藏精，脾胃为后天之本，主统血。因此，从三阴脏探讨血证之病机，是历代医家诊治血证的主要思路，尤以叶天士见长，叶天士擅长从脾胃论治血证［2］，而尤怡在《静香楼医案·失血门》中诊治血证也多从三阴脏着手，但尤为重视肾阴，多从滋肾阴立法处方，故而笔者认为，尤怡认为血证之病机责之下元不足或肾阴不足，故而以滋肾阴立法，而肝肾同源，肾阴足则肝血得养，尤怡对于血证病因病机的探讨，由此可见一斑。

2 临证治疗

尤怡认为，血证为患，当以止血为要，但一味地止血易留瘀，因此，尤怡临证诊疗血证，善用活血之品，活血而不留瘀。对于劳伤失血的患者，有一派阴虚之征，尤怡认为此乃有瘀血之象，不以滋阴立法，而以化瘀为主。同时针对血上逆一证，多用牛膝、丹皮引火下行，而失血愈后，尤怡认为不可与独参汤，且提出自己的看法，笔者试析如下。

2.1 止血化瘀不留弊

尤怡诊治一患者“吐血得劳与怒即发，脉小数，微呛”认为其“病在肝心，得之思虑劳心……勿使延及肺家则吉”为防止木火刑金，药用：“阿胶、丹皮、牛膝、丹参、小蓟炭、三七、藕汁、童便”。方中并未用大剂量清火之药，而多用活血化瘀之药，丹参、小蓟炭、三七、藕汁、童便，化瘀为主，丹皮、牛膝可引火下行，而加阿胶，兼可止咳补虚，柳宝诒认为：“此治吐血之正法。能止血而无留瘀之弊，最为稳当。”再诊时：前方去丹参、三七、藕汁、童便；加生地、白芍、茺蔚子，又丸方：六味丸加阿胶、五味子、小蓟炭、莲须水泛丸。笔者认为，初诊时，导瘀为先，再诊时，养阴善后。

一患者：“失血咳逆，心下痞满，暮则发厥，血色黯，大便黑。”尤怡诊其“肝脉独大。此有瘀血，积留不去”，法当“勿治其气，宜和其血。”药用：“制大黄、白芍、桃仁、甘草、当归、丹皮、降香。”此案患者为瘀血之象，尤怡认为：“凡有瘀血之人，其阴已伤，其气必逆，兹吐血紫黑无多，而胸中满闷，瘀犹未尽也。”由此可见，患者失血咳逆，心下痞满，瘀积被木火冲动，尤怡立和血之法，选药绝不浮泛，用制大黄、桃仁、当归、丹皮，导瘀随以泻火，笔者认为，可再加阿胶以补肺，旋覆以降逆，且能化瘀和络。

2.2 辨证审慎抓主因

一患者“劳伤失血，心下痛闷……但脉数咳嗽潮热”，此案患者初看一派阴虚之象，实则不然，尤怡恐其渐入阴虚之证，因此不作阴虚证治。方用：“生地、桃仁、楂炭、郁金、赤芍、制大黄、甘草、丹皮”，此案患者脉数，咳嗽潮热，似有阴虚之象，但其征象乃是由劳伤失血所致，故而，此为瘀血发热之象，《金匮翼》载：“瘀血发热者，其脉涩，其人但漱水而不欲咽，两脚必厥冷，少腹必结急，是不可以寒治，不可以辛散，但通其血，则发热自止。”尽管方中生地、丹皮为清热滋阴之药，但此方仍是以导瘀热立法，以桃仁、楂炭、赤芍、制大黄活血化瘀，通其血为主。

明末医家于内伤杂病惯用阴虚证治，张景岳阐发甘温，缪希雍主张甘寒，无不围绕阴虚所言。《先醒斋医学广笔记》载：“降气，不必降火”［3］，尤怡治吐血善用郁金，此乃缪希雍治疗吐血之常用药，缪希雍认为，郁金乃“疗吐血之圣药”，但尤怡圆机活法，师古不泥，重视辨证，且尤怡以《金匮要略》“瘀血口渴”之论，阐述此案患者具体证治，体现其重视经典，不袭世俗之风。在当时的环境下，清代医家专主“阴虚火热”之论，动辄用养阴法主治一切血证，不顾实际证情，尤怡于此证的论治，提示后学应勤求古训，重视经典。

