两种危险因素定量评估系统对不典型胸痛患者冠状动脉病变程度预测的对比研究

周志明 郭永和 贾德安 张琳琳 胡宾 赵敏捷 周玉杰

·临床研究·

两种危险因素定量评估系统对不典型胸痛患者冠状动脉病变程度预测的对比研究

周志明 郭永和 贾德安 张琳琳 胡宾 赵敏捷 周玉杰

目的 探讨两种危险因素定量评估系统在预测不典型胸痛患者冠状动脉病变程度中的作用。方法 入选疑诊冠心病(CHD)不典型胸痛患者272例，行冠状动脉造影(CAG)检查诊断为CHD的患者94例(CHD组)，非CHD患者178例(非CHD组)。收集患者资料，分别导入PROCAM风险评分系统和冠状动脉病变程度预测评分系统(SCP评分系统)，计算相应积分，采用Spearman法分析两种评分系统积分与冠状动脉SYNTAX积分间的相关关系，利用工作特征曲线(ROC)评价各评分系统的效能。结果 所有患者的PROCAM积分为6.00～77.00(41.76±19.91)分，随着积分数值增加，其冠状动脉SYNTAX积分升高，两者呈正相关(rs=0.420，P=0.023)。所有患者的SCP积分为1.00～13.00(8.64±3.42)分，其积分数值亦与冠状动脉SYNTAX积分呈正相关(rs=0.482，P=0.016)，且SCP积分的相关性更高。PROCAM积分ROC的曲线下面积(AUC)为0.770(P=0.007)，SCP积分ROC的AUC为0.733(P=0.012)，PROCAM积分ROC的AUC较大。结论 两个评分系统均能对疑诊CHD患者的冠状动脉病变程度进行有效预测，与CAG结果均有较好的相关性。

冠心病； PROCAM风险评估系统； SCP评分系统； SYNTAX积分

随着冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病，coronary heart disease, CHD)发病率的增加，其危害性也越来越引起全社会的重视。对于症状不典型疑诊CHD的胸痛患者，往往需要通过冠状动脉CT血管造影(CT angiograph，CTA)甚至冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)来最终确诊，不但增加患者的痛苦和经济负担，还可能浪费大量的医疗资源[1]。目前，临床用于评估CHD风险的常用模型是PROCAM风险评分系统[2]，其效能较高，所包含项目较多，但使用相对繁琐。本中心前期所建立的冠状动脉病变程度预测评分系统(suspected CHD prediction scoring system, SCP评分系统)使用简便[3]，其效能如何，尚无评价。本研究试图通过CAG的SYNTAX积分作为参照，比较两种评分系统的效能，为疑诊CHD患者临床评价提供更多选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究，连续纳入2014年3月至2015年1月于首都医科大学附属北京安贞医院疑诊CHD的不典型胸痛患者共272例，经CAD造影诊断为CHD的患者94例(CHD组)，非CHD患者178例(非CHD组)。入选标准：有不典型胸痛症状并缺乏心电图缺血证据的住院患者，计划行CAG检查。排除标准：曾行CAG或冠状动脉CTA检查已明确诊断为CHD，既往有明确心肌梗死病史，曾行经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者。本研究符合医学研究伦理准则(赫尔辛基宣言)并通过医院伦理委员会审查。

1.2 研究方法及相关定义

收集患者资料，分别导入PROCAM风险评分系统和SCP评分系统，计算相应积分。不典型胸痛定义为胸骨后或心前区不适，运动或情绪变化可诱发，服用硝酸甘油等药物或休息后能够缓解[4]。心电图缺血证据包括静息心电图、发作心电图及24 h动态心电图中至少一项检查心电指标提示有心肌缺血。有关吸烟的定义采用1997年世界卫生组织的标准，将“一生中连续或累积吸烟6个月或以上者”定义为吸烟者，其中重度吸烟者定义为调查时每天吸20支及以上卷烟的吸烟者[5]。踝肱指数(ankle brachial index, ABI)<0.90定义为ABI异常[6]。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<0.91 mmol/L定义为HDL-C水平降低。CHD诊断标准：以CAG阳性(至少1支主要冠状动脉或其主要分支的内径狭窄≥50%)为金标准。冠状动脉病变程度采用SYNTAX评分系统进行评价[7]。SYNTAX积分根据冠状动脉解剖结构将冠状动脉分成16个段，结合左右冠状动脉优势及冠状动脉狭窄所在的具体血管段以及其狭窄程度等指标，计算出SYNTAX积分。PROCAM风险评分系统共包含8个变量，分别是年龄、吸烟史、心肌梗死家族史、收缩压、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、HDL-C、三酰甘油(TG)和糖尿病史，积分范围0～87分； SCP评分系统包括6个指标，分别是重度吸烟史、糖尿病史、HDL-C水平降低、男性、早发CHD家族病史以及ABI异常，积分范围为0～14分。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床资料分析

