不同医师对纠纷病例采用模拟现场方式进行点评的认可度分析

张新军 董德朝 马俊鹏 赵海源 张津华 李华强

·调查分析·

不同医师对纠纷病例采用模拟现场方式进行点评的认可度分析

张新军 董德朝 马俊鹏 赵海源 张津华 李华强

为了提高医师的责任意识和安全意识，降低医疗纠纷发生率，我院通过全院医师大会对发生过的医疗纠纷病例采取模拟纠纷现场的方式进行点评分析，并采用自行设计的问卷调查不同岗位医师对于这种点评方式的认可度。结果显示，2015年临床和医技医师对于这种点评方式的认可度分别为69.35%和 65.38%；2016年临床医师和医技医师对于该方式的认可度均有明显提高，分别为82.89% 和 81.82%。据此认为，基于模拟现场的医师大会纠纷病例点评方式随着时间的推移，可得到医师的普遍认可。

医师点评；纠纷病例；模拟现场；认可度；医疗安全

医疗质量和医疗安全是医疗管理的核心内容之一，提高医师的医疗安全意识及医疗纠纷防范能力一直是医院管理者关注的焦点。病例讨论有利于提高参与医师的基础知识和基本技能，帮助其建立正确的诊断思维，拓展知识面，提高思维的深度与灵活性，培养创新能力[1]，提高诊疗水平，保障诊疗质量和安全。为了提高医师的责任意识和安全意识，降低医疗纠纷发生率，我院从2013年起，通过每月1次的全院医师大会对发生过的医疗纠纷病例采取模拟纠纷现场的方式进行点评分析，让临床医师从感官上认识到医疗安全、医疗质量的重要性，以提升其责任意识和病人安全意识，降低纠纷发生率。此外，为了解医师对于这种模式的认可度及其在临床中的适用性，我们自行设计了调查问卷，对于不同岗位医师对基于模拟现场的医师大会纠纷病例点评方式的认可度进行了分析。

1 模拟现场医师大会纠纷病例点评方式的实施方法及其效果

1.1 模拟现场医师大会纠纷病例点评方式的实施

每月上旬，从处理完结的医疗纠纷病例中选择1例具有典型代表性的案例，即该案例已与家属达成协议，经过当事科室讨论进行原因分析，并经医院专家委员会进行责任认定和制定改进措施。我院每月召开1次全院医师大会，选定的案例在此大会上进行分析点评，每次参与医师人数约200名，约占全体医师总数的50%。进行分析点评时，先由当事科室中表达及应变能力均较强的科室主任及医师（不一定为当事医师）组成正方团队即模拟医方，选取相关专业的业务骨干组成反方团队模拟患方，医院首席专家组成专业点评团队模拟第三方，挑选1名临床经验丰富的高年资临床专家作为业务主持人即模拟法庭审判长主持正反方发言和现场讨论。为保证现场效果，在正式召开医师大会进行分析点评前，先进行小范围预演，以确保正式分析点评时收到预期效果。

全院医师大会进行分析点评时，先由业务主持人对于病例诊疗过程进行展示。期间，要求全体与会医师关注病例诊疗细节，反方代表、与会医师均可随时发表自己的见解，对诊治过程进行提问和质疑。主持人在主持过程中，也会不时提出诊疗、沟通等方面的问题，征求与会医师对某项诊疗、沟通等的观点和看法。最后，由点评专家对辩论情况进行专业点评。点评结束后，主持人总结该病例中的经验教训及从医院层面制定的改进措施，以便与会人员都从中汲取相关经验教训，落实改进措施，从而保障病人诊疗安全。

1.2 模拟现场医师大会纠纷病例点评方式的实施效果

医院自2013年开始，通过每月1次的全院医师大会对发生过的纠纷病例采取模拟纠纷现场的方式进行点评分析。2016年初，对2011年～2015年医疗纠纷发生率进行了分析，发现这5年门诊医疗纠纷的发生率分别为0.032‰、0.034‰、0.020 ‰、0.014‰、0.015‰，住院医疗纠纷发生率分别为2.64‰、2.23‰、1.71‰、0.93‰、0.94‰，经过统计学分析，2014年和2015年住院医疗纠纷发生率明显下降。这些数据提示自从模拟现场医师大会纠纷病例点评实施之后，全体医师的责任意识、安全意识、纠纷防范意识均有所增强，参与医师能够通过现场模拟，设身处地感受病人或家属因为诊疗问题而产生的疑惑及做出的系列反应，能深刻地感受到病人或家属因此而遭受的痛苦、迷茫和无助，从而增强了责任意识、安全意识，进而更加重视医疗质量和医疗安全的提高。

但是，随着这种模式的推行，在医疗纠纷发生率明显降低和医疗环境得以改善的同时，部分医师对这种模式的利弊提出了质疑，为此，医院设计展开了对这种模式的认可度的调查。

2 对于基于模拟现场的医师大会纠纷病例点评方式的认可度调查

2.1 调查对象

调查对象为全院各级医师，按照岗位分为临床医师和医技医师。于2015年1月向各业务科室医师发放调查问卷187份，回收150份；2016年6月份再次发放调查问卷226份，回收185份。

