芪明颗粒联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿视功能的效果分析

孙瑞雪 孙朝晖 邸平会 任骞 李丽 殷莉

芪明颗粒联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿视功能的效果分析

孙瑞雪 孙朝晖 邸平会 任骞 李丽 殷莉

目的 评价芪明颗粒联合激光治疗对糖尿病性黄斑水肿视功能的疗效。方法 连续性选取糖尿病性视网膜病变Ⅲ期伴黄斑水肿患者54例，患者随机分为2组，治疗组28例50眼，对照组26例48眼。2组均行光凝治疗，治疗组同时加服芪明颗粒。治疗后分别于第1、2和第3个月检查患者视力和视野变化。结果 Ridit分析表明，2组患者视力变化于治疗1个月、2个月时差异无统计学意义(P>0.05)、3个月时治疗组患者视力显著好于对照组(3个月时，u=2.2412,P<0.05)。2组患者视野阈值敏感度均下降，与对照组比较，治疗组视野显著好于对照组(1个月时，P<0.05,3个月时，P<0.01)。结论 芪明颗粒联合激光治疗可更有效减轻糖尿病性黄斑水肿，减少视野损坏，改善视功能。

糖尿病性黄斑水肿；光凝；视力；视野；芪明颗粒

糖尿病患者并发症涉及心血管、脑、肾脏、眼、足、周围神经等，其中糖尿病性视网膜病变发病率较高，且危害较重，而糖尿病性黄斑水肿在前者中占有较大比重，二者五年累计发病率分别为46.89%和19.71%，后者可引起患者视力受损甚至丧失[1-3]。糖尿病性视网膜病变的病因病机为阴伤血瘀、肝肾亏虚、脾虚、肝气郁结导致视物不清[4]。激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿，能够提高和改善视力，已被大量临床试验所证实[5]。但视力仅仅反应了视功能的一个方面，有关激光后视网膜功能的客观评价比较少。有报道糖尿病性黄斑水肿局部光凝后，中央10°视野敏感度下降，而治疗区以外区域的视觉敏感度保持稳定[6,7]。黄芪颗粒针对糖尿病微血管并发症的病机特点为气阴亏虚、肝肾不足、瘀血阻络进行治疗，其组方中黄芪、葛根、地黄、枸杞子具有益气生津、滋养肝肾的作用，决明子、茺蔚子、蒲黄、水蛭具有活血化瘀通络的作用。研究表明，芪明颗粒具有控制血糖，改善糖尿病全身症状、促进视网膜凋亡抑制基因的蛋白表达，阻止糖尿病视网膜组织蛋白激酶C激活从而达到改善视功能的作用[8]。我们对Ⅲ期糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者应用格栅光凝联合中药芪明颗粒进行治疗，探讨二者联用前后患者视力、视野的变化情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续性选取2013年3月至2015年3月在我院就诊的糖尿病性视网膜病变Ⅲ期伴有黄斑水肿的患者54例，随机分为2组进行治疗。治疗组28例50眼，对照组26例48眼。但部分患者失随访。完成全程随访且有黄斑水肿的患者，治疗组28例50眼，年龄48～73岁，平均年龄(59.9±7.8)岁；糖尿病病程7～26年，平均(16.9±2.0)年，男15例26眼，女13例24眼。对照组26例48眼，年龄47～71岁，平均年龄(62.5±5.6)岁；糖尿病病程8～26年，平均(18.3±2.1)年，男13例23眼，女13例25眼。2组患者年龄、性别比、病程方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合2型糖尿病的相关诊断标准[9]；②符合“糖尿病眼底病防治指南”相关诊断标准[10]，且糖尿病性视网膜病变Ⅲ期，并符合黄斑水肿(CSME)诊断标准。

1.2.2 排除标准：①屈光间质在治疗观察过程中混浊加重影响眼底观察者；②单眼不能固视者；③有青光眼、白内障摘除、人工晶体植入者；④其他对术后评估效果有影响的眼科手术患者。

1.3 方法

1.3.1 眼部检查：所有患者行国际标准视力表检查远视力及最佳矫正视力，裂隙灯检查外眼及眼前节，直接及间接眼底镜检查眼底。

1.3.2 荧光素眼底血管造影检查：应用国产Heidelberg共焦激光眼底扫描系统(heidelbergretinal angiograph,HRA)进行检查，造影时间至少10 min。向患者详细介绍造影过程中的配合要点及有关注意事项；常规眼部检查，皮肤划痕过敏试验；双眼造影前1 h用复方托品酰胺滴眼液点眼3次，每5～10 分钟1次，散瞳至8 mm。造影前0.5 h口服维生素B620 mg，扑尔敏4 mg，胃复安10 mg。黄斑水肿分类：①局限性黄斑水肿：荧光素渗漏<2个视盘直径；②弥漫性黄斑水肿：荧光素渗漏≥2个视盘直径；③囊样黄斑水肿:荧光素呈花瓣样外观。

