分支切割球囊预扩张联合分支球囊保护技术在分叉病变中的应用探讨

马玉良 王伟民 刘健 赵红 卢明瑜 李琪

·临床研究·

分支切割球囊预扩张联合分支球囊保护技术在分叉病变中的应用探讨

马玉良 王伟民 刘健 赵红 卢明瑜 李琪

目的 探讨分支切割球囊预扩张联合分支球囊保护技术在冠状动脉分叉病变单支架置入术中的有效性与安全性。方法 顺序入选2015年1月至2016年5月于北京大学人民医院行分支切割球囊预扩张联合分支球囊保护技术的患者32例，共涉及分叉病变32处，均为Medina分型分支开口病变，其中Medina 1,1,1有25例(78.1%)、Medina 0,1,1有5例(15.6%)、Medina 1,0,1有2例(6.2%)；分支血管直径≥2.5 mm，采用的切割球囊与分支血管直径比为1∶1。观察患者采取该方法治疗后，主支置入支架过程中分支保护的造影成功率、围术期并发症及主要不良心血管事件发生情况。结果 术前血管造影检查示：主支血管直径为(2.9±0.3)mm，狭窄程度为(82.5±8.0)%，病变长度为(19.8±12.8)mm；分支血管直径为(2.5±0.1)mm，开口狭窄程度为(84.5±7.8)%，开口病变长度(4.6±1.1)mm。32例分叉病变患者介入手术造影成功率为100%，未见心肌梗死、分支导丝或球囊断裂、分支夹层和分支丢失等围术期并发症发生，住院期间未见主要不良心血管事件发生。结论 在冠状动脉分叉病变单支架策略中，应用分支切割球囊预扩张联合分支球囊保护技术可有效保护分支血管，且操作相对安全。

分叉病变； 切割球囊； 边支球囊保护技术

冠状动脉分叉病变行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)主要分为单支架术(必要时分支支架置入术)和双支架置入术。现有证据显示，单支架术具有一定的优势[1-2]。欧洲分叉病变俱乐部(European Bifurcation Club，EBC)也推荐，必要时分支支架置入术应作为大多数分叉病变的优先选择[3]。必要时分支支架置入术最大的风险在于分支闭塞，尽管一些技术应用(如分支导丝保护、分支球囊保护等)降低了分支缺血或闭塞的风险，但如何更好地保障分支血流仍是必要时分支支架置入术的关键。北京大学人民医院心内科介入中心探索了一种分支血流保护方法，即首先采取切割球囊对分支开口进行预扩张，随后主支置入支架时应用分支球囊保护技术，完成必要时分支支架置入术。本研究将该方法的具体操作及临床数据进行详尽阐述，以探讨这一术式对分支保护的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心、回顾性研究。连续纳入2015年1月至2016年5月北京大学人民医院行分支切割球囊预扩张联合分支球囊保护技术的患者32例，其中男27例(84.4%)，平均年龄(63.5±8.5)岁。32例患者共32处分叉病变，均为Medina分型，包括1,1,1、0,1,1及1,0,1[4]。

1.2 应用器械及技术路线

分支开口预扩张选用直径为2.5 mm的切割球囊(波士顿公司)。所有患者分支血管直径≥2.5 mm[平均血管直径为(2.5±0.1)mm]，所采用切割球囊与分支血管直径比为1∶1。切割球囊扩张分支开口病变时，采取缓慢加压，每隔1～2 s加压1 atm(1 atm=101.325 kPa)，最高压力<12 atm。技术路线见图1。

图1 分支切割球囊预扩张联合分支球囊保护技术路线图 A：主支、分支分别置入导丝；B：分支开口切割球囊预扩张，主支狭窄病变常规球囊预扩张；C：根据主支血管直径，主支预置入支架，分支预置入保护球囊(半顺应性球囊，直径小于分支直径0.5 mm)；D：分支保护球囊以6～8 atm(1 atm=101.325 kPa)压力充盈，主支支架以14 atm压力充盈，同时释放支架与分支保护球囊；E：主支支架原位再次以12～16 atm压力充盈，分支原位未充盈状态；F：造影证实分支血流通畅，撤出分支球囊与主支支架球囊；G：另一根导丝穿过支架网眼重新进入分支，撤出原受压导丝；H：主支支架后扩张及近端优化技术；I：最后造影评估