2.2 调查工具及方法

问卷由医院自行设计，包括10个选择题，分别为：①您参加全院医师大会有多长时间? ②您认为我院的医疗安全现状如何? ③您认为您现在的岗位的医疗安全风险如何?④您认为我院的医疗安全方面的漏洞如何?⑤您所见过的或者听说过的医疗安全风险主要在哪些方面?⑥您认为医疗纠纷病例在全院医师大会上进行分析点评对于促进医疗安全有作用吗? ⑦您认为这种形式对于促进医疗安全作用体现在哪些方面? ⑧如果您主管的病人具有发生医疗纠纷的风险，您会主动向医务部上报不良事件吗? ⑨如果您主管的病人已经发生了医疗纠纷，而且是由于您的责任所致，您愿意坐到全院医师大会的正方席上吗? ⑩您有什么意见和建议? 其中第1个问题是调查参加医师大会的时间；第2～4问为对于我院医疗安全的总体看法，第5个问题为对于医疗安全风险的原因分析，第6～9问为对于这种形式的医师大会的认可情况，第10个问题为意见和建议。

对于调查结果应用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，其中，计量资料采用均数±标准差表示，均数比较采用独立样本t检验；计数资料率的比较采用X2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2.3 调查结果

2.3.1 同一时间不同岗位医师对于医疗安全及医师大会的认可情况

2015年，临床医师和医技医师认为我院医疗安全总体情况较好的比率很低，分别为12.90%和16.67%，对于医师大会的认可的比例不高，分别占69.35%和65.38%。经比较，参加医师大会时间基本相同的不同岗位医师对于医疗安全的看法及对医师大会的认可度基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2015年不同岗位医师对于医疗安全及医师大会的认可情况

2016年，临床医师和医技医师认为我院医疗安全总体情况较好的比率仍然很低，分别为30.92%和36.36%，但是对于医师大会认可的比例较高，分别占82.89% 和 81.82%。经比较，2016年参加医师大会时间基本相同的不同岗位医师对于医疗安全的看法及对医师大会的认可度基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2016年不同岗位医师对于医疗安全及医师大会的认可情况

2.3.2 同一岗位医师不同时间对于医疗安全及医师大会的认可情况

进一步比较2015年和2016年临床医师对于我院医疗安全情况的看法发现，2016年认为我院医疗安全总体情况较好的比例明显高于2015年，差异有统计学意义（X2=12.585，P=0.000）。2016年临床医师对于医师大会的认可度也比2015年有明显提高，差异有统计学意义（X2=7.029，P=0.008）。2016年医技医师认为我院医疗安全总体情况较好的比例高于2015年，但差异无统计学意义（X2=3.238，P=0.072）。2016年医技医师对于医师大会的认可度与2015年相比有所提高，但差异无统计学意义（X2=2.071，P=0.150）。由此可见，随着时间的推移，临床医师和医技医师对于医疗安全的感受和对医师大会的认可程度的变化有所不同，临床医师感受更加明显，认可度也更高。

3 讨论

医疗质量、医疗安全、和谐医患关系是医院发展的永恒主题，而保证病人诊疗安全、防范和处理医疗纠纷是医疗管理部门的重要工作内容。在医院管理实践中经常发现，当纠纷出现之后，纠纷病例中的经验和教训只在小范围内掌握，其他非当事科室的医务人员并不能从中吸取到足够的经验教训，导致同一性质的医疗纠纷在同一医疗机构内反复发生，诊疗安全得不到有效改善，病人安全、病人利益得不到更好的维护。我院从2013年开始，通过全院医师大会模拟医疗纠纷现场的形式对纠纷病例进行系统的分析点评，让医疗纠纷的防范和处理的经验教训灌输到每一名医务人员的思想中，由此促进各级医师从思维方式上增强医疗质量和医疗安全责任意识，进而减少医疗纠纷的发生，促进医疗安全。

凡事贵在坚持，经过不断的要求和鼓励，该种方式收效明显，医院医疗安全有了明显的提升，2013年～2016年点评例数分别为3例、10例、12例、9例，分析具体原因主要有医患沟通、服务态度、病历质量、责任意识、医德医风等（技术水平除外）方面的问题，每例都融多种因素于一身。经过每年多次的案例分析与点评，以及之后医院管理措施的不断完善，病历质量、医患沟通、责任意识三方面成效显著，因此发生的纠纷比例明显下降。但是在实施中遇到的难题是，作为涉事科室和涉事医务人员，都不愿担当正方代表，也有人担心这种模式的进行不利于处理医疗纠纷，在医务部组织医师大会时曾经遇到过较大的阻力。我们在问卷调查中发现，2015年几乎所有医师都不愿担任正方代表 ；但到2016年，有部分医师的观念发生了变化，愿意主动担任正方代表与大家一起分享经验教训，但比例仍不到10%。分析其原因大致如下：首先，从医师心理角度看，医疗纠纷的本身对当事医生的心理造成了巨大的影响[2]，大家均认为坐到正方席上就意味着接受批判，从马洛斯需求层次理论的角度看，医师不仅有职业安全的需要，更希望得到更多的归属感、信任和尊严[3]，作为正方代表要接受质疑，要随时应变，害怕回答不上来，很丢面子。其次，从医师受教育的层面看，多数医师从学校到岗位很少接受卫生法学、医学伦理学等人文学习教育，其人文理念、交流沟通技能存在欠缺，现代生物-心理-社会诊疗模式观念没有形成，对于知情告知、医患沟通不重视 ；诊治过程中只看“病”而未看“人”；此外，多数医师认为：“我们一直都在积极救治病人，为何病人或家属还要找医生的事儿？”再者，对当前医患关系没有清晰的认识。多数医师认为，病人不懂医疗，病人到医院看病任何事情都要听从医师的；而现在的病人，随着时代的发展和社会的进步，他们已经事先从各种途径对疾病及诊疗有了一定的了解，在医师对其进行诊疗时，他们往往心存质疑，稍有不慎，诊疗出现意外，且沟通不到位时，就极易形成医患矛盾。

