患者对分级诊疗制度认知状况的调查与分析

刘昊 孙英梅

·医药卫生体制改革·

患者对分级诊疗制度认知状况的调查与分析

刘昊 孙英梅

目的 了解患者对分级诊疗制度的认知状况，为推进分级诊疗制度的发展提供参考依据。方法 选取沈阳市三级甲等医院的1 294名患者作为调查对象，采用自行设计的调查问卷进行调查，并对有效回收的1 294份调查问卷所得数据进行统计分析。结果 36.3%的患者了解分级诊疗制度；53.3%的患者接受分级诊疗制度；38.9%的患者认为分级诊疗制度可行；30.7%的患者愿意选择基层社区医院进行首诊；43.0%的患者愿意康复之后转到社区医院进行康复性治疗；98.9%的患者认为基层社区医院与二级以上医院相比差距在于医疗服务质量；94.8%的患者认为基层社区医院与二级以上医院相比优势在于就医的方便快捷。 结论 应扩大宣传，提高患者对分级诊疗制度的了解；倡导居民常见病、多发病首先到基层社区医院诊治；通过不断提高社区医院的医疗服务水平等措施来推进分级诊疗制度的贯彻落实。

分级诊疗制度；认知调查；患者就诊意愿；双向转诊

分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急与疾病治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构对不同程度的疾病进行临床治疗，将大中型医院承担的一般性门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局[1]，从而实现基层首诊、双向转诊、分流就医人群、有效利用医疗卫生资源，以及解决“小病大治”的混乱就医秩序。新一轮医药卫生体制改革实施以来，许多地方对分级诊疗工作开展了积极探索，如上海市开展家庭医生制度建设，构建社区首诊、分级诊疗服务模式；青海省出台了《城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》[2]；甘肃省试点新农合分级诊疗[3]。然而，在临床实践中，分级诊疗制度的推行仍存在许多问题。为了解广大患者对分级诊疗制度实施的态度及其对分级诊疗制度的认知情况，本研究采用问卷形式对患者进行了相关调查，以期为政府制定政策、完善分级诊疗制度提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年10月～11月，随机选取沈阳市某三级甲等医院病房和门诊共计1 294名患者作为调查对象发放问卷。发放的1 294份问卷中回收有效问卷1 270份，有效回收率为98.1%。

1.2 研究方法

在阅读、分析大量文献的基础上，自行设计问卷进行调查。调查内容包括3个方面：一是患者的人口社会学特征，包括性别、年龄、文化程度、月收入、医保类型等；二是患者对分级诊疗的认知状况；三是患者对基层社区医院及二级以上医院的比较认知。最后根据调查结果进行讨论分析。

1.3 统计学方法

采用Excel软件建立数据库，所得数据采用描述性分析，计算各指标的百分率。

2 结果

2.1 患者基本情况

1 270名患者中，男749名，占58.98%，女521名，占41.02%；年龄以41岁及以上为主，占66.6%；文化程度：中学及以下占46.3%，大专占20.0%，本科占24.4%，硕士及以上占9.3%；月收入以5000元以下为主，占78.9%；医保类型以城镇职工医保、城镇居民医保为主，占比分别为38.5%和30.4%。具体情况见表1。

表1 患者的基本情况（n=1270）

2.2 患者对分级诊疗制度的认知状况

在接受调查的1270名患者中，了解分级诊疗制度、认为分级诊疗制度可行、愿意选择基层社区医院进行首诊的患者所占比例均较低，分别占36.3%、38.9%及30.7%；能接受分级诊疗制度的患者占53.3%；87.4%患者患常见病、多发病时习惯首先到公立二级以上及三级专科医院就医；患者所在社区曾进行过分级诊疗制度宣传的仅有21.1%。具体结果见表2。

2.3 患者对基层社区医院与二级以上医院认知的差异性分析

本调查显示，98.9%的患者认为基层社区医院与二级以上医院相比差距在于医疗服务质量；94.8%的患者认为基层社区医院与二级以上医院相比优势在于就医的方便省时。所有患者均认为基层社区医院医疗服务质量和技术设备条件差是制约分级诊疗制度的因素；所有患者均希望基层社区医院提高医疗服务质量、引进优秀医务人员。具体情况见表3。

