原发性翼状胬肉与干眼相关性的临床研究

李梦琪 李璇 应阿珣 宋培铎 殷玉梅 王伟杰 唐海霞

原发性翼状胬肉与干眼相关性的临床研究

李梦琪 李璇 应阿珣 宋培铎 殷玉梅 王伟杰 唐海霞

目的 探讨原发性翼状胬肉和干眼之间的关系。方法 选取2015年5月至2016年1月749例确诊为原发性单眼翼状胬肉的病例，进行回顾性研究，以翼状胬肉眼为观察组，对侧眼为对照组，分别检查干眼的主观症状评分、泪膜破裂时间(BUT)、基础泪液分泌试验(SIt)、角膜荧光染色评分(FL)，对数据进行统计学分析。结果 本次调查共发放调查问卷761份，收回749份，其中12人拒绝接受进一步检查,将剩余的749人作为本次研究的对象,调查率98.4%。749人翼状胬肉的分级情况：Ⅰ级106眼(13.92%)，Ⅱ级228眼(29.96%)，Ⅲ级372眼(48.88%)，Ⅳ53眼(6.96%)，Ⅴ级2眼(0.26%)。观察组BUT和SIt均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，干眼主观症状评分、FL干眼症患病率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，干眼患病率比较差异有统计学意义(P<0.005)。结论 原发性翼状胬肉减少泪液分泌量，降低泪膜稳定性，引起角膜上皮损伤，增加干眼的患病率，翼状胬肉和干眼两者之间有必然关系，互相影响。

翼状胬肉；干眼；泪膜

翼状胬肉与干眼是眼科门诊十分常见的眼表疾病。翼状胬肉多在睑裂斑的基础上发展而成，临床常见为眼部睑裂区呈翼状的显微血管组织侵入角膜，可能与在外结膜长时间紫外线照射、局部角膜缘干细胞缺损、烟尘刺激等有关，最近有报道称与性别、年龄、户外活动、是否戴墨镜等有关[1]。在我国各个地区患病率都有所不同，日照充足地方患病率高；干眼指多种原因造成的泪液质和量异常或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，伴有眼部不适等症状，导致眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。两种眼表疾病的发病原因及发病机制至今不清楚。干眼最常见的症状为干涩不适、眼疲劳、异物感，其他症状有畏光、流泪、眼部烧灼感等。干眼疾病的发生涉及眼表等多种组织结构，同时该病的发生又与患者的年龄、性别、环境、生活方式、自身免疫情况等相关[2]。眼科门诊患有翼状胬肉的患者就诊，首发症状也多为眼部干涩、异物感、烧灼感等干眼症状。目前，翼状胬肉患者的患病率逐年增加，与之相关的眼表功能的降低却未引起足够的重视。我们探讨翼状胬肉与干眼之间的相关性，做出如下研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 从2015年5月至2016年1月在山东省青岛市常住人口中随机抽查 21 274人，其中21 190人接受检查，受检率99.6%。确诊翼状胬肉患者共1 115例(1 479只眼),共有761例单眼原发性翼状胬肉患者，接受检查649名，年龄50～86岁，其中男322名,女427名；平均年龄(66±2.9)岁；60 岁以上人群占70.2%。翼状胬肉分级情况：Ⅰ级106眼(13.92%)，Ⅱ级228眼(29.96%)，Ⅲ级372眼(48.88%)，Ⅳ53眼(6.96%)，Ⅴ级2眼(0.26%)。见表1。

表1 青岛市不同年龄段受访人数 人

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：翼状胬肉的分级诊断标准：Ⅰ级：翼状胬肉头部侵入角膜缘，刚刚透过正常角结膜边缘结构弧线(Vogt栅)，角膜组织透明；Ⅱ级：翼状胬肉头部侵入角膜内≤2mm。裂隙灯下见：部分患者胬肉侵入区角膜实质层呈灰白色混浊；可引起散光，致视力下降；Ⅲ级：翼状胬肉头部侵入角膜>2mm至瞳孔缘。裂隙灯下见：胬肉侵入区部分角膜实质层呈灰白色混浊；多有散光而引起视力下降；Ⅳ级：翼状胬肉头部侵入角膜瞳孔区。裂隙灯下见：胬肉侵入区部分角膜实质层呈灰白色浑浊或伴有囊肿；常因散光、瞳孔遮蔽致视力下降；Ⅴ级：翼状胬肉头部侵入到角膜瞳孔区对侧。裂隙灯下见：胬肉侵入区角膜实质层浑浊，术后呈白色外观，可伴有囊肿或陨石坑样改变。严重影响视力。

