魏子孝分期辨治痛风性关节炎经验浅析

程相稳 张广德

摘要：痛风性关节炎是临床常见的代谢异常引起的关节病变，中医药治疗具有疗效好、不良反应少等优势。魏子孝教授主张分期辨治。急性发作期属“湿热痹”，以清利湿热为法；间歇期以脾肾亏虚为主，以健脾补肾为法；慢性期基本病机为肝肾亏虚、痰瘀互结，治疗重在活血、化痰或补益肝肾。另外还主张参考现代中药药理研究成果，辨病用药，同时注意饮食生活调护。

关键词：名医经验；魏子孝；痛风性关节炎；高尿酸血症；中医药疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.03.026

中图分类号：R271.91 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）03-0107-04

Discussion on Experience of Professor WEI Zi-xiao in Differential Treatment of Gouty Arthritis CHENG Xiang-wen1，2， ZHANG Guang-de3， Instructor： WEI Zi-xiao3 （1. Graduate School of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 2. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300073， China； 3. Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）

Abstract： Gouty arthritis is a clinical common joint disease caused by metabolic disorder. TCM therapy has unique advantages， such as good efficacy and few adverse reactions. Professor WEI Zi-xiao advocates differential treatment for this disease. In his opinion， acute gouty arthritis is equivalent to TCM damp-heat arthralgia， and therapy of eliminating dampness and heat should be used. During the intermission， therapy of reinforcing spleen and nourishing kidney is appropriate because of deficiency of them. Deficiency of liver and kidney and phlegm and blood stasis are basic pathogenesis in chronic phase of the disease， therefore， activating blood， reducing phlegm and nourishing liver and kidney should be adopted. In addition， Professor WEI pays attention to pharmacological research achievement of TCM， disease differentiation and life and diet regulating in treatment of the disease.

Key words： experience of famous TCM doctors； WEI Zi-xiao； gouty arthritis； hyperuricemia； TCM therapy

高尿酸血癥是机体嘌呤代谢障碍和/或尿酸排泄减少引起血尿酸升高的一种疾病，当尿酸盐在体内沉积出现相应的临床表现时称为痛风，包括急慢性关节炎、痛风石、痛风性肾病等。流行病学调查显示，我国高尿酸血症患病率逐年升高，尤其经济发达地区高达5.0%～23.5%，并呈年轻化趋势[1]。急性痛风性关节炎是痛风的特征性表现，疼痛剧烈，目前西医治疗主要有非甾体类抗炎药、糖皮质激素、秋水仙碱等，但均存在明显不良反应，临床应用受到限制。慢性关节炎可引起关节僵硬、肿胀、变形，影响生活质量，西医对此尚无有效治疗办法。中医辨证论治对痛风性关节炎有较好疗效，不良反应少。中国中医科学院西

基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2012年）；中国中医科学院“名医名家传承”项目（CM20141003）

通讯作者：张广德，E-mail：zgd641101@126.com

苑医院魏子孝教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师，在内分泌及代谢性疾病中医治疗方面经验丰富，现将其辨治痛风性关节炎的经验总结如下。

1 病因病机

中医古文献有“痛风”病名，最早见于陶弘景《名医别录·上品》“独活，味甘，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者”。以药测证，痛风是由风邪侵袭导致的关节疼痛性疾病，属“痹证”范畴。朱丹溪对痛风进行了系统论述。《格致余论》云：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”其描述与西医“痛风”相近。故魏教授认为，痛风性关节炎可参照痹证辨证施治。

痛风性关节炎急性发作期以受累关节红、肿、热、痛为主要表现，魏教授认为当属“湿热痹”[2]。病因有内外两方面：内因素体亏虚，或劳逸失当、耗伤精气，或因久病体虚；外因多为久居炎热潮湿之地，风湿热邪侵袭，或因受寒、睡卧当风、冒雨涉水等，风寒湿邪从阳化热，或郁久化热，或因饮食不节，损伤脾胃，脾不能为胃行其津液，聚而为痰为湿，痰湿蕴久生热。以上各种因素致湿热互结于局部关节，闭阻气血运行，致关节炎发作。湿性趋下，“伤于湿者，下先受之”，故病多发于下肢。

