银蒲四逆散加减治疗湿热瘀结型慢性盆腔痛急性发作举隅

刘 洋 周 洁 张晋峰 高素云 崔轶凡

（山西中医药大学15级研究生·030000）

1　研究背景及目的

盆腔炎性疾病后遗症一般是由盆腔炎急性病程未能彻底治愈引起的,因此导致的盆腔广泛粘连、临近器官损伤,都容易造成盆腔再次感染或者急性发作[1]。CPP可因饮食、情志、外邪等因素急性发作，疼痛表现包括：下腹部(包括两侧下腹部)疼痛、坠胀,腰困,性交痛,或者尿路感染症状[2]。女性CPP归属盆底障碍性疾病范畴[3],严重程度常与劳累、性生活或者月经期前后有关。

银蒲四逆散出自出自国家中医药管理局医政司撰写的《22个专业·95个病种·中医诊疗方案》，是由银蒲四逆散、四妙散、失效散加减而成的，该组方主治湿热瘀结证型。笔者师从师承导师张晋峰主任，采用此方在治疗妇科多种疾病中取得满意效果。盆腔炎性疾病在古籍中并未明确记载，可归纳在中医病名“妇人腹痛”、“癥瘕”、“热入血室”、“带下病”的范畴里，主要是由于各种致病因素瘀阻于胞宫所导致。张主任认为引起该病该证型的主要原因是湿、热、瘀，而人体发病是体内的“正气”与致病因素即“邪气”斗争的结果，因此本病的发病与患者的体质强弱、正气的充盛与否、邪盛的程度、病程的长短有关。并且女性有一套特殊的生理系统，胞宫会周期性充盈和亏损，因而身体状况也会经常发生周期性的变化，治疗时需注意经前、经期、经后胞宫的生理特点。本病发病缓慢，迁延日久，患者容易气机郁结，故治疗时加入疏肝解郁之品。

2　中医诊断、辨证标准及其依据

参照《中药新药临床研究指导原则》之《中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则》(2002年版)［4]中的“湿热瘀结证”的辨证标准及《中医妇科学》（罗颂平主编，2012年7月第二版）制定：

主症：下腹胀痛或刺痛；腰骶部胀痛；带下量多；色黄质稠。

次症：经期延长；月经量多；经期腹痛加重；神疲乏力；大便溏而不爽；小便短黄。

舌脉：舌红或暗，或边尖有瘀点、瘀斑，苔黄腻或者是白腻，脉弦滑数。

以上主症必备两项，次症两项以上，并结合舌象及脉象即可诊断。

3　评价方法

参照《中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则》(2002年版)[4]制定：依据分级量化标准,包括症状及体征分级量化标准,对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法,分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。

3.1　分级量化标准：

3.1.1症状分级量化标准

湿热瘀结证症状轻重分级表

主症 0分 2分 4分 6分带下量正常带下量多、色黄质稠或气臭带下较平时增加1倍以上,需用护垫0分 1分 2分 3分带下色、正常带下较平时增加1/2以内带下较平时增加1/2-1倍带下色微黄，质微稠或偶有臭味带下色黄，质稠或偶有腥臭带下色黄如脓，质稠或有臭味次证 有（2分） 无（0分）经期腹痛加重 有 无经期延长或月经量多 有 无口腻或纳呆 有 无小便黄 有 无大便溏而不爽或干结 有 无舌像舌质红或暗红，或边尖淤点或苔黄厚腻，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉象滑或弦数，记（+）。脉平，记（-）

3.1.2体征分级量化标准

盆腔体征轻重分级表

3.1.3疗效评定标准 疗效指数N（%）=治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分（1）痊愈：治疗后症状、体征恢复正常。疗效指数N均≥95%；（2）显效：治疗后症状、体征明显减轻。效指数均70%≤N＜95%；（3）有效：治疗后症状、体征明显改善。效指数均30%≤N＜70%；（4）无效：治疗后症状、体征无减轻或有加重。效指数N均＜30%。