1.2.2 排除标准: 糖尿病患者，患有其他引起干眼的眼部及全身疾病者，双眼翼状胬肉、复发性翼状胬肉，眼表化学伤、角膜溃疡、瘢痕性结膜炎等引起的假性胬肉。

1.3 方法 本次调查于2015年5月至2016年1月进行。由眼科专业技术人员组成2个调查队。每个调查队分为2个组，每组由1名副主任医师、1名医师、1名辅助人员组成。为了统一检查标准，首先由青岛大学附属医院专家对参加本次流行病学调查的相关人员进行专门培训，包括调查研究方案、调查方法、调查流程、眼科检查方法和标准、表格的填写。培训结束后，先选择1个社区进行1次预试验，主要测试设备、表格是否完善，不同眼科医师进行眼科检查的一致性检验及同一检查者的重复性检验情况。受检者自愿参加本次调查。对不愿意参加的受检对象列为排除对象。眼科检查按以下工作流程进行：(1)登记；(2)眼前节常规检查；(3)翼状胬肉的详细分级；(4)问卷调查。

以749名患者胬肉眼为观察组,对侧眼即非胬肉眼为对照组,对双眼都行眼部主观症状评分、泪膜破裂时间(break-uptime，BUT)，泪液分泌实验(SchirmerItest，SIt)和角膜荧光染色(fluorescentstaining，FL)。各单项检查均由同一医师完成。

1.3.1 主观症状问卷调查：参考田玉景[3]设计的干眼问卷调查，对就诊时干涩感、异物感、烧灼感、眼红、分泌物增多、眼睑沉着感、视疲劳、畏光、流泪、痒感、眼痛、视物波动12项症状问卷调查，我们以就诊时每项症状出现的有无及轻、中、重分别记为0分、0分、2分、3分，12项症状相加得分为总分。

1.3.2BUT：将荧光素钠溶液浸润的试纸条(天津晶明新技术开发有限公司)用0.9%氯化钠溶液蘸湿，轻点下结膜囊,嘱患者瞬目数次,在裂隙灯下通过钴蓝滤光片观察,自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第1个暗斑的时间为BUT。连续测量3次取平均值。

1.3.3SIt：用40mm×5mm带有毫米刻度线的泪液检测试纸(天津晶明新技术开发有限公司),一端折叠成直角,夹在患者下眼睑内侧1/3交界处的结膜囊内,另一端垂挂在睑外,令患者轻轻闭合双眼,5min后取出试纸条,测定远端被泪液浸湿的长度,湿长<10mm为阳性，<5mm为强阳性。

1.3.4FL：将荧光素钠溶液浸润的试纸条(天津晶明新技术开发有限公司)用0.9%氯化钠溶液蘸湿，轻点下结膜囊,裂隙灯钴兰色光下观察角膜及球结膜着染情况。角膜十字划分为鼻上、颞上、鼻下和颞下四个象限，每个区染色评分为0～3分，无染色为0分，散在点状着色为1分，密集点状着色但未融合为2分，点状融合、丝状物及溃疡为3分，总分0～12分。

1.3.5 干眼的诊断标准：参考我国干眼诊断标准[4]：①干眼主观症状之一和BUT≤5s或SIt(无表面麻醉)≤5mm/5min可诊断；②干眼主观症状之一和5s

2 结果

2.1 调查基本情况 随机抽查本市21 274人，其中21 190人接受检查，确诊翼状胬肉患者共1 115例(1 479只眼),共有761例单眼原发性翼状胬肉患者，接受检查649名。本次调查共发放调查问卷761份, 收回749份, 其中12人拒绝接受进一步检查,将剩余的749人作为本次研究对象,调查率98.4%。749人中男322名，女427名，60 岁以上人群占70.2%。见表2。

表2 青岛市不同年龄段受访人数及患病率

2.2 2组双眼各项指标比较 观察组中主观症状评分、FL高于对照组，BUT时间、SIt短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 双眼各项指标比较

2.3 干眼症状调查结果 观察组749眼中干眼患病共660例(88%),对照组干眼阳性者为476例，占64%，2组差异有统计学意义(χ2=12.33，P<0.05)。见表4。

表4 双眼干眼情况比较 n=749，人(%)

