以眩晕、呕吐为主症的延髓内侧梗死1例

2017-04-03梁云云梁春鹏王成银祝维峰

实用临床医学 2017年4期

关键词：网状结构核团延髓

梁云云，梁春鹏，王成银，祝维峰

(1.广州中医药大学研究生院； 2.广州市中医医院神经内科，广州 510000)

以眩晕、呕吐为主症的延髓内侧梗死1例

梁云云1，梁春鹏1，王成银2，祝维峰2

(1.广州中医药大学研究生院； 2.广州市中医医院神经内科，广州 510000)

脑梗死；延髓；脑干网状结构；眩晕；呕吐

延髓内侧梗死(medial medullary infarction，MMI)是指椎动脉或脊髓前动脉及其分支闭塞引起的延髓内侧部梗死的缺血性脑血管病[1]，国内报道较少，其发病率在所有脑梗死类型中仅占0.5%～1.5%[2]。由于延髓内侧解剖结构复杂，MMI临床表现大都不典型，如无影像学支持极易漏诊和误诊。现就广州市中医医院以眩晕、呕吐为主症的延髓内侧梗死1例报告如下。

1 临床资料

患者女性，63岁，因“反复头晕、呕吐2周，加重1 d”于2016-08-02收入本院。患者入院2周前外出散步后出现头晕，视物旋转感，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射样，出汗多，头位改变时加重，头晕呈持续性，自测血压为150/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，无耳鸣，无视物改变，未及时诊治，2 d后症状未见缓解，前往广州某附属医院就诊，诊断为良性阵发性位置性眩晕，予以手法复位及静脉注射血管扩张药物治疗后，头晕症状稍改善。2016-08-01晚上12:00患者头晕加重，伴呕吐胃内容物，收住本院神经内科。既往有高血压及高脂血症病史5年，平时服用厄贝沙坦胶囊150 mg，qd，阿托伐他汀钙片20 mg，qd，血压、血脂控制良好。查体：T 37 ℃，P 55次·min-1，R 20次·min-1，BP 105/55 mmHg，心肺腹查体无异常。神清语利，高级皮层功能正常，双瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，无眼震及复视，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，饮水试验(-)，咽反射减弱，余颅神经检查(-)。颈软，无抵抗，脑膜刺激征(-)，颈椎诱发试验(-)，双侧腱反射正常，双侧肢体肌张力正常，四肢肌力Ⅴ-级，针刺觉、关节位置觉正常，双Babinski征(-)，指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，Romberg征(+)。实验室检查：血清胆固醇5.40 mmol·L-1，三酰甘油0.80 mmol·L-1，高密度脂蛋白胆固醇1.48 mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇3.95 mmol·L-1，钾3.00 mmol·L-1，钠138.00 mmol·L-1，氯95.00 mmol·L-1。血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、B型尿钠肽、血糖、β-羟基丁酸及二便常规均无异常。脑脊液检查示：外观无色透明，压力110 mmH2O(1.078 kPa)，白细胞2×106L-1，红细胞0 L-1，氯化物117 mmol·L-1，蛋白定量43.7 mg·dL-1，葡萄糖3.49 mmol·L-1；脑脊液涂片找新型隐球菌、脑脊液涂片找抗酸杆菌、脑脊液梅毒二项、脑脊液培养均阴性。颈椎及头颅MRI平扫显示延髓下部内侧异常信号影，考虑为亚急性脑梗死；MRA提示脑动脉粥样硬化性改变，右侧椎动脉较纤细(封四图1)。

住院诊断为延髓内侧梗死，给予清除氧自由基、改善线粒体代谢、抗血小板聚集、调脂稳斑、营养神经、补钾及对症止晕、止呕治疗，经治疗15 d后，症状好转出院，门诊复诊，随访1个月，头晕、呕吐已经缓解。