3 讨论

2015年国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出，到2020年，初步建成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为突出特点的分级诊疗模式。这表明加强分级诊疗制度建设已经成为我国深化医药卫生体制改革的重要内容。为推动沈阳市分级诊疗制度健康有序发展，我们提出以下建议。

表2 患者对分级诊疗制度的认知状况（n=1270）

3.1 宣传分级诊疗的益处

本调查显示，有63.7%的患者不了解分级诊疗制度，46.7%的患者不接受分级诊疗制度，54.1%的患者认为分级诊疗制度不可行，69.3%的患者不愿意到基层社区医院进行首诊。由此可见，目前分级诊疗制度的实施效果不理想与绝大多数患者对其了解较少有关。因此，相关部门应该通过各种渠道加大宣传教育的力度，提高社区居民对分级诊疗制度的获知率。要使社区居民认识到，三级甲等医院为集中诊治危重、疑难疾病，进而推动医疗技术水平的不断提高与发展的医疗机构，而常见病、多发病在基层医院也能够得到较好的诊治。此外，从政府层面，要改革社会基本医疗保险定额确定与付费方式，使参保人在符合分级诊疗规定的前提下就诊时，一次治疗可以在不同层级医疗机构内，或者在不同层级医疗机构参与下共同完成，保险定额可以拆分，统一结算[4]。最后，政府相关部门应该将定期深入基层医院，将为基层医务人员进行技术指导与培训作为对三级甲等医院评价的重要指标之一，以此调动三级甲等医院服务基层医院的积极性，主动帮助基层医务人员提高医疗技术水平，使社区居民看到基层医院的优越性和便利性，从而达到吸引居民就近、就便到基层医院就诊的目的。

表3 患者对基层社区医院与二级以上医院认知的差异性分析（n=1270）

3.2 提高基层社区医院医疗卫生服务质量

本调查显示，98.9%的患者认为基层社区医院与二级以上医院相比差距在于医疗服务质量；所有患者都认为基层社区医院医疗服务质量和技术设备条件差是制约分级诊疗制度的因素；所有患者都希望基层社区医院提高医疗服务质量、引进优秀的医务人员。上述数据表明，提高基层社区医院医疗卫生服务质量是分级诊疗制度能否顺利推进的关键所在。基层社区医院医疗技术设备落后、就医环境较差、医护人员技术水平偏低，这些因素的叠加，打消了患者到基层医院进行诊治的念头。医疗环境和设备是患者在就医过程中感受到的最直接的体验，因此，政府及相关部门应加大对基层医院的财政支持力度，改善基层医院就诊环境，更新基层医疗机构的医疗设备，支持基层医疗发展，以使民众增强到基层医院就医的信心。同时。政府相关部门应为基层医务人员定期到上级医院参加培训、进修开方便之门，使他们有机会接受同行专家的指导，有机会接触大量临床病例，有机会使用各种先进的医疗仪器、设备，不断积累临床诊治经验，提高医疗技术水平。

3.3 组建医疗联合体

医疗联合体概念是在十二五规划实施中提出的，即由一所三级医院联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生服务机构，组成医疗联合体，居民则选择就近的医疗联合体签约就医，在社区首诊，逐级转诊[5]，并可以在医疗联合体内各合作单位实现双向转诊。本调查表明，69.3%的患者不愿意选择基层社区医院进行首诊，57.0%的患者不愿意病情稳定后回社区医院进行康复治疗。通过组建医疗联合体，就可以改变目前患常见病、多发病或大病后康复治疗的社区居民一定要到三级甲等医院就医的思维定势，逐步适应“基层首诊、分级诊治、急慢分治、双向转诊”的就医模式，以便从根本上改变基层医院首诊率不高、双向转诊率过低的状况，从而实现各级医疗机构之间的互惠共赢、优势互补、资源共享与联动发展。同时，医疗保险支付制度也允许参与分级诊疗过程不同层级的医疗机构及其工作人员依据约定和按劳取酬原则对医疗费用进行合理分配，鼓励各参与方都能够从分级诊疗中获得实惠和合理合法的经济收益，而不是单向的输出、奉献[6]。