3.1.4病情程度分级标准 轻度：症状、体征积分和10～18分。中度：症状、体征积分和19～27分。重度：症状、体征积分和≥28分。

4　辅助检查

（1）妇科超声检查：可探及附件炎性包块，或子宫直肠凹陷积液。

（2）阴道分泌物常规检查：可见WBC增多或者清洁度异常。

5　验案举隅

初诊（2017年08月03日就诊）：患者黄某某，女性，35岁，主因“间断下腹隐痛半年，加重伴腰困3天”就诊。平素月经规律，8/30天，量中，lmp：2017年07月10日。有痛经，无需服药缓解。3天前游泳、进食辛辣刺激后腹痛加重，发作频繁，腰困明显，偶有肛门坠胀感，无转移性右下腹疼痛。阴道黄色分泌物较多，无异味及瘙痒。自觉发热1天，自测体温最高37.5℃，伴乏力，大小便正常。妊1产1。

内诊：外阴：（-）；阴道：畅，粘膜充血，大量脓性带；宫颈：充血；宫体：前位，5×4cm，质中，活动，压痛明显；附件：左附件区增厚，压痛，右侧附件（-）。

辅助检查：白带涂片：WBC3+，线索3+，上皮3+，清洁度3度；B超：盆腔积液，约2.6mm；左侧附件区可探及囊性回声区，约4.3×2.8cm。

舌脉：舌质红苔黄腻，脉弦滑数。

西医诊断：慢性盆腔痛。

中医诊断：妇人腹痛湿热瘀结证。

治疗原则：清热除湿，疏肝解郁，化瘀止痛。

中医证候评分：根据患者症状与体征，依据分级量化标准，初诊时该患者评分为30分，病情程度分级属于重度。

给予方药：银花藤30g，蒲公英30g，柴胡15g，黄芩12g，枳壳15g，赤芍15g，苍术15g，黄柏15g，薏苡仁24g，怀牛膝15g，生蒲黄15g，炒五灵脂15g，延胡索20g，炒川楝子15g，皂角刺12g，红藤15g，鱼腥草12g，茜草12g。14剂，水煎服，1日2次，饭后60分钟服用（经期可服用，如经量多时停药）。

二诊（2017年08月18日就诊）：腹痛、腰困较前明显缓解，无发热。lmp：2017年08月09日，刻下症：小便正常，大便偏干，睡眠较差，舌红苔黄，脉滑数。

内诊：分泌物量多，非脓性；宫体压痛明显减轻；左附件区增厚，轻压痛。

中医证候评分：根据患者症状与体征，依据分级量化标准，初诊时该患者评分为20分，病情程度分级属于中度。

予上方减黄芩、皂角刺、红藤、鱼腥草、茜草，再加酸枣仁15g，柏子仁15g，丹参15g，生地20g。银花藤、蒲公英减量，改为各20g，继服14剂。

三诊（2017-9-2就诊）：腹痛、腰困自觉症状消失。lmp：2017-8-9，刻下症：大小便正常，睡眠一般，舌红苔黄，脉滑。

内诊：分泌物不多，宫体轻压痛，附件区未及异常。

中医证候评分：根据患者症状与体征，依据分级量化标准，初诊时该患者评分为11分，病情程度分级属于轻度。

继服上方10剂。

四诊（2017年09月14日就诊）：患者未诉特殊不适，lmp：2017年09月08日，刻下症：大小便正常，纳眠可，舌淡红苔薄白，脉平。

内诊未见异常。

辅助检查：白带涂片：WBC+，清洁度I度；B超：子宫双附件未见异常。

中医证候评分：根据患者症状与体征，依据分级量化标准，初诊时该患者评分为7分。

患者病情治疗效果满意，未给患者开方药。嘱患者注意休息，加强锻炼；避免辛辣刺激，调节情志。

6　疗效评定

参照《中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则》（2002年版）[4]制定的疗效评定标准计算，证候、体征疗效指数为80%，均70%≤N＜95%，治疗效果属于显效。