2.3 失血愈后之诊疗

尤怡认为：“葛可久论吐血治法，每于血止瘀消之后，用独参汤，以益心定志，兹以阴药参之，虑其上升而助肺热也”。方用：“人参、沙参、生地、阿胶、牛膝、茯苓”。血证愈后当补虚，以甘寒、甘润法为宜，尤怡此方最为贴切。关于止血之后是否用独参汤，有医家认为：“奈何今人体质多火，持参补虚每致火炽，加入沙参、麦冬、生地等方保无虞”。明代有寒温之争，或偏用人参，或专嗜苦寒。缪希雍认为：“今之疗吐血者，大患有二：一则专用寒凉之味……往往伤脾作泄，以致不救，一则专用人参，肺热还伤肺”。

笔者认为，对于血证愈后是否用独参汤，应在辨证的基础之上，多加考量。如有气虚出血之象，则可以考虑选用独参汤，但气虚不可骤补，以避免补而壅滞。而针对火热之象，在血证愈后，应以甘凉之药缓慢调节。不过，尤怡于血证愈后的用药，以人参补气虚，用沙参、生地养阴除热，阿胶补血，牛膝补肝肾之气，茯苓健脾，此方可资后学借鉴。

3 结语

综上，尤氏诊疗血证，多宗法仲景，并且联系临床实际。尤怡认为血证多因劳伤气逆和肝气上逆而发，从尤氏对血证的治疗中，如劳伤气逆引起的吐血、由瘀血在里引起的出血等，尤怡提出，血证当以止血为要，但止血易留瘀，尤怡善用活血化瘀之品，止血不留瘀［4］。尤怡审因求证，用《金匮》之诊法辨治，不用滋阴，而以化瘀为主，纠正了清代以来诊疗血证多用滋阴之法。同时针对血上逆一证，多用牛膝、丹皮，行导引之法。对于失血愈后，尤怡认为不可单用独参汤，于方中加入养阴之品，佐助人参扶正祛邪。尤怡对血证的辨证、立法遣方，圆通而有法度，用药独具慧眼，值得我们后学认真思考。

［1］吴勉华，王新月.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：358.

［2］张佳乐.《临证指南医案》从脾胃论治血证刍议［J］.成都中医药大学学报，2016，39（4）：84-86，114.

［3］林亭秀，杨钊田，夏小珣，等.尤在泾辨治咳嗽特色探析［J］.中国中医基础医学杂志，2014，20（3）：301-302，308.

［4］蒋燕.《医林改错》瘀血病证的初步探讨［J］.北京中医药大学学报，2014，（3）：152-155，164.

（编辑：张世霞）

Discussion on diagnosis and treatment of blood trouble in The Jingxianglou Consilia

Zhang Jiale
（Clinical College of Acupuncture-Moxibustion and Orthopedic，Anhui University of Chinese Medicine，Heifei Anhui 230038）

To summarize the characteristics of You Zaijing on diagnosis and treatment of blood trouble by analyzing medical records in The Jingxianglou Consilia.You Zaijing valued therapeutic principle of activating blood circulation to dissipate blood stasis and took account of healthy qi and pathogen factor.Ginseng was given to patients who had just recovered from illness.You Zaijing make good use of fresh herbs，with less clearing heat with bitter-cold natured drugs.To explore the characteristics of diagnosis and treatment on blood trouble，hoping it can play a guiding role in clinical.

The Jingxianglou Consilia；You Zaijing；blood trouble；diagnosis and treatment

R22

A

1671-0258（2017）04-0003-02

国家级大学生创新创业训练计划项目（201510369017）；省级大学生创新创业训练计划项目（AH201610369026，AH201710369039）

张佳乐，E-mail：zhang_tcm@163.com