2 讨论

延髓内侧为少见的脑梗死部位,MMI占后循环梗死的5%以下[3]。MMI临床表现复杂，极易误诊，在磁共振发明以前，诊断主要依靠尸体解剖。1908年，Spiller通过尸体解剖描述最早报道1例MMI。1914年Déjérine首次使用将其归纳为综合征，即延髓内侧综合征(medial medullary syndrome，MMS)，又称Déjérine综合征。经典的MMS包括三联征：1)病灶对侧肢体偏瘫(锥体束受损)；2)病灶对侧深感觉障碍(内侧丘系受损)；3)病灶同侧舌下神经瘫痪(舌下神经以及核团受损)[4]。根据临床表现及病变部位不同，MMI一般分为4型。1)经典型，即MMS；2)纯运动性卒中型：单纯病灶对侧偏瘫，无感觉减退及舌瘫；3)感觉运动性卒中型：病灶对侧偏瘫、对侧深感觉减退，无舌瘫；4)双侧延髓内侧梗死综合征：四肢轻瘫、双侧深感觉障碍、吞咽困难、发音困难及构音障碍[5]。

本例患者既无锥体束受损的证据，也无舌瘫及延髓麻痹等体征，而仅仅以头晕、呕吐等症状为主。国内报道MMI中有头晕、呕吐等症状的也并不少见，张征等[6]报道11例MMI，主诉有头晕者8例，占所有患者的72%，是最为多见的症状之一。吴菁等[7-9]报道MMI患者中有头晕症状者占30%以上。刘娜[8]亦报道26例延髓梗死患者中恶心、呕吐有15例(占57.6%)，刘方彩等[10]分析45例MMI患者中恶心呕吐有20例(占44.4%)。

延髓内侧从腹侧到背侧的结构依次有锥体束、内侧丘系、内侧纵束、顶盖脊髓束及舌下神经核团、迷走神经背核等，其间也有网状结构，由于损伤的部位不同，导致临床症状不同[11]。笔者认为，该患者出现头晕、呕吐的原因与网状结构受损有关。脑干网状结构是指在脑干内除界限清楚、机能明确的神经细胞核团和神经纤维束外,尚有纵横交错的神经纤维交织成网,网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体[12]。脑干网状结构与小脑有纤维联系，与眼球运动相关，也与前庭系有间接联系，故而脑干网状结构受损会引起眩晕。网状结构内亦含有呕吐中枢，呕吐中枢是指脑干内控制呕吐的所有神经核团的总称,位于从闩到面神经核尾端之间的脑干内,主要包括最后区、孤束核、迷走神经背核，以及从孤束核到腹外侧区的弓状结构内[13]。其他相关的中枢核团还包括支配消化道和心脏迷走运动神经元的疑核,调节膈神经及呼吸作用的背侧、腹侧呼吸核群以及延髓外侧网状核。传入信息在这些核团经过整合后进行输出。当呕吐中枢受损时，就会造成呕吐反射，导致患者出现频繁的呕吐。

Kim等[4]发现，MMI的主要病因为动脉粥样硬化，主要可能与椎动脉或脊髓前动脉粥样硬化狭窄或闭塞致延髓穿通支堵塞有关，其他病因包括小血管病、血管夹层、栓塞等。本例患者MRA提示脑动脉粥样硬化性改变，右侧椎动脉较纤细，同时有高血压及高脂血症等高危因素，病因首先考虑为动脉粥样硬化，导致供应延髓内侧的血管分支逐渐闭塞，病灶部位长期呈低灌注、血流减慢的状态，从而发生MMI。

MMI应与视神经脊髓炎谱系疾病中的极后区综合征相鉴别。极后区又称最后区，位于第四脑室两侧、闩的上方，在迷走神经三角和第四脑室边缘之间。极后区综合征是无法用其他原因解释的发作性呃逆、恶心或呕吐[14]。常伴有血清及脑脊液AQP4抗体阳性，后期多累及视神经及脊髓，激素冲击治疗有效。然而本例患者除有呕吐外，还有眩晕，影像学提示延髓下部内侧梗死灶(与极后区位置不同)，无视神经炎及脊髓炎等表现，且按急性脑梗死常规治疗有效，故而暂不考虑极后区综合征。

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