舒芬太尼超前镇痛联合颈丛神经阻滞用于甲状腺瘤切除术的有效性和安全性

司徒颖芬

【摘要】 目的 对舒芬太尼超前镇痛联合颈丛神经阻滞在甲状腺瘤切除术中的临床效果及安全性进行探究。方法 120例接受甲状腺瘤切除术治疗的患者为研究对象， 依据麻醉方式的不同分为A组（单纯颈丛神经阻滞）、B组（舒芬太尼术中应用联合颈丛神经阻滞）以及C组（舒芬太尼超前镇痛联合颈丛神经阻滞）， 各40例。对三组患者的麻醉效果、Ramsay镇静评分进行对比， 观察比较三组颈丛阻滞前（Tl）、切皮后5 min（T2）、剥离瘤体时（T3）、术毕时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）差异。结果 A、B、C组麻醉优良率分别为75.0%、80.0%、100.0%， C组优良率明顯优于A组、B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；A、B两组对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。C组Ramsay评分效果明显优于A组、B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；A、B两组对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。C组T2、T3、T4时的HR及MAP均优于A组、B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；A、B两组对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。三组SpO2变化不明显， 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于行甲状腺瘤切除术的患者采取舒芬太尼超前镇痛联合颈丛神经阻滞能够有效提升患者麻醉效果， 提升手术安全性与舒适度， 值得推广。

【关键词】 甲状腺瘤；颈丛神经阻滞；切除术；麻醉效果；Ramsay镇静评分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.003

Efficacy and security of preemptive analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block applied in thyroid adenoma resection SITU Ying-fen. Department of Anesthesia， Kaiping City Second Peoples Hospital， Kaiping 529367， China

【Abstract】 Objective To explore the efficacy and security of preemptive analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block applied in thyroid adenoma resection. Methods A total of 120 patients with thyroid adenoma resection as study subjects were divided by different anesthetic methods into group A （received cervical plexus block only） and group B （received preoperative analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block） and group C （received preemptive analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block）， with 40 cases in each group. Comparison were made on anesthetic effect， Ramsay sedation score in three groups， and observation were made on difference of mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2） before cervical plexus block （Tl）， 5 min after skin incision （T2）， stripping tumors （T3） and after operation （T4）. Results Groups A， B， C had good-excellent rate in anesthesia respectively as 75.0%， 80.0% and 100.0%， group C had better good-excellent rate than groups A， B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）. Group C had better Ramsay score than groups A， B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）. Group C had better HR and MAP at T2， T3 and T4 than groups A， B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）. SpO2 is not obvious changed in three groups， and the difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion For patients with thyroid adenoma resection， combination of preemptive analgesia of sufentanil and cervical plexus block can effectively improve the anesthetic effect， operation security， and comfort. So it is worth promotion.

【Key words】 Thyroid adenoma； Cervical plexus block； Resection； Anesthetic effect； Ramsay sedation score

随着人们生活水平的不断提高， 对于临床麻醉效果的要求也日益提升。甲状腺瘤是外科常见病， 一般主张早期手术治疗。甲状腺瘤切除术的麻醉方法一直以来是麻醉关注热点。舒芬太尼是目前作用于人体最强的阿片类镇痛药， 其镇静镇痛效果肯定。舒芬太尼超前应用可以在伤害性刺激作用于机体之前防止神经中枢敏感化， 减少和消除伤害引起的疼痛， 减轻心血管应激反应， 增强颈丛神经阻滞的效果， 减少术中静脉辅助药量， 降低呼吸抑制风险， 提高手术安全性[1-4]。本研究拟将舒芬太尼超前镇痛与颈丛神经阻滞联合应用于甲状腺瘤切除术， 观察其临床应用效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 120例研究对象均为2015年6月～2016年11月在本院接受甲状腺瘤切除术的甲状腺瘤患者。其中， 男72例、女48例。所有研究对象均经病理检查及影像学检查确诊为甲状腺瘤患者， 且均可进行甲状腺瘤切除术治疗。依据麻醉方式的不同分为A组、B组以及C组， 各40例。其中， A组男23例、女17例， 年龄20～59岁， 平均年龄（41.8±7.3）岁， 美国麻醉医师协会（ASA）[5]Ⅰ～Ⅱ级；B组男25例、女15例， 年龄21～60岁， 平均年龄（41.5±6.5）岁， ASAⅠ～Ⅱ级；C组男24例、女16例， 年龄20～60岁， 平均年龄（42.1±7.4）歲， ASAⅠ～Ⅱ级。三组患者均无心脑血管病史， 无明显气管受压。三组患者的性别构成、年龄、ASA分级比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g及东莨菪碱0.3 mg。入室后持续监测血压（BP）、 HR、SpO2、心电图（ECG）（采用迈瑞PM9000监护仪监测）。开放外周静脉通道。A组（单纯颈丛神经阻滞）、B组（舒芬太尼术中应用联合颈丛神经阻滞）以及C组（舒芬太尼超前镇痛联合颈丛神经阻滞）。三组患者颈丛神经阻滞均采用一针法于C4横突行双侧颈浅丛和主要病变侧颈深丛阻滞， 由同一麻醉医师操作， 局部麻醉药为0.25%的盐酸罗哌卡因和1%盐酸利多卡因混合液， 浅丛各8 ml， 深丛5 ml。B组手术开始后静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.2 μg/kg。C组手术开始前5 min静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.2 μg/kg。所有患者常规面罩吸氧。手术由同一组外科医生完成。