间歇期关节红、肿、热、痛缓解，皮肤脱屑，可伴乏力、腰酸、纳差等，脾肾亏虚为其主要病机。“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，为胃行其津液，即《素问·经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，“肾者水脏，主津液”，肺通调水道、脾运化津液、膀胱的开阖均有赖于肾的气化。痛风患者多有先天禀赋不足、素体亏虚，且有一定的家族遗传性，提示与肾脏关系密切。脾肾亏虚，水液代谢障碍，湿邪内生，久蕴化热，湿热互结，发为痛风。

病程日久，或治疗失当，可发展为慢性关节炎。《临证指南医案》有“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也”。疾病日久，影响气血运行，气滞无力推动血行而致瘀血，不能推动津液致水液停聚，聚为痰湿，二者搏结于关节局部，见关节僵硬、肿大、变形。久病及肾，肾精不足，无力涵养肝木致肝血不足。肝阴虚阳亢，疏泄失职，影响气血、津液的运行，进一步加重痰凝、血瘀。总之，慢性关节炎病机以肝肾亏虚、痰瘀互结为主。

2 分期治疗

2.1 急性痛风性关节炎以清热利湿为主

急性痛风性关节炎是痛风最常见症状，表现为单侧踇趾及第一跖趾关节的红、肿、热、痛和功能障碍。据此，魏教授主张按湿热痹治疗，以清利湿热为法，不再进行复杂辨证或分型，常用四妙散合四妙勇安汤加减。基础方：忍冬藤30 g，玄参15 g，赤芍15 g，白芍15 g，苍术12 g，黄柏9 g，川牛膝12 g，土茯苓30 g，青风藤30 g，威灵仙15 g，秦皮15 g。

四妙散出自《成方便读》，原方用于治疗湿热盛于下焦之痿证，《疡科心得集·辨臁疮血风疮论》用于治风热湿毒相聚之臁疮。病名虽异，然湿热之证同，体现了中医“异病同治”的特点。方中苍术气味辛烈，《成方便读》谓其“辛苦而温，芳香而燥，直达中州，为燥湿强脾之主药”。黄柏味苦性寒，入肝肾直清下焦之湿热，与苍术相配，除湿清热。邪之所凑，其气必虚。故以川牛膝补肝肾、强筋骨，且川牛膝性善下行，领苍术、黄柏直达病位。薏苡仁利水渗湿、健脾、除痹，为治疗湿热痹证之要药。诸药合用，共奏清热祛湿、通痹止痛之功。

四妙勇安湯出自《验方新编》，治疗毒热壅盛所致脱骨疽，“其皮或如煮熟红枣，黑色不退，久则溃烂，节节脱落，延至手足背腐烂黑陷，痛不可忍。”方中金银花和甘草清热解毒止痛，玄参清热滋阴、泻火解毒，当归补血活血。诸药合用，清热解毒、活血止痛。

魏教授认为，金银花为清轻之品，因用量宜大，不方便煎煮，故改用忍冬藤清热解毒、疏风通络。土茯苓除湿解毒，兼通利关节，现代药理研究发现其有降低血尿酸的作用，可能是通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，从而提高机体抗氧化能力[3]，故以之代替薏苡仁，使处方更加精炼和有针对性。当归补血活血，用治风湿痹痛，然魏教授认为其有助热之弊，故以赤芍、白芍代替，两者均味苦、性微寒，赤芍清热凉血活血，白芍养血敛阴，二者相配，取“治风先治血”之义。加青风藤、威灵仙增强祛风湿、通经络之功效。秦皮清热燥湿，现代药理研究显示其有降尿酸[4]、抗炎镇痛[5]、改善关节疼痛[6]的作用。