3.4 合理配置医疗卫生资源

当前，我国医疗卫生资源在城乡之间、社会阶层之间以及不同级别医院之间都存在着差别。三级甲等医院在医疗设施、医疗专家、医疗技术骨干等方面占有绝对优势，而基层社区医院医疗设备落后、药品种类不全，且医务人员医疗技术水平及就医环境均与三级甲等医院存在明显差距，这使得绝大部分患者不愿意到基层社区医院进行首诊，也不愿意到社区医院进行康复治疗。因此，合理配置医疗卫生资源是推动分级诊疗制度的先决条件。合理配置医疗资源可以采取以下方法:合理规划医疗机构，实行区域性分布，整合有效资源以及重视人才，实现人力资源共用[7]。为了实现上述目标，各级政府在进行医疗卫生资源分配时，要将本地区人口分布的范围、社区居民文化水平、医疗机构的级别、当地常见病和多发病的种类、地域特征、当地经济发展水平以及过去相关研究资料等要素考虑在内，尽最大可能公平、公正、客观地对医疗卫生资源进行分配，从而提高社区居民对基层社区医院的认可度与信任度，在患常见病、多发病或进行康复治疗时，能够主动到基层社区医院进行诊治。分级诊疗模式既应包括从城市大医院到城乡基层医疗机构的不同层级医疗服务直接提供者之间纵向的转诊和分流，也应包括各层级综合医院、专科医院及提供延伸医疗服务机构之间的横向的分流，并且这种分流都是通过双向转诊实现的，既要把医疗服务链加长，也要使医疗服务链更粗[8]。

[1] 吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014, 34(6):1-3.

[2] 王梅.青海回应分级诊疗制度争议[N].人民日报，2013-12-21(4).

[3] 王倩.甘肃试点新农合分级诊疗[N].健康报，2014-03-18(1).

[4] 王宁.分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长，2014, 9(6):39-41.

[5] 崔华欠，方国瑜.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J]. 中国全科医学，2014, 34(17):4123-4126.

[6] 刘国恩，高月霞，许崇伟，等. 医疗机构分级诊疗价格机制研究[J].中国卫生经济，2014, 33(1):45-47.

[7] 段建华，齐艳.医疗资源配置不合理的原因及应对策略[J].临床和实验医学杂志，2009, 8(10):105-106.

[8] 付强. 略论新医改背景下医疗服务联合体供给模式[J].中华医院管理杂志，2013, 29(5):323-325.

Survey and analysis on the cognition status of patients on hierarchical medical system

Liu Hao, Sun Yingmei. Shenyang Medical College, Shenyang 110034, China Corresponding author: Sun Yingmei, Email: xfklsym@sina.com

ObjectiveThe paper aims to find out the cognition status of patients on hierarchical medical system and provide reference for pushing the development of hierarchical medical system.Method1,294 patients of a Grade-A Class-3 hospital in Shenyang City are selected as the respondents; self-made questionnaires are adopted for survey; and statistical analysis is carried out on the data acquired from the 1,294 validly-collected questionnaires.ResultAmong the patients, 36.3% know about hierarchical medical system; 53.3% accept hierarchical medical system; 38.9% consider hierarchical medical system feasible; 30.7% are willing to select basic community hospitals for initial diagnosis and treatment; 43.0% are willing to be transferred to community hospitals for rehabilitation treatment after recovery; 98.9% think the gap of basic community hospitals from hospitals above Class 2 lies in the quality of medical service; 94.8% think the advantage of basic community hospitals over hospitals above Class 2 lies in the convenience and easiness to get medical treatment.ConclusionWe should enhance publicity to improve patients' understanding on hierarchical medical system, encourage residents to go to basic community hospitals first for diagnosis and treatment in case of common and frequently-occurring diseases, and press ahead with the implementation of hierarchical medical system by taking such measures as constantly raising the medical service level of community hospitals.

Hierarchical medical system; Cognition survey; Patients' intention to seek medical care; Dual referral

2016-11-27）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.004

2016年地方高校国家级大学生创新创业训练计划项目及2016年辽宁省大学生创新创业训练计划项目（项目编号：201610164005）

110034 沈阳医学院基础医学院（刘昊）；沈阳医学院社科部（孙英梅）

孙英梅，Email:xfklsym@sina.com