两组患者年龄、吸烟史、收缩压、舒张压、LDL-C、三酰甘油比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。CHD组患者男性(54.3%比23.0%，P<0.001)、早发CHD家族史(22.3%比7.9%，P=0.012)、糖尿病史(40.4% 比19.1%，P<0.001)、重度吸烟史(27.7%比9.6%，P=0.003)比例显著高于非CHD组，差异均有统计学意义；而ABI[(0.92±0.23)比(1.02±0.22),P<0.001]、心肌梗死家族史(33.0%比37.6%，P=0.016)、HDL-C[(0.83±0.25)mmol/L比(1.07±0.31)mmol/L，P<0.001]显著低于非CHD组，差异亦有统计学意义(表1)。

2.2 两种评分系统积分与冠状动脉SYNTAX积分的相关性分析

对所有患者按不同危险因素积分赋值运算, PROCAM积分为6.00～77.00(41.76±19.91)分，随着PROCAM积分数值增加，其冠状动脉SYNTAX积分升高，两者呈正相关(rs=0.420，P=0.023，表2)。所有患者的SCP积分为1.00～13.00(8.64±3.42)分，其亦与冠状动脉SYNTAX积分呈正相关(rs=0.482，P=0.016)，且SCP积分相关性更高(表3)。

表1 两组患者相关资料比较

注：CHD，冠状动脉粥样硬化性心脏病；ABI，踝肱指数；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇

表2 PROCAM积分与冠状动脉SYNTAX积分之间的关系

表3 SCP积分与冠状动脉SYNTAX积分之间的关系

2.3 评分系统的效能分析

通过计算受试者ROC曲线及AUC进行效能评估，以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，以不同积分分值为诊断界点，分别绘制2种评分系统预测CHD的ROC曲线(图1)。结果表明：PROCAM积分≥65分时预测CHD的敏感度为65.1%、特异度为73.6%、阳性预测值为70.1%、阴性预测值为76.6%，ROC的AUC为0.770，标准误为0.037(P=0.007)，95%置信区间(CI)为0.697～0.842，提示有中等效能。SCP积分≥9分时预测CHD的敏感度为71.3%、特异度65.6%、阳性预测值为65.5%、阴性预测值为72.1%，ROC的AUC为0.733，标准误为0.033(P=0.012)，95%CI为0.672～0.803，提示有中等效能。PROCAM积分ROC的AUC较大，提示PROCAM积分的预测价值更优。

AUC，曲线下面积图1 两种评分系统的工作特征曲线

3 讨论

不典型胸痛的CHD患者，其临床表现形式多样，大多以胸闷及胸部不适为主诉，极易发生误诊或漏诊。早期的Framingham研究[8]对心血管危险因素与心血管疾病发病之间的关系进行了开创性的探索。近年来，提出的PROCAM风险评分系统公式共包含9个变量，分别是年龄、吸烟史、心绞痛病史、心肌梗死家族史、收缩压、LDL-C、HDL-C、TG和糖尿病，用以预测8年内发生CHD事件(致死性心肌梗死、非致死性心肌梗死和CHD猝死)的概率。2002年修订后的新公式去除了心绞痛病史这一变量[2]。《国人缺血性心血管发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究》则是依据我国心血管病发病前瞻性研究结果制订的数学模型，共入选了6个危险因素：年龄、收缩压、体重指数、总胆固醇(TC)、吸烟、糖尿病。其中吸烟、糖尿病为二分类变量[9]。SCP评分系统与既往研究有类似之处，同时也存在着不同，新增了ABI异常这一指标，而LDL-C水平、年龄、收缩压、高血压病史、TC水平、体重指数等指标并未入选，且各指标在评分系统中所占权重亦有所不同。

