房颤冷冻球囊消融术中应用咪达唑仑及芬太尼深度镇静疗效与安全性观察

孙鸣宇， 王祖禄， 梁 明， 杨桂棠， 金志清， 陈 蕾， 郑金烁， 曹立仁

沈阳军区总医院 心血管内科 全军心血管病研究所，辽宁 沈阳 110016

·心血管病·

房颤冷冻球囊消融术中应用咪达唑仑及芬太尼深度镇静疗效与安全性观察

孙鸣宇， 王祖禄， 梁 明， 杨桂棠， 金志清， 陈 蕾， 郑金烁， 曹立仁

沈阳军区总医院 心血管内科 全军心血管病研究所，辽宁 沈阳 110016

目的总结冷冻球囊消融(CBA)治疗心房颤动(房颤)术中应用咪达唑仑及芬太尼深度镇静的疗效及安全性。方法回顾性分析沈阳军区总医院2017年1—9月行CBA并应用咪达唑仑及芬太尼深度镇静的138例房颤患者的临床资料，分析咪达唑仑及枸橼酸芬太尼的镇静效果。结果192例行CBA治疗房颤的患者中，138例术中应用咪达唑仑及枸橼酸芬太尼深度镇静，达到理想深度镇静效果者占73.9%(102/138)。从给药到深度镇静状态时间10～30 min，平均(18.7±6.9)min。18.8%(26/138)患者术中出现疼痛症状，适当追加药物泵入后症状缓解。2.9%(4/138)患者血氧饱和度下降至88%～95%，经插入口咽管、提高吸氧浓度后血氧饱和度升至95%以上。2.2%(3/138)患者深度镇静后血压下降，降低药物泵入速度5～10 ml/h后血压升至正常。结论CBA治疗房颤时，应用咪达唑仑及芬太尼深度镇静，可以使多数患者达到较理想的镇静效果，无深度镇静相关并发症发生。该方法安全有效，可减轻患者术中疼痛不适，保证手术顺利进行。

冷冻球囊消融； 心房颤动； 咪达唑仑； 芬太尼

导管消融隔离肺静脉是心房颤动(房颤)节律控制的重要方法之一，冷冻球囊消融(cryoballoon ablation，CBA)和射频消融(radiofrequency ablation，RFCA)是目前导管消融治疗房颤的主要方法。RFCA手术存在一些不足，如操作复杂、肺静脉狭窄发生率较高[1]、血栓栓塞的发生率较高[2-3]、疼痛明显，患者常难以耐受。CBA是有效治疗房颤的新技术，其因较好的有效性和安全性而越来越多地应用于临床[4]。但CBA术中仍可因低温导致头痛、胸痛等不良反应。关于房颤CBA术中深度镇静的研究鲜有报道。本研究旨在总结CBA治疗房颤术中应用咪达唑仑及枸橼酸芬太尼深度镇静的疗效及安全性，以期减少患者痛苦，促进手术顺利进行。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析沈阳军区总医院2017年1—9月行CBA的192例房颤患者的临床资料。所有患者入院后均常规行12导联心电图、动态心电图、经食管超声心动图检查、肺静脉CT三维重建，排除器质性心脏病或甲状腺功能亢进等其他疾病引起的房颤。术前抗凝(新型口服抗凝药、华法林)5～7 d，CBA当日停用。

1.2 术中深度镇静方法 术前12 h禁食水。术中应用咪达唑仑及枸橼酸芬太尼持续静脉泵入以使患者深度镇静及镇痛。连续监测外周动脉血压、心率及血氧饱和度。鼻导管吸氧 2～5 L/min，咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)常规用量0.10～0.15 mg/kg，枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)常规用量0.001～0.002 mg/kg。我院根据临床经验，以50 ml生理盐水+芬太尼0.5 mg+咪达唑仑10～30 mg(体质量<60 kg者加10 mg；60～70 kg者加20 mg；>70 kg者加30 mg)，10～20 ml/h泵入。根据血压及深度镇静效果调整泵入速度。预测穿刺房间隔前15～20 min给药，预测手术结束前15～20 min停药。理想深度镇静的标准：患者意识及疼痛反应消失，但生命体征稳定，不需要呼吸及循环支持。直流电复律前的深度镇静标准为患者入睡、睫毛反射消失。患者术中发生躁动或主诉疼痛或电复律前，如血压及血氧饱和度正常，可静脉推注上述药物0.5～1.0 ml。手术结束时如患者仍未清醒，可予氟马西尼0.5 mg静推逆转咪达唑仑所致的镇静作用。