7　按语

中医学认为疼痛有两大原因，不通则痛，不荣则痛。该患者因进食辛辣刺激，又感受湿邪，《素问·太阴阳明论》说：“伤于湿者,下先受之”，湿邪重着趋下，湿热之邪与气血相阻于下焦，使经脉气血运行不畅，造成下腹疼痛；损伤冲任，致使带脉失于约束，临证可见到带下增多，湿邪与热邪相博结，则见带下色黄。银蒲四逆散由四逆散、失笑散、四妙散加减而成。四逆散出自《伤寒论》，原方主要治疗阳郁厥逆证，现代更多的用来疏肝理脾。原方包括四味药：柴胡、白芍、枳实、甘草。柴胡疏肝解郁，清透郁热；芍药养血敛阴，二药相配，一升一敛，郁热得以发散而阴津不受损伤；枳实疏肝行气；甘草健脾和中、调和诸药，与芍药相配，柔肝缓急止痛。全方升中有收，配伍得当，共奏透邪解郁、疏肝理脾和胃之功。慢性盆腔痛的病程较长，病情容易反复，女性因此更容易产生烦躁、抑郁等情绪。使用四逆散有调节情志，疏散肝郁之气的作用；此外还应配合心理疏导，让患者科学的了解病情，患者心情愉悦，有助于疾病的恢复。四妙散出自《成医便读》，原方主治湿热萎证。四妙散组方：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁，是在二妙散（苍术、黄柏）的基础上加味而成的。慢性盆腔痛大多由盆腔炎性疾病未彻底治愈演变而来，而生殖道支原体、衣原体等感染又是一重要原因。有实验数据表明黄柏有不错的抑菌、抗炎、镇痛的效果[4]，对改善感染、炎症、腹痛等盆腔炎性疾病症状有较好疗效。苍术清热燥湿，薏苡仁健脾渗湿，二药合用可加强清利湿热的作用。牛膝可祛风湿，引药下行。失笑散出自《太平惠民和剂局方》，包括蒲黄、五灵脂两味药。失笑散主治淤血疼痛，现代药理学表明其能够镇静、镇痛、抗血小板聚集[6]。金铃子散载于《素问·病机·气宜保命集》，主治气滞疼痛。组方：川楝子、延胡索，在本方中起配合四逆散调畅气机，行气止痛的作用。初诊中，患者内诊附件区可触及包块，导师加用皂角刺、红藤活血化瘀、消癥散结；患者有发热的症状，加用黄芩配伍柴胡疏肝退热。复诊时，内诊附件区包块消失，减去皂角刺、红藤，患者睡眠较差、大便稍干，湿热症状减轻，减轻银花藤、蒲公英的用量，予酸枣仁养心安神助眠，柏子仁、丹参润肠通便。全方共奏清热除湿，化瘀止痛疏肝解郁的功效。根据《中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则》(2002年版)[4]制定的疗效评定标准计算，该组方在治疗慢性盆腔痛急性发作的效果属于显效。因此，银蒲四逆散加减在治疗湿热瘀结型盆腔炎性疾病后遗症方面疗效明显，值得临床推广应用。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学第八版[M].人民卫生出版社.2013：260.

[2] 王忠民,谈海英,李金燕,高文会,侯艳辉,孙彩霞,韩丽,高珊.慢性盆腔痛疼痛阈值测定及临床意义研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(01)：99-104.

[3] Bhide AA, Puccini F, Khullar V, et al. Botulinum neurotoxin type A injection of the pelvic f l oor muscle in pain due to spastic-ity：a review of the current literature[J]. Int Urogynecol J, 2013,24(9)：1429-1434.

[4］ 郑筱萸．中药新药临床研究指导原则试行［M］．中国医药科技出版社，2002： 243-247．

[5] 王小燕,刘丽,陈光亮. 二妙散及其衍生方的现代研究概况[J]. 时珍国医国药,2006,(01)：105-106.

[6] 刘文粢,杨智炜,欧宁锋,吴源周,尚正良,顾熊飞. 失笑散中15种微量元素的含量分析[J]. 广东微量元素科学 ,2003,(02)：40-41.