本研究结果显示，不同岗位的医师都认为目前的医疗环境不够安全，这提示国家行政层面对于医闹应进行打击。随着医闹入刑之后，医务人员的执业环境应会有所改善[4]。在问卷调查中发现，大家普遍认为，不遵从核心制度和医患沟通不到位是医疗纠纷发生的最重要的原因，只有少数情况属于管理层面的漏洞。临床医师直接面对患者，对于医疗安全的感受性更加深刻。

本研究也提示，不同岗位的医师在2016年对于全院医师大会的认可程度较2015年有所提升。这是因为刚开始在医师大会上进行纠纷病例分析点评时，大家有一种误解，即觉得管理部门是在变相地对于涉事科室进行批判，这种看法导致一定的抵触情绪，后来这些看法有了很大转变，问卷调查发现，大家认为在这种模式的医师大会上，不仅仅能够学到更多的专业知识，提高专业水平，还能够了解相关的法律法规、医学人文知识，提高了应对突发情况和处置医疗安全隐患的能力，从而愿意主动向医务部报告医疗安全不良事件，以更好地保证诊疗安全和病人安全，这是一个很大的进步。通过这种方式开展经常性教育，多方位提升全院医师对医疗责任、医疗安全的深刻认识，启发各级医师积极采取全方位和多层次的应对措施和手段[5]，可以更好地提升自我服务水平，保护患者的生命健康。

同时，如何给医生减负、关注和保障医生的身心健康、做到人文管理等，这是对广大医生更具实际意义的关爱[6]。我们的调查问卷也提示，医师对全院医师大会寄予了更多的期望，希望不仅仅分析纠纷病例，还应关注疑难纠纷病人成功救治的病例，希望能够对于当前的医疗界的热门话题进行讨论，不仅仅是医院领导和相关临床科室参与，还希望各相关管理部门和后勤服务部门、护理人员等共同参与，让防范医疗纠纷、提高医疗质量、保障医疗安全、和谐医患关系作为全院各个部门共同的责任和努力方向。此外，还应呼吁社会各界对医学的科学性和生命疾病的不可预见性给予更多的正面引导教育，让构建和谐医患关系成为全社会共同的责任和义务。

[1] 关涛.病例讨论在临床医学教育中的作用[J].企业家天地，2010, 9:99.

[2] 邢海燕，高向华，任光圆.医疗纠纷对医生心理影像的调查研究[J].现代预防医学，2007, 34(9):3726.

[3] 凌庆环.马洛斯需求层次理论在精神科门诊护理应用研究[J].心理医生，2012, 6:576-577.

[4] 罗志华.“医闹入刑”彰显法治刚性[N].健康报，2015-07-02(5).

[5] 黄金玲，郭启勇，郭传骥.第三方评估医务人员满意度的研究[J].现代医院管理，2012, 4(2):14.

[6] 邓利强.有信心迎来医患关系的春天[N].光明日报，2015-07-21(2).

Recognition analysis on the physician review of medical dispute cases through scene simulation adopted by the hospital

Zhang Xinjun, Dong Dechao, Ma Junpeng, et al. Kaifeng Central Hospital, Kaifeng 475000, China
Corresponding author: Li Huaqiang, Email: xingdn@126.com

To raise the sense of responsibility and safety consciousness of physicians and reduce the incidence of medical disputes, the hospital simulated the scenes of medical dispute cases having happened for review and analysis at the Hospital-wide Physician Meeting and surveyed the recognition status of physicians in different positions on such a review mode by using the selfdesigned questionnaire. The results showed that the recognition degrees of clinical physicians and medical technical physicians on this review mode were 69.35% and 65.38% respectively in 2015 and significantly increased in 2016, reaching 82.89% and 81.82% respectively. Thus, it is thought that the simulated scene-based mode of review on dispute cases at the Physician Meeting will be widely recognized by physicians along with time.

Physician review; Dispute case; Simulated scene; Recognition degree; Medical safety

2016-11-19）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.015

475000 开封市中心医院

李华强，Email:xingdn@126.com