1.3 CBA方法 经右颈内静脉(或左锁骨下静脉或左股静脉)、右股静脉途径分别置入冠状静脉窦电极导管及4极电极导管；经右股静脉途径成功穿刺房间隔后，静脉内推注普通肝素(100 U/kg)，每隔30 min检测活化凝血时间(active clotting time，ACT)，调整肝素用量，维持ACT在250～350 s之间。经15 F Flex Cath可调弯鞘管推送带有Achieve电极的冷冻球囊至左心房。通常按照左上肺静脉(left superior pulmonary vein，LSPV)、左下肺静脉(left inferior pulmonary vein，LIPV)、右上肺静脉(right superior pulmonary vein，RSPV)及右下肺静脉(right inferior pulmonary vein，RIPV)的顺序将Achieve电极送入靶肺静脉，冷冻球囊完全封堵后行冷冻消融。冷冻左侧肺静脉时，4极电极导管置入右心室，以600～1 000 ms准备起搏以预防迷走神经反射。冷冻右侧肺静脉时，进行膈神经监测。Achieve电极导管记录冷冻消融前后肺静脉电位，消融终点为全部肺静脉电隔离。冷冻消融后无法达到电隔离的靶肺静脉，应用RFCA导管补点消融。典型心房扑动(房扑)患者行右房峡部线性消融。仍不能转复窦性心律者，予药物或直流电复律。

1.4 术后处理 术后所有患者均严密监护心率、心律、血压。术后至少口服抗凝药物2～3个月，并根据脑卒中风险(CHADS2-VASc评分)决定是否继续服用。服用抗心律失常药物2～3个月，如无房颤复发，可停用。

2 结果

2.1 临床资料 192例行CBA治疗房颤的患者中，138例术中应用咪达唑仑及枸橼酸芬太尼深度镇静。患者年龄30～77岁，平均年龄(58.7±11.9)岁；男性93例(67.4%)；阵发性房颤99例(71.7%)，持续性房颤39例(28.3%)；病程1～180个月，平均病程(35.3±37.8)个月。心脏超声示，左房内径28～53 mm，平均(36.9±5.3)mm；左室内径38～58 mm，平均(47.1±4.4)mm；射血分数(ejection fraction，EF)为(0.58±0.16)。

2.2 CBA术中深度镇静效果及安全性 达到理想深度镇静效果的患者占73.9%(102/138)。从给药到深度镇静状态时间为10～30 min，平均(18.7±6.9)min；术中平均血压(129.5±15.6)/(80.1±13.1)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；平均血氧饱和度(98.2%±1.6%)。18.8%(26/138)患者术中出现疼痛症状，其中，头痛18例，胸痛3例，头痛合并胸痛5例。5.1%(7/138)患者因疼痛出现肢体移动，适当追加药物泵入剂量后症状缓解。2.9%(4/138)患者睡眠中出现睡眠呼吸暂停症状，血氧饱和度下降至88%～95%，经插入口咽管，提高吸氧浓度至5 L/min后，血氧饱和度升至95%以上。6.5%(9/138)患者出现咳嗽，与Achieve电极进入肺静脉过深刺激有关，调整电极后症状消失。2.2%(3/138)患者出现恶心、呕吐，予胃复安肌肉注射后症状缓解并消失。30.4%(42/138)患者发生迷走神经反射，其中，37例发生于LSPV冷冻复温过程中，5例发生于LIPV冷冻复温过程中；9例发生较严重迷走神经反射，心率降至50次/min以下，血压降至90/60 mmHg以下，静脉推注阿托品0.5～1.0 mg并降低药物泵入速度5～10 ml/h后血压、心率恢复正常。2.2%(3/138)患者深度镇静后血压下降，低于90/60 mmHg，降低药物泵入速度5～10 ml/h后血压升至正常。32例患者于手术结束前行同步直流电复律转复房颤，接近清醒状态时适当追加药物剂量，静脉推注0.5～1.0 ml，患者均无痛苦感觉及记忆。

2.3 手术结果 所有138例患者均应用二代28 mm冷冻球囊。术中肺静脉电位隔离成功率100.0%。隔离上腔静脉5例，合并右房房扑7例，左房房扑1例，合并房室结折返性心动过速(慢/快型)1例。6例于CBA隔离肺静脉过程中转为窦律，1例于隔离上腔静脉过程中转为窦律。发生膈神经损伤1例，与术中发现膈肌运动减弱未及时停止冷冻有关，出院时乏力、气短症状明显缓解，未复查X线检查；术后1个月电话随访，患者无气短症状，偶有乏力，程度较轻。

3 讨论

经导管RFCA是房颤的主要治疗手段之一，但由于手术时间长，消融部位多，部分手术患者由于难以耐受疼痛而导致操作中断，使操作时间及放电时间延长。消融所致疼痛成为影响操作过程的常见原因之一。CBA作为房颤的治疗方法之一，因手术操作简便，手术成功率及安全性高而逐渐普及并成为房颤导管消融的标准消融方法[5-6]。但消融过程中因低温引起的“冰淇淋效应“仍可使患者在冷冻消融过程中有头痛、胸闷、胸痛等不适症状。