加减：发热、恶风者，加荆芥10 g、薄荷6 g疏风清热；热象明显，加生石膏30 g、知母12 g清热泻火；关节疼痛难忍、伴高热烦渴者，为热毒炽盛，治宜清热解毒、凉血止痛，可合五味消毒饮加减；口渴、心烦者，为热盛伤阴，加增液汤滋阴生津。

2.2 间歇期以健脾补肾为主

急性期过后，关节红、肿、热、痛逐渐缓解，进入间歇期。此时病势缓和，应遵循“治病求本”的原则。究其根本，湿热邪气的产生与脾、肾二脏密切相关，且从微观辨证角度看，尿酸为内生之邪，其产生亦责之先、后天不足。故治以健脾补肾为法，使脾气健旺、肾精充足，则湿热之邪无以内生，外邪亦不能侵害，所谓“正气存内，邪不可干”，亦体现中医“治未病”思想。对痛风性关节炎间歇期治疗，魏教授认为：一方面应防止急性关节炎复发，即“瘥后防复”；另一方面预防尿酸盐沉积导致的关节破坏和肾脏病变，即“既病防变”。方选四君子汤合金匮肾气丸加减。基础方：太子参15～30 g，白术12～15 g，茯苓12～15 g，附子6～9 g，生地黄12～20 g，山药12 g，山萸肉12 g，牡丹皮12 g，泽泻12 g，桂枝12～15 g。

加减：关节疼痛消失、遗留轻度肿胀、舌苔腻者，乃热去湿留，选加苍术12 g、黄柏12 g、薏苡仁30 g、土茯苓30 g清热祛湿；关节肿胀恢复而仍有关节疼痛者，加威灵仙15 g、青风藤30 g通络止痛。

2.3 慢性关节炎重在活血、化痰或补益肝肾

病程日久者，可发展为慢性关节炎，大多表现为痰瘀闭阻或肝肾不足证。症见关节肿胀、僵硬、变形者，辨证多为痰瘀闭阻经脉。血液运行不畅而成瘀血，津液失于敷布聚而为痰浊，二者相互搏结于关节局部，表现为受累关节肿大、硬结，舌质多紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。治以化痰行瘀、蠲痹通络为法，方选桃红四物汤合二陈汤加减。基础方：桃仁10 g，红花10 g，当归12～20 g，川芎12 g，赤芍15 g，白芍15～30 g，生地黄15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g。

加减法：关节刺痛、舌质紫黯、脉涩，瘀血明显者，加莪术12 g、土鳖虫10 g破血祛瘀。土鳖虫的临床应用因其毒性而受到限制，然魏教授认为其毒副作用并不峻烈，功可破血逐瘀消癥，且“破而不峻，能行能和”，故在活血化瘀治法中常配合应用，剂量为10 g左右。疼痛重者，加徐长卿15 g、蜂房10 g、全蝎6～9 g、蜈蚣2条通络止痛。徐长卿在祛风、解毒、止痛方面效果较好，魏教授常用之治疗顽固性痹证、皮肤病及精神类疾病，症状改善明显，常用量为15～30 g。蜂房活血、通经、止痹痛，治疗顽固性风湿痹痛效果较好，常用10 g左右。以上二药均为对症治疗。全蝎、蜈蚣为虫类药，功能解毒散结、通络止痛，用治痹证疼痛严重而草木之品难以奏效者，可搜风剔络止痛，取“以毒攻毒”之义。有痰瘀化热之象，则加牡丹皮12 g、黄柏12 g、栀子10 g清热泻火。此外，邪之所凑，其气必虚，且病程日久，易耗伤肝肾之阴，故化痰活血时宜酌情加补益肝肾之品，如牛膝12 g、杜仲12 g、桑寄生15 g等。

慢性关节炎病程较长，关节活动受限，伴腰膝酸软，舌淡红，苔薄白，脉沉细者，为肝肾不足证，治宜补益肝肾、宣痹止痛，方选独活寄生汤加减。基础方：独活10 g，秦艽6 g，防风10 g，桂枝15 g，细辛3 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，牛膝12 g，党参12～30 g，茯苓15 g，川芎12 g，当归12～15 g，赤芍15 g，白芍15 g，生地黄15 g，甘草6 g。