SCP评分系统严格定义患者的吸烟情况，被定义为重度吸烟者的患者，多数有10年以上吸烟史，流行病学调查证实吸烟者易于罹患CHD[10]，这也是该系统重度吸烟这一指标权重较高的原因之一。糖尿病能够促进动脉粥样硬化进展已为国内外众多研究证实[11-14]，而性别差异及HDL-C水平降低与CHD发病之间的关系，也有较多的临床和试验证据[15-16]。SCP评分系统采用的早发CHD家族病史的标准，是父母及其直系亲属发生CHD时男性<55岁,女性<65岁[17]。ABI是一种使用便捷、无创、操作简单的指标，适合在临床特别是门诊实践中使用，其与外周血管病的相关关系较好[18]。有研究表明,ABI对诊断冠状动脉多支病变的敏感度和特异度分别达到24.10%和92.10%[19]。SYNTAX积分是目前临床上应用较为广泛的用以评价冠状动脉病变程度的客观指标[7]。本研究对冠状动脉病变情况采用SYNTAX积分进行评价，能较为客观地反映冠状动脉解剖特点及病变程度，优于以往研究所采用的评价手段。SCP评分系统所入选的大多数危险因素和既往的相关研究类似，但LDL-C水平、年龄、收缩压、高血压病史、TC水平、体重指数等指标并未入选，其可能的原因是由于目前临床上广泛使用他汀类降脂药物，多数住院患者LDL-C水平较其原来的基础值有不同程度降低，入院时的LDL-C水平并不能客观反映其既往的血脂状况，并且随着全社会对高血压病危害认识的提高，高血压患者的知晓率、合理用药的比例越来越高，加上住院患者的依从性更好，因此这一类人群血压控制率相对较高，这可能也是高血压病史及收缩压水平这些经典指标未被入选本评分系统的原因之一。

相对于既往相关评分系统而言，SCP评分系统更为简单易行，能对疑诊CHD患者的冠状动脉病变程度进行有效预测，与CAG结果有较好的相关性，SCP积分≥9分时预测CHD的敏感度为71.3%、特异度为65.6%、阳性预测值为65.5%、阴性预测值为72.1%，ROC的AUC为0.733，具有中等效能，和PROCAM风险评分系统的评价效能相当。应用该评分系统对临床不典型胸痛的疑诊CHD患者进行评分时，可以针对不同积分水平的患者采用不同的处理策略。对于评分>9分的患者，应尽快实施CAG检查明确冠状动脉病变的程度，对于评分6～8分的患者，可以进行冠状动脉CTA检查，对于评分<5分的患者，则可继续门诊随访观察，暂不考虑有创检查。

SCP评分系统也存在较大的局限性。众所周知，罹患CHD的风险是多种心血管疾病危险因素的共同作用，并且多个危险因素相互作用，其综合危险程度远高于单个危险因素作用的总和。因此，过度强调某种危险因素或忽视某种危险因素都是有失偏颇。故需要更加全面地评价CHD的危险因素，可以通过增加临床样本量、多中心研究，并采用更完善的数学模型等方法使赋值更精确，从而提高预测的准确性。

[1] Jelinek MV, Santamaria JD, Best JD,et al.Reversing social disadvantage in secondary prevention of coronary heart disease. Int J Cardiol，2014,171(3): 346-350.

[2] Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular münster (PROCAM) study. Circulation，2002, 105(3):310-315.

[3] 周志明,贾德安,胡宾，等. 疑诊冠心病患者冠状动脉病变程度预测评分系统的建立及效能分析.心肺血管病杂志, 2016, 35(2):106-109.

[4] Bittencourt MS, Hulten EA, Veeranna V, et al. Coronary computed tomography angiography in the evaluation of chest pain of suspected cardiac origin. Circulation,2016, 133(20):1963-1968.

[5] Hymowitz N, Cummings KM, Hyland A,et al.Predictors of smoking cessation in a cohort of adult smokers followed for five years.Tob Control,1997,6 Suppl 2:S57-S62.

[6] Toma Y, Ishida A, Kinjo K,et al. Change in ankle-brachial index over time in a screened Japanese cohort-the okinawa peripheral arterial disease study. Circ J, 2016, 80(9):2004-2009.

[7] Rastan AJ, Boudriot E, Falk V,et al. Frequency and pattern of de-novo three-vessel and left main coronary artery disease; insights from single center enrolment in the SYNTAX study.Eur J Cardiothorac Surg, 2008,34(2):376-382.

[8] Chen G, Levy D. Contributions of the Framingham heart study to the epidemiology of coronary heart disease. JAMA Cardiol, 2016,1(7):825-830.