1.3 围术期并发症及主要不良心血管事件

围术期并发症包括：围术期心肌梗死、分支导丝或球囊断裂、分支夹层和分支丢失。围术期心肌梗死参考2012年急性心肌梗死全球统一定义[5]，即术后48 h内心肌肌钙蛋白I超过正常上限5倍且伴下述情形之一：(1)心肌缺血症状时间≥20 min；(2)新的缺血性心电图改变或新的左束支传导阻滞；(3)造影证实主支冠状动脉或边支闭塞、持续性慢血流、无血流或冠状动脉栓塞；(4)影像学检查证实有新的存活心肌丢失或新出现的局部室壁运动异常。介入手术造影成功定义为主支支架成功置入，残余狭窄<20%[6]，且无主支、分支血流

主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)为心血管事件联合终点，包括心血管死亡、心肌梗死和靶病变血运重建。1.4 统计学分析

使用SPSS 17.0对所有数据进行处理。计量资料用均数±标准差表示，计数资料应用百分数(%)表示。

2 结果

2.1 患者相关资料情况(表1、表2)

32例患者中临床诊断稳定型心绞痛6例(18.8%)、不稳定型心绞痛19例(59.4%)、非ST段抬高心肌梗死3例(9.4%)和ST段抬高心肌梗死4例(12.5%)。病变部位包括前降支-对角支分叉22例(68.8%)，回旋支-钝缘支4例(12.5%)，右冠状动脉远端-后降支2例(6.2%)，左主干末端-回旋支4例(12.5%)。在ST段抬高心肌梗死患者中，涉及的分叉病变均为急诊干预后择期处理的非罪犯血管病变。

表1 分叉病变患者的临床资料

注：eGFR，估算的肾小球滤过率； LVEDd，左心室舒张末期内径；LVEF，左心室射血分数所有分叉病变的分型按Medina分型，其中Medina 1,1,1有25例(78.1%)、Medina 0,1,1有5例(15.6%)、Medina 1,0,1有2例(6.2%)。32例患者中分叉角度≥70°有10例(31.2%)。术前血管造影检查示，主支血管直径为(2.9±0.3)mm，狭窄程度为(82.5±8.0)%，病变长度为(19.8±12.8)mm；分支血管直径为(2.5±0.1)mm，开口狭窄程度为(84.5±7.8)%，开口病变长度(4.6±1.1)mm。26例(81.2%)患者经桡动脉入径；27例(84.4%)患者应用6 F导管，5例(15.6%)患者应用7 F导管；所有患者分支切割球囊直径均为2.5 mm，分支保护球囊直径均为2.0 mm。

表2 分叉病变患者的手术相关资料

注：双联抗血小板治疗为阿司匹林100 mg、每日1次+氯吡格雷75 mg、每日1次

2.2 围术期并发症和住院期间MACE(表3)

32例分叉病变患者介入手术造影成功率为100%。未见心肌梗死、分支导丝或球囊断裂、分支夹层和分支丢失等围术期并发症发生。仅有1例(3.1%)患者主支置入支架后分支血流减慢(TIMI血流Ⅱ～Ⅲ级)，最终行球囊对吻扩张，分支血流恢复TIMI Ⅲ级。住院期间未见MACE发生。

表3 围术期并发症及住院期间MACE发生情况[例(%)]

注：MACE，主要不良心血管事件

3 讨论

当前，对于冠状动脉分叉病变的处理，必要时分支支架置入术成为大多数分叉病变的优先选择。然而，这一技术的缺陷在于主支置入支架后分支血管缺血甚至闭塞，一旦发生可能导致患者出现胸痛症状，影响心功能甚至导致其他不良事件的发生[7]。本研究对保护分支的方法进行探索，即首先分支切割球囊预扩张，随后主支置入支架结合分支球囊保护技术，取得了良好的效果。本研究观察的患者中，介入手术造影成功率100%，未见围术期并发症及MACE发生。