1.3.3 视野检查:所用仪器为瑞士产Octopus 101型自动静态视野计,检测黄斑阈值敏感度变化和中心30°视野平均阈值敏感度变化，即中心30°视野内各种刺激点光敏感度的算术平均值。检查距离33 cm，背景光亮度4 asb,光标大小3 ram，光标亮度0.1 ash(梯度调节)，光标显示时间100 ms,眼睛的固视状况由红外线摄像仪监视。对患者的患眼进行测定，对侧健眼严密遮挡。开始检查前，检查操作者利用视野分析仪中的患者练习程序进行练习，使患者理解并配合检查，减少误差。

1.3.4 治疗方法：①对照组组均采用547 nm的氪黄激光行黄斑“C” 字形格栅光凝。患者术前检测远近视力及视野，观察屈光状态、角膜、玻璃体、眼底情况。与患者和(或)家属签署知情同意书。用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，爱尔凯因滴眼液行表面麻醉，放置接触镜，按操作规程开机后检测输出功率或能量。患者坐在裂隙灯前面，将下巴和前额通过头靠固定。将瞄准光束对准需治疗区域并根据病变的性质及部位调整所需的功率、脉冲持续时间、曝光时间间隔时间和光斑大小，局限性黄斑水肿自黄斑中心无血管区外(距中心约300 μm)开始，采用100 μm小光斑，时间0.05 s，能量100～300 mW；弥漫性黄斑水肿治疗从黄斑中心凹外500 μm开始做“C”字型格栅光凝，光斑间距为1个光斑直径，时间0.05～0.1 s，以光斑呈浅灰色为宜。②治疗组在对照组基础上加服芪明颗粒(浙江万马药业有限公司生产)：4.5 g/1包，冲服，3次/d，治疗时间3个月。

1.4 随访 光凝治疗后分别于第1、2和第3个月随访1次，检查患者的视力、眼前节、屈光间质及眼底。光凝治疗后第1个月和3个月复查电视野，光凝治疗后第3个月复查荧光素眼底血管造影，必要时补充光凝。

1.5 观察指标

1.5.1 视力变化：提高：视力提高国际标准视力表2行；下降：视力减退国际标准视力表2行；否则为视力无变化。治疗前视力低于0.1者，则以视力增减0.02为标准判断视力进步或下降。

1.5.2 视野变化情况：分别于治疗前及治疗后1个月、3个月时，对每眼行视野检查。用黄斑检测程序：0°～5° 45点、5°～10° 36点、10°～30° 38点，共119点，作中心30°视野检测，观察黄斑阈值敏感度变化和中心30°视野平均阈值敏感度变化，即中心30°视野内各种刺激点光敏感度的算术平均值。

2 结果

2.1 视力变化情况 2组患者于治疗1个月、2个月时视力变化差异无统计学意义(1个月时U=0.2785，P>0.05；2个月时U=0.2869,P>0.05)。3个月时2组患者视力变化差异有统计学意义(3个月时U=2.2412,P<0.05)。见表1。

表1 2组患者不同时间视力变化比较 眼

注：“下降”赋值为1，“不变”赋值为2，“提高”赋值为3

2.2 2组患者视野变化情况 治疗前2组患者视野阈值敏感度差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1个月及治疗后3个月视野阈值敏感度较治疗前均有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)。但治疗组与对照组比较，视野阈值敏感度差异有统计学意义(1个月时P<0.05;3个月时P<0.01)。见表2。

