预防性造口在低位直肠癌保肛术中的应用

梁学敏，张力，谭康联，简丽丝，王浩

（广东省中医院 肛肠科 ，广东 广州 510120）

结直肠癌是我国常见的实体恶性肿瘤之一，其发病率位居恶性肿瘤第三位，结直肠癌中75%～80%是直肠癌，而直肠癌中约75%是低位直肠癌[1]，我国结直肠癌发病率递增速度高于世界平均水平，低位直肠癌的发病率升高趋势明显[2]。随着器械的改进和外科手术技术的提高，绝大部分低位直肠癌得到了保肛的机会，但术后出现的吻合口瘘等并发症仍困扰着患者及临床医师[3]。据研究[4-5]发现对低位直肠癌患者追加预防性造口可有效降低吻合口瘘的发生率，但行预防性造口术对重建术后肛门功能恢复的影响研究观点不一，其是否能降低术后并发症发生率及提升患者生活质量？故此，笔者回顾性分析了我科接受手术治疗的低位直肠癌患者的临床资料，根据其是否施行预防性造瘘术进行分组，并比较了术后两组患者肛门功能、并发症发生率和生活质量的差异，旨在探讨预防性造口在低位直肠癌保肛术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年10月—2016年9月在广东省中医院肛肠科接受手术治疗的低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：⑴ 年龄≥18周岁；⑵ 经病理诊断确诊为低位直肠癌者；⑶ 无其他系统严重疾病者,无放疗史。排除标准：⑴ 临床资料不全者；⑵ 认知功能异常。根据纳入排除标准共纳入研究对象100例，其中造口组50例，男32例，女18例；年龄41～79岁，平均（59.72±9.17）岁。分化程度：高分化9例，中低分化41例。组织学分型：腺癌46例，黏液腺癌3例，印戒细胞癌1例；分期：I期5例，II期19例，III期23例，IV期3例。肿瘤下缘距肛缘距离为（6.02±1.05）cm。对照组50例，男27例，女23例；年龄27～81岁，平均（59.14±12.23）岁；分化程度：高分化8例，中低分化42例。组织学分型：腺癌45例，黏液腺癌5例。分期：I期12例，II期15例，III期16例，IV期7例，肿瘤下缘距肛缘距离为（5.98±1.02）cm；两组患者的一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行肠道常规处理，全麻后患者取膀胱截石位。以全直肠系膜切除术为规范行手术治疗，将直肠充分游离解剖，切割闭合器离断直肠后扩展肛门，置入管状吻合器，吻合乙状结肠及直肠。预防性末段回肠造口组患者提起距回肠末端约30 cm处肠管，于右下腹恰当处提出腹壁并固定。固定完成后经肠壁长轴纵行切开2 cm，行末段回肠双腔造口术[6-7]。

1.3 评价指标

比较术后两组患者肛门功能、并发症发生率和生活质量的差异。其中生活质量的评定采用生活质量量表（SF-36）进行评估，得分越高表明生活质量越好[8]。肛门功能采用徐忠法五项十分制评分，对患者便意、控制能力、感觉功能、排便次数、排便时间等五个方面对肛门受损情况进行评定[6]。满分为10分，共4个等级，9～10分：优等；7～8分：良等；5～6分：一般等级；小于4分：差等。

1.4 统计学处理

所有数据经双人录入后，采用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析。计数资料采用例或百分率表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。一般资料根据资料类型采用t检验或χ2检验进行分析，两组患者术后肛门功能和生活质量的比较采用t检验进行统计学分析，两组患者并发症发生率的比较采用χ2检验进行统计学处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后肛门功能的比较

造口组患者术后肛门功能的优良率为80.00%，明显高于对照组的56.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后3个月肛门功能的比较（n=50）

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

造口组吻合口瘘发生率为0.00%，明显低于对照组的10.00%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者再次手术率无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症发生率的比较[n=50，n（%）]

2.3 两组患者手术后3个月生活质量的比较

造口组患者躯体功能、躯体角色和肢体疼痛等生活质量得分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后3个月生活质量的比较（±s）