在本研究中，入选的分叉病变特点主要是大分支、分支开口严重狭窄及分支开口局限性病变。对于这种病例，分支保护的重要性毋庸置疑，单纯导丝保护往往不能保障分支的安全。其他临床常用的方法还包括分支球囊预扩张、分支球囊保护技术等，这些方法在一定程度上可能降低分支丢失的风险，但仍有不足。分支球囊预扩张的优势包括增加分支开口面积、减轻主支支架置入后分支开口受压等，从而提高分支保护成功率[8]。但既往应用普通球囊进行分支预扩张的研究结果很不一致，临床获益仍有很大争议，其主要原因在于球囊预扩张增加了分支开口夹层及分支血流受限甚至分支丢失风险[9-11]。与普通球囊不同，切割球囊有3～4个锐利的微型金属刀片纵向放射状镶嵌于球囊表面，随着球囊的缓慢加压，附着于球囊的刀片切开病变部位的内、中膜，血管壁被均衡地扩开，避免了内膜被不规则撕裂；同时，切割球囊扩张后血管内膜被纵向切出3～4条平行的锐利切口，解除了血管壁的环匝应力，降低了血管的弹性回缩率。因此，切割球囊对分支开口预扩张在增加了分支开口面积的同时，减少了斑块移位，降低了分支开口严重夹层的风险，从而增加了分支保护成功率。

分支球囊保护技术，是另一项为临床实践所证实的有效分支保护方法，即主支支架释放前，分支预置一个小球囊(直径为1.5～2.0 mm，扩张或不扩张)，主支支架释放后，撤出分支球囊[12]。预置球囊不扩张的研究发现，主支支架释放后分支闭塞比例较高[13]。因此，目前多采用预置分支球囊扩张的方法释放主支支架。已有多个研究报道此种方法对分支保护的有效性，但仍有一定的分支夹层风险，导致增加分支支架置入的可能[14-16]。因此，本研究预先对分支开口进行切割球囊预扩张，使得分支开口均匀扩张，减少随后预置的分支保护球囊扩张后夹层风险。在使用这项技术时需要注意的细节操作包括：(1)主支支架释放时，分支较小球囊以6～8 atm压力充盈，避免分支夹层；(2)主支支架置入后，分支球囊抽瘪受压情况下，支架球囊原位再次充盈，保证支架贴壁；(3)分支球囊撤出后，再次穿过主支支架网眼置入导丝并进行主支后扩张；(4)主支支架近端优化技术的应用。这些分支球囊保护技术的细节操作，不仅提高了手术成功率，而且优化了支架置入技术。

本研究技术路线优势在于结合了切割球囊预扩张与分支球囊保护技术二者的优势，理论上可行，实践过程中也取得了不错的效果。但本研究还有一定的局限性，入选样本量偏少未设置对照组，对结果判读有一定的误差；左主干病变入选偏少，对左主干病变使用这种技术的安全性、有效性仍需进一步研究。因此，对于这项技术的进一步评价，仍需更大规模的随机对照试验加以探索。

总之，本中心对单支架技术的分支保护进行了一定的探索。本研究中的方法从理论上结合了切割球囊预扩张与分支球囊保护的技术优势，增加了分支保护的成功率。本研究实践过程也提示，术者应用这项技术对分叉病变规范操作，可以相对安全有效地对分支进行保护。

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Effectiveness and safety of branch protection technique:jailed balloon protection technique after pre-dilation in branch with cutting balloon

MAYu-liang,WANGWei-min,LIUJian,ZHAOHong,LUMing-yu,LIQi.

DepartmentofCardiology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

Correspondingauthor:WANGWei-min,Email:weiminwang@vip.sina.com

Objective To explore the effectiveness and safety of branch protection technique with provisional stenting strategy in coronary bifurcation lesions by utilizing jailed balloon protection technique after pre-dilation in branch with cutting balloon. Methods 32 patients undergone jailed balloon protection technique after pre-dilation in branch with cutting balloon during January, 2015 to May, 2016 in Peking University of People’s Hospital were enrolled consecutively in our study. 32 patients were involved including a total of 32 bifurcation lesions which were medina type 1,1,1 (n=25, 78.1%), Medine type 0,1,1 (n=5,15.6%) and Medine type 1,0,1 (n=2, 6.3%).For side branch diameter ≥2.5 mm, the diameter ratio of cutting balloon to side branch was 1∶1.The angiography success rate after using branch protection during main branch stent implantation, perioperative complications and major adverse cardiac events were observed. Results (1) The angiography success rate of branch protection was 100%. (2)No perioperative complications and major adverse cardiac events were observed. Conclusions Side branches were effectively protected in provisional stenting strategy by applying jailed balloon protection technique after pre-dilation using branch cutting balloon.

Bifurcation lesions； Cutting balloon； Jailed balloon protection technique

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.007

100044 北京，北京大学人民医院心内科

王伟民，Email：weiminwang@vip.sina. com

R541.4

2016-11-16)