加减：畏寒肢冷者为阳虚，加炮附片10 g、干姜10 g、肉桂6 g温补阳气；伴低热心烦、或午后潮热，为肝肾阴虚火旺，加龟甲15 g、熟地黄15 g滋阴潜阳，或合大补阴丸。

2.4 参考中药药理，辨病用药

魏教授认为，中药现代药理研究是以西医理论和手段探索中药对疾病的作用，对中药的临床应用起一定提示作用。高尿酸血症是痛风性关节炎最重要的生化指标，与痛风的发作或复发密切相关，故降低尿酸是预防和治疗痛风的关键。临床对于高尿酸血症，无论有无症状，均应引起重视，一方面，在针对其他疾病辨治处方时要时刻注意尿酸水平，慎用果实、叶子类药物，恐其嘌呤含量高，有升高尿酸之弊端；另一方面，可适当选配有降尿酸作用的药物，如秦皮[4]、车前草[7]、黄柏[8]等。此外，土茯苓、萆薢、威灵仙、秦艽等对尿酸排泄有一定作用，可酌情选加一二味。

2.5 重视饮食生活调护

痛风性关节炎的发生、发展与饮食密切相关，因此在药物治疗的同时嘱患者养成良好的生活习惯。从西医角度来说，血尿酸大多来自外源性摄入，故应限制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜、菌类等，不喝菜汤，多饮水以增加尿酸排泄。从中医理论而言，基于痛风性关节炎的病因病机，应少吃甜腻、肥甘厚味，防助湿生热以损伤脾胃，可多食薏苡仁、山药、白扁豆等健脾祛湿之品。保持规律作息，加强锻炼，提高机体御邪能力，适时调整衣物、防止感受外邪等。

3 典型病例

患者，男，61岁，2015年5月21日就诊。既往有痛风病史7年。3 d前出现左手背肿胀疼痛，服用秋水仙碱可缓解。刻下：体温正常，精神欠佳，左手背疼痛、肿胀、皮温高，时有口干、喜饮水，自觉口中无味，偶有胸闷，眠差，小便频，大便时干时稀，舌胖、边有齿痕、淡红，苔黄腻，脉滑。查：血尿酸445 μmol/L。西医诊断：急性痛风性关节炎，高尿酸血症。中医诊断：痹证（风湿热痹）。治法：清热通络、祛风除湿止痛。方药：陈皮10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，厚朴12 g，黄柏12 g，川牛膝12 g，薏苡仁30 g，大黄6 g，冬葵子12 g，虎杖15 g，大腹皮20 g，秦皮15 g，山慈菇12 g，威灵仙15 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2015年5月28日复诊：关节肿痛减轻，但时有反复。现体温正常，左手背仍有红、肿、热、痛，舌胖、边有齿痕、淡红略黯，苔黄腻，脉滑。守方加汉防己20 g。继服7剂后，关节红、肿、热、痛明显减轻。

按：本案为痛风性关节炎急性发作期，属“湿热痹”，然湿性黏滞，蕴蒸不化，常使疾病反复发作、不易速愈；湿与热合，热因湿阻而难清，湿因热蒸而阳气更伤，湿热交困，胶着难解，故病情反复、缠绵难愈。故加一味防己利水消肿、开窍泻湿、通行十二经，取防己黄芪汤方义。该方出自《金匮要略》，原方主治正虚表气不固之风湿、风水，“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”，“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛加芍药”。现代常用其治疗急性痛风性关节炎[9-10]。本案例参其治法，用防己祛风行水、茯苓健脾渗湿利水，使祛邪不伤正，健脾亦有助于祛湿，正邪兼顾、标本同治。

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（收稿日期：2016-09-28）

（修回日期：2016-10-23；編辑：梅智胜）