[9] 国家“十五”攻关“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组.国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究.中华心血管病杂志，2003,31(12):893-901.

[10] Keto J, Ventola H, Jokelainen J, et al. Cardiovascular disease risk factors in relation to smoking behaviour and history: a population-based cohort study. Open Heart, 2016, 3(2):e000358.

[11] Gudbjörnsdottir S, Eeg-Olofsson K, Cederholm J, et al. Risk factor control in patients with Type 2 diabetes and coronary heart disease: findings from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabet Med,2009,26(1):53-60.

[12] Golledge J, Quigley F, Velu R, et al. Association of impaired fasting glucose, diabetes and their management with the presentation and outcome of peripheral artery disease: a cohort study. Cardiovasc Diabetol，2014,13:147.

[13] Ahmed N, Kazmi S, Nawaz H, et al. Frequency of diabetes mellitus in patients with acute coronary syndrome. J Ayub Med Coll Abbottabad，2014,26(1):57-60.

[14] 韩雅蕾，高智强，翟东东，等.冠状动脉造影联合血流储备分数在2型糖尿病女性冠心病患者介入治疗中的应用价值.中国介入心脏病学杂志，2016,24(8)：444-447.

[15] Mascitelli L, Goldstein MR, Pezzetta F. Explaining sex difference in coronary heart disease: is it time to shift from the oestrogen hypothesis to the iron hypothesis? J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2011,12(1):64-65.

[16] Ahmed HM, Miller M, Nasir K, et al. Primary low level of high-density lipoprotein cholesterol and risks of coronary heart disease, cardiovascular disease, and death: results from the multi-ethnic study of atherosclerosis. Am J Epidemiol,2016,183(10):875-883.

[17] Amin AP, Nathan S, Evans AT, et al. The effect of ethnicity on the relationship between premature coronary artery disease and traditional cardiac risk factors among uninsured young adults. Prev Cardiol,2009,12(3):128-135.

[18] Sebastianski M, Narasimhan S, Graham MM,et al. Usefulness of the ankle-brachial index to predict high coronary SYNTAX scores, myocardium at risk, and incomplete coronary revascularization. Am J Cardiol,2014,114(11):1745-1749.

[19] Amer MS, Tawfik HM, Elmoteleb AM,et al. Correlation between ankle brachial index and coronary artery disease severity in elderly Egyptians.Angiology,2014,65(10):891-895.

Comparative study of two prediction scoring systems on patients with suspected coronary heart disease

ZHOUZhi-ming,GUOYong-he,JIADe-an,ZHANGLin-lin,HUBin,ZHAOMin-jie,ZHOUYu-jie.

DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:ZHOUYu-jie,Email:azzyj12@163.com

Objective To investigate and compare the predictive value of 2 prediction scoring systems for diagnosis of coronary heart disease (CHD) in patients with suspected symptom, and provide information for diagnosis and therapy．Methods By prospectively studying a database of 272 patients with suspected CHD，the total score was calculated by prediction scoring system including PROCAM (The Prospective Cardiovascular Munster Study) and SCP(Suspected CHD Prediction Scoring System) with the data of clinic parameters and risk factors. All patients received coronary angiography and they were categorized into the CHD group (n=94) and non CHD group (=178) according to the angiography result. The relationship between total scores and the SYNTAX score was evaluated by Spearman analysis and the value of the prediction scoring system was evaluated by the ROC (receiver operating characteristic) system. Results The score of PROCAM was from 6.00-77.00(41.76±19.91), and the score was significantly correlated with the extent and severity of coronary artery atherosclerosis (rs=0.420，P=0.023). The score of SCP was from 1.00-13.00(8.64±3.42), and it was significantly correlated with the SYNTAX score (rs=0.482，P=0.016).The areas under ROC was 0.770 (P=0.007) in PROCAM and that was 0.733 (P=0.012) in SCP. Conclusions The nature and extent of coronary artery atherosclerosis could be evaluated by the scoring system effectively，which had a good correlation with CAG result.

Coronary heart disease; PROCAM scoring system; SCP scoring system; SYNTAX scoring

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.005

北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(ZYLX201303)；国家临床重点专科建设项目经费资助(2013—2014年度)

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心内科，北京市心肺血管疾病研究所

周玉杰，Email：azzyj12@163.com

R541.4

2016-10-23)