表3 两组患者术后3个月生活质量的比较（±s）

项目 对照组 造口组 tP躯体功能 13.52±3.22 16.15±1.25 -5.384 ＜0.001躯体角色 14.75±1.53 16.27±1.49 -5.033 ＜0.001肢体疼痛 16.32±3.46 18.51±2.67 -3.543 ＜0.001总体健康 57.96±7.53 61.92±5.74 -2.957 0.002活力 14.98±2.92 17.93±5.18 -3.508 ＜0.001社会功能 58.54±8.39 62.59±5.37 -2.875 0.002情绪角色 14.37±2.56 16.73±3.46 -3.877 ＜0.001精神健康 14.94±2.75 17.17±5.27 -2.653 0.005

3 讨 论

随着低位直肠癌患者保肛意愿的增强和对术后生活质量要求的提高，同时全直肠系膜切除术日益成熟，低位直肠癌患者常行保肛手术[6,9]。低位直肠癌患者手术吻合口位置偏低，极易发生吻合口瘘[10]。此外，全直肠系膜切除术可破坏肠管的营养血管，造成消化道重建后血供功能障碍，且由于手术切除了全直肠系膜使患者骶前出现较大腔隙，且消化道重建后缺乏支撑和附着点，因而全直肠系膜切除术也被认为是导致低位直肠癌切除术后吻合口瘘的重要因素[11-12]。

吻合口瘘可降低患者术后肠道功能，延长住院时间，增加患者经济负担，甚至威胁患者的生命安全[13]。故而寻求预防低位直肠癌切除术后吻合口瘘的有效方法至关重要。预防低位直肠癌切除术后吻合口瘘应早发现、早治疗，但最重要的在于预防，现阶段预防措施主要有术前准备，例如控制血糖及改善低蛋白血症；术中保证吻合口血液供应能力良好、肛管留置及预防性造口等，其中研究显示预防性造口的作用最为显著[14-16]。

但相关研究对行预防性造口术对重建术后肛门功能恢复的观点不一，本研究采用的是末段回肠双腔造口术，主要有以下原因：⑴ 肠管远端闭合未完全，可通过少量肠液而有效避免废用性肠炎的发生[5]；⑵ 远端造口处于开放状态，可保证还纳术前时间充足以进行充分的肠道准备，最大限度降低吻合口感染几率[17]；⑶ 还纳术可避免进入腹腔而降低肠梗阻发生率[4]；⑷ 小肠血管丰富，可保证肠管闭合后吻合口得血液供应，促进吻合口的愈合，降低吻合口瘘的发生率[19-20]；⑸ 还纳术操作简单，时间短，创伤少[17]。目前对行预防性造口术对消化道重建后直肠功能恢复研究的观点不一，且相关资料较少。故此，为探讨预防性造口在低位直肠癌保肛术中的应用价值，本研究对是否施行预防性造口术进行分组，并比较了术后两组患者肛门功能、并发症发生率和生活质量的差异。

本研究中造口组患者术后肛门功能的优良率为80.00%，明显高于对照组（P＜0.05）。上述结果提示预防性造口术对低位直肠癌术后肛门功能的保护效果较好。本研究还发现造口组吻合口瘘发生率明显低于对照组（P＜0.05），而两组患者再次手术率无统计学差异。上述结果提示预防性造口术可有效降低吻合口瘘发生率。本研究中造口组患者术后躯体功能、躯体角色和肢体疼痛等生活质量得分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。上述结果提示预防性造口可有效改善低位直肠癌患者躯体功能，提高患者的生活质量。

预防性造口患者早期即可进食，及时补充营养物质，促进吻合口的愈合并能避免肠源性细菌的转移[18]。未行预防性造口患者为避免排便及肠内容物对吻合口的刺激，常需推迟进食，体内营养物质水平较低，不利于吻合口的愈合，出现吻合口瘘的几率随之增大[4,19-20]。

笔者认为，以下患者应行预防性造口术：⑴ 有盆腔放疗史患者；⑵ 吻合口距肛缘小于3 cm患者；⑶ 伴有2型糖尿病患者；⑷ 对吻合口满意度低患者；⑸ 高龄妇女；⑹ 将行盆腔放疗患者。

综上所述，预防性造口在低位直肠癌保肛术中的应用可较好的保留患者肛门功能，减轻并发症发生率，提高患者术后生活质量。

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