注：与观察组比较，*P<0.05

3 讨论

翼状胬肉的发生目前认为与遗传、周围环境、基因突变、免疫、炎症、病毒感染等诸多因素有关[5]，过度的紫外线照射会引起结膜损伤，从而导致翼状胬肉的发生。本次调查中，年龄是翼状胬肉的重要危险因素，随着年龄的增长，患病率增高。研究结果表明50～59岁患病率为2.8%，60～69岁为5.9%，70～79岁为6.5%，80岁以上为5.0%，80岁以上胬肉患病率减少考虑不可抗力因素导致的，但是前3个年龄段胬肉的患病率逐渐升高。

Walsh等[6]对活体人眼紫外线辐射范围的量化实验结果显示：来自颞侧的光线投射至鼻侧角膜缘后面时，其光线的强度可被放大20倍，此上皮基底细胞受到损伤，可造成干细胞的功能障碍及数目减少；此外，泪小点位于鼻侧，泪液从鼻侧泪小点流出，形成泪膜破裂斑，紫外线能更直接的刺激到结膜，因此翼状胬肉多发生在鼻侧。在紫外线氧化应激引起的DNA损伤中，p53基因是最常见的被损伤的基因。户外工作者的p53蛋白表达明显增多，提示紫外线可能引起p53蛋白的异常表达[7]。有研究发现，翼状胬肉的发生和角膜缘干细胞的基质微环境变化有关[8]。减少外界环境的刺激是早期预防翼状胬肉的重要手段。翼状胬肉的主要治疗方法是手术切除，如单纯性胬肉切除，结膜下移术，胬肉切除联合球结膜瓣转位移植术、角膜缘干细胞移植术等，但都有一定的复发率。正常情况下，由于生长抑制因子的作用，阻止了角膜缘血管长入透明角膜。一旦抑制因子被降解或者破坏，新生血管即可在刺激因子的作用下长入角膜，并向高浓度刺激因子部位生长。无论是地理位置还是海拔，其翼状胬肉患病率较高的理论基础均为这些地方的阳光及紫外线照射强度较大。

任何原因导致泪膜不稳定和(或)眼表面的异常，并伴有眼部不适的一类疾病既是干眼。BUT、SIt、FL是反映患者干眼的重要指标。BUT可评估泪膜的稳定性，SIt是反映泪液基础分泌，是泪液量的检查，FL检查眼表上皮有无损害，加上患者主观症状之一可诊断干眼。

Chaidarron等[9]研究发现，翼状胬肉患者泪液分泌量明显减少，此外，泪液渗透压也显著下降[10]。本研究利用同一患者的正常眼作对照，排除了可能影响泪膜稳定性的因素。结果显示观察组的眼干、眼红、干涩不适感等主观评分大于对照组，两者BUT,SIt,FL具有明显差异，观察组干眼患病率(88%)明显大于对照组干眼患病率(64%)，说明翼状胬肉和干眼存在一定的必然关系。有研究证实，在翼状胬肉患者中，泪膜破裂时间比泪液分泌时间对诊断泪膜异常中更具有价值[11]。翼状胬肉的大小对BUT、SIt的检查无影响[12]。

在对翼状胬肉患者的研究中发现[13],100%的患者也发生了鳞状上皮化生,获取的细胞数减少,他认为这与上皮细胞导致的异常凋亡有关,进一步说明翼状胬肉与干眼相关, 但其因果关系未能明确,泪液分泌不足、泪膜的异常可引起眼表组织结构干燥，可引起眼表的非感染性炎症反应，亦造成局部组织增生，从而导致翼状胬肉生成。

针对翼状胬肉患者，主要治疗方法为手术治疗，但现在普遍认为，任何一种翼状胬肉术式都会对泪膜的稳定性带来负面影响，引起干眼或加重原有的干眼的症状和体征，且复发率高，临床效果不理想。有研究证实，翼状胬肉术后患者泪膜功能普遍下降，翼状胬肉的术式没有差异[14]。已有研究证实，干眼症能引发结膜和角膜上皮细胞分泌IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等致炎细胞因子[15]。而它们在翼状胬肉中表达明显增强。

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3 田玉景,刘焰,邹海东.上海市北新泾社区60岁及以上人群干眼的流行病学调查．中国实用眼科杂志,2009,27:776-780.

4 中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识.中华眼科杂志，2013,49:73-75.

5 李凤鸣,谢立信主编.中华眼科学.第3版.北京:人民卫生出版社，2014.1250-1252．

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.043 ·调查研究·

青岛市市南区科技发展资金项目(编号:2014-14-020-YY)

266000 山东省青岛市市南区人民医院眼科

R

A

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2016-09-11)