3 讨论

糖尿病性黄斑水肿与糖尿病病程、血糖控制水平、高血压、糖尿病性肾脏并发症和高血脂症等有密切关系。黄斑中心或局中心凹500μm内视网膜增厚、硬性渗出有临床意义。其发病机制复杂，主要有:(1)血-视网膜屏障：高糖、糖基化终产物、细胞间黏附因子-1、白细胞附壁等可导致胶质细胞功能结构改变，周细胞凋亡、血管闭塞，破坏紧密连接蛋白和血-视网膜屏障。Sander等[11]研究发现糖尿病性黄斑水肿损伤主要发生在血-视网膜内屏障。Weinberger等[12]发现无视网膜血管渗漏的糖尿病患者造影后出现弥漫性色素上皮病损，后者可能在黄斑水肿形成过程中发挥一定作用。(2)血液动力学改变:糖尿病患者血黏度高、红细胞变形能力差、血小板聚集增强、血流缓慢、微血栓形成导致视网膜缺血、缺氧，从而释放新生血管生长因子，使新生血管形成、纤维增生、而新生血管膜收缩会牵引性导致视网膜脱离[13]。(3)血管扩张因子的作用：血管内皮生长因子对节细胞、周细胞、内皮细胞、胶质细胞等有一定影响，可以使紧密连接蛋白磷酸化，内皮细胞膜通透性增加。此外，蛋白激酶C、血管紧张素Ⅱ、基质金属蛋白酶、色素上皮源性因子等也参与了糖尿病性黄斑水肿的发生发展。Kristinsson等[14]发现糖尿病性黄斑水肿发生前，患者视网膜动静脉出现扩张，这可能也是糖尿病性黄斑水肿发生的机制之一。

表2 2组患者各时段视野阈值敏感度比较

注：与治疗前比较,*P<0.05

本研究结果证实，激光治疗改善了中心凹处视网膜的功能，这对于黄斑水肿中心视力的改善使非常有益的，其原因可能为:(1)格栅光凝在距中心凹500μm以外的视网膜实行，避免了对黄斑中心凹的损伤。(2)我们选用氪黄激光实行光凝，氪黄激光几乎不被黄斑区丰富的叶黄素吸收，且光斑不易扩散，保证了中心凹不被光凝损伤。(3)光凝治疗改善了内层视网膜的缺氧状态，提高了氧压，使视网膜的氧供得以保障[15，16];同时，激光光凝治疗后黄斑水肿的减轻，在一定程度上也改善了中心凹处视网膜的功能。

激光治疗后，2组患者视野阈值敏感度均有所下降，其原因是由于激光对黄斑区光感受器细胞层的破坏，影响了视网膜功能的改变。国内钱彤等[17]对糖尿病视网膜病变和黄斑水肿治疗前后进行光敏感度测定，结果发现黄斑水肿组10°内视野平均光阈值敏感度下降，与我们的研究结果一致。由此我们可以看出，光凝治疗对视网膜的功能产生不良的影响。这一结果与国外Greenstein等[18]的报道相一致。我们分析其原因可能为:激光热能以及有害影响破坏了视网膜的功能、未吸收完的残余水肿、激光后的反应性水肿以及糖尿病视网膜病变的进展等都会对视网膜的功能产生一定的影响。

糖尿病属中医的“消渴病”范畴，该病因虚致淤而导致目络阻滞，症候特点为本虚标实，虚实夹杂[19]，在其发展过程中，常因阴虚津伤加重燥热，而燥热更加耗气伤阴,非增殖期糖尿病视网膜病变的发病机制是气阴两虚、肝肾不足，目络瘀阻[20]。所以治疗上应注重活血通络、益气养阴以改善视功能，芪明颗粒是复方中药制剂，黄芪具有改善微循环的作用，葛根能扩张微血管，抑制血小板聚集；枸杞子具有抗氧化，保护神经的左右；地黄能够止血、抗氧化；蒲黄具有活血止血的双向调节作用；水蛭具有溶栓、抗凝、扩张微血管、改善微循环的作用；茺蔚子可以改善微循环，促进出血吸收；决明子能够明目、活血。芪明颗粒可以改善糖尿病患者全身高黏凝状态，对控制血糖有良好的促进作用，还可以改善患者口干、眼干、便秘、失眠等全身症状。同时还具有减少外周细胞丧失，抑制神经节细胞的凋亡，促进外周细胞的生长，抑制多元醇通路的作用，通过阻止微血管组织血管内皮生长因子的释放、降低血清胰岛素样生长因子-1含量，促进视网膜凋亡抑制基因的蛋白表达，降低微血管基底膜Ⅳ型胶原的表达，阻止糖尿病视网膜组织蛋白激酶C激活起到治疗和改善糖尿病性黄斑水肿的作用[21,22]。同时我们的研究结果也证实治疗组视野阈值敏感度明显好于对照组，差异有统计学意义。

基于上述研究证实，芪明颗粒联合激光治疗可有效改善糖尿病患者视网膜的血液循环，降低视网膜毛细血管的渗漏，减轻激光对视网膜的损伤，提高患者视力，改善患者视网膜功能，同时有利于患者血糖的稳定。芪明颗粒的临床应用，为糖尿病及糖尿病视网膜病变的药物治疗研究方向提供了新的途径。

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050011 河北省石家庄市第一医院眼科

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