咪达唑仑为含融合咪唑环的亲脂性苯二氮卓类药，是一种常用的麻醉诱导及维持用药，心脏科医师可将咪达唑仑及芬太尼用于术中镇静。咪达唑仑的优点包括起效快而持续时间短、对血液动力学及呼吸影响小，其作用可被氟马西尼逆转；术前及术中过度镇静可引起高碳酸血症、低氧血症、气道阻塞及严重的肺动脉高压[7]。芬太尼为阿片受体激动剂，其镇痛效价为吗啡的100～180倍、哌替定的500～1 000倍，有拮抗药纳络酮[8]。文献报道，联合咪达唑仑、芬太尼及丙泊酚用于房颤导管消融的深度镇静，可发生较严重或较高比例的低血压或低氧血症[9-10]。本研究仅应用咪达唑仑联合枸橼酸芬太尼行深度镇静，达到理想深度镇静效果的患者102例(73.9%)，4例(2.9%)患者睡眠中出现睡眠呼吸暂停症状，血氧饱和度下降至88%～95%，经插入口咽管，提高吸氧浓度至5 L/min后，血氧饱和度可升至正常，无需气管插管或正压辅助通气。3例(2.2%)深度镇静后血压下降，低于90/60 mmHg，降低药物泵入速度5～10 ml/h后血压升至正常，无须应用血管活性药物升压。

一项前瞻性研究比较了联合芬太尼及咪达唑仑镇静及全身麻醉用于房颤导管消融的疗效及安全性[11]，结果显示，全身麻醉可增加导管的持续稳定性、胸膈运动的规律性及患者良好的制动性。然而，全身麻醉却因为减少了食道运动和吞咽，增加了食道损伤的发生率[12]。应用非去极化肌松药也可能影响CBA术中对膈肌运动的观察，机械通气则可能影响消融导管的稳定性[13]。本研究的138例房颤CBA患者均应用芬太尼及咪达唑仑行深度镇静，既可达到较理想镇静止痛效果，又避免了全身麻醉相关并发症的发生。

心房的迷走神经分布存在密度梯度[14]，左房多于右房，左房内以4个肺静脉口部及左房后壁迷走神经分布最多，房颤RFCA术中疼痛点多位于肺静脉后壁、底部及左房的后壁。在CBA中，这些部位时也易引起迷走神经反射，表现为血压及心率下降。一过性迷走神经反射可通过心室起搏等待自主心率恢复正常。发生严重迷走神经反射时，静脉推注阿托品0.5～1.0 mg并降低镇静药物泵入速度5～10 ml/h后血压、心率可恢复正常。老年、女性、低体质量、体质较弱患者深度镇静药物需从低剂量开始泵入。临床观察有长期饮酒史的患者应用咪达唑仑后睡眠中易出现躁动，对此类患者需减少咪达唑仑用量。

总之，CBA治疗房颤时，应用咪达唑仑及芬太尼深度镇静，在多数患者可达到较理想的镇静效果，无深度镇静相关并发症发生。该方法安全有效，可减轻患者术中疼痛不适，保证手术顺利进行。

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Theefficiencyandsafetyofdeepsedationusingmidazolamandfentanylinpatientsundergoingcryoballoonablationforatrialfibrillation

SUN Ming-yu，WANG Zu-lu，LIANG Ming，YANG Gui-tang，JIN Zhi-qing，CHEN Lei，ZHENG Jin-shuo,CAO Li-ren

(Department of Cardiology,The General Hospital of Shenyang Military Command,Cardiovascular Research Institute of PLA,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo summarize the efficiency and safety of deep sedation using midazolam and fentanyl in patients undergoing cryoballoon ablation(CBA)for atrial fibrillation(AF).MethodsThe 138 patients undergoing CBA for AF with deep sedation using midazolam and fentanyl between January 2017 and September 2017 were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 192 patients with AF who underwent CBA,138 patients were under deep sedation using midazolam and fentanyl during the ablation.Stable unconscious sedation was achieved in 102 (73.9%，102/138)patients.The average time from administration to stable unconscious sedation was 10-30(18.7±6.9)minutes.Twenty-six(18.8%，26/138) patients were suffered with pain during CBA therapy and pain was released after increasing the dosage.Oxygen desaturation down to 88%-95% occurred in 4 patients (2.9%，4/138)who required placement of oropharynx airway and higher rates of oxygen uptake to improve the oxygen saturation up to 95%.Hypotension occurred in 3 patients(2.2%，3/138)after deep sedation and blood pressure elevated to normal after decreasing 5-10 ml/h of the pumping dosage.ConclusionStable unconscious sedation could be achieved in most patients undergoing CBA for AF using midazolam and fentanyl.No complications related to deep sedation occurred.It can be safely and effectively carried out to release the pain in patients undergoing CBA and allow the operation performing smoothly.

Cryoballoon ablation; Atrial fibrillation; Midazolam; Fentanyl

国家重点研发计划(2016YFC0900904)

孙鸣宇(1976-)，女，黑龙江哈尔滨人，副主任医师

王祖禄，E-mail：wangzulu62@126.com

2095-5561(2017)06-0325-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.06.02

2017-10-03