1. 3 观察指标 对三组患者的麻醉效果、Ramsay镇静评分进行对比， 观察记录Tl、T2、T3、T4的MAP、HR、SpO2差异。

1. 4 麻醉效果判定标准[6] 术中Ramsay镇静评分法：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡， 对指令反应敏捷但发音含糊；4分为睡眠状态可唤醒；5分为呼叫反应迟钝；6分为深睡眠状态。5～6分为镇静过度。依据麻醉效果差异共分为优、良、差3级：优：无痛无明显牵拉反应；良：轻度疼痛及牵拉反应但能耐受；差：疼痛牵拉反应明显， 不能耐受。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组麻醉效果比较 A、B、C三组麻醉优良率分别为75.0%、80.0%、100.0%， C组优良率明显优于A组、B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；A、B两组对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 三组Ramsay评分效果比较 C组Ramsay评分效果明显优于A组、B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；A、B两组对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 三组 T1、T2、T3、T4时MAP、HR、SP02比较 C组T2、T3、T4时的HR及MAP均优于A组、B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；A、B两组对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。三组SpO2变化不明显， 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

甲状腺肿瘤主要包括甲状腺囊肿以及甲状腺良性和恶性肿瘤， 其中甲状腺良性肿瘤多见于20～40岁的中青年女性[7， 8]， 并且以滤泡性腺瘤最多见， 当腺体过大时会对周围的组织器官产生压迫， 从而产生相应的压迫现象， 并且由于部分甲状腺腺瘤存在癌变的可能， 其癌变的几率在10%～20%左右， 因此提倡早期进行手术治疗[9， 10]。

由于甲状腺的解剖结构比较特殊以及怕术中误伤喉返神经， 要求患者术中保持清醒， 因此对麻醉的要求很高[2]。以往采取了很多麻醉方法， 主要有以下几种：颈部硬膜外阻滞， 虽然效果满意， 但技术要求高， 对呼吸及循环影响较大， 现多已弃用[11]；单纯局部浸润麻醉， 止痛效果差， 患者常难以忍受， 疼痛引起的心血管反应明显， 而且局部麻醉药用量大， 发生毒性反应的几率增加；气管插管全身麻醉效果好， 能提供安全、无痛、良好的手术条件， 但其存在手术过程中患者不能发音， 不能明确判断手术过程中喉返神经是否损伤， 尤其术中需改行甲状腺叶部分切除术时， 其喉返神经损伤率更高， 且全麻用药复杂， 费用高， 在我国基层医院尚不能普及[3， 12]；而颈丛神经阻滞效果较好， 操作简单， 对患者生理影响小， 患者术中能配合发音， 还能避免气管插管引起的术后呼吸道并发症， 缩短住院时间， 减轻患者的医疗费用， 为基层医院医生较为接受。但颈丛阻滞由于患者清醒， 加上手术要求的极度后仰体位， 患者往往感到不适。颈丛神经阻滞常抑制颈动脉窦及迷走神经， 导致患者血压升高， 心率加快[4， 13]。为了减轻患者术中的不适， 以及降低交感神经兴奋性， 往往需要给予镇静镇痛药， 超前镇痛是一种选择。超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施， 防止神经中枢敏感化， 减少和消除伤害引起的疼痛。阿片类药物能减少突触前致痛递质的释放， 从而阻止背角神经元的传入所引起的去极化-中枢敏感化， 抑制伤害性感受器神经元活动， 产生镇痛作用[14-17]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物， 舒芬太尼与 μ1受体的结合较芬太尼有更高的选择性。μ1受体兴奋主要影响镇痛， μ2受体兴奋主要与呼吸抑制有关， 所以舒芬太尼的镇痛作用更强， 约为芬太尼的5～10倍， 作用持续时间约为其两倍， 而呼吸抑制作用相对较弱， 舒芬太尼对心血管系统的影响很轻， 也没有释放组胺作用。目前舒芬太尼已广泛应用于全身麻醉诱导与维持、术后镇痛等领域[5， 18]。

本次研究结果显示：A、B、C三组麻醉优良率分别为75.0%、80.0%、100.0%， C组优良率明显优于A组、B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；A、B两组对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。C组Ramsay评分效果明显优于A组、B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；A、B两组对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。C组T2、T3、T4时的HR及MAP均优于A组、B组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；A、B两组对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。三组SpO2变化不明显， 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。说明舒芬太尼超前镇痛与颈丛神经阻滞联合应用， 既能增强局部麻醉药的镇痛作用， 又能缓解患者紧张情绪， 降低术中牵拉应激反应和交感活性， 有效提高手术安全性和舒适感[19]。

综上所述， 对于基层医院行甲状腺瘤切除术的患者行舒芬太尼超前镇痛联合颈丛神经阻滞能够显著增强麻醉效果与镇静评分， 进而提升患者手术安全性与舒适性， 值得推廣。

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