对提高我院外科病历书写质量的探讨

谢敏 唐建中

·研究与实践·

对提高我院外科病历书写质量的探讨

谢敏 唐建中

目的 了解三级甲等综合医院外科病历书写存在的问题并实施改进措施。方法 根据中国医院协会编写的《三级综合医院评审标准实施指南》中对于住院病历质量的标准，对抽取的400份外科病案进行评价分析，并根据分析结果实施了加大培训力度、及时反馈、完善信息系统网络监控等方面措施。结果 改进措施实施后，外科病案缺陷率较改进前明显减少。结论 加强外科围手术期运行病历的监管及首页规范填写的专科培训，确实落实病案管理制度等，可提高外科病历书写质量。

外科病历；病历书写质量；病案管理；医疗质量管理

我院为一所开放床位约2000张的三级甲等综合医院，共有18个外科科室，三、四级手术量占全省第一，由于医师手术工作量大，病床周转快，医师对病历书写的重要性认识不深，过分依赖医院终末质量检查，病历缺陷率偏高。针对此问题，我院通过加强围手术期运行病历的监管及首页填写的专科培训，确实落实病案管理制度等措施，提高了外科病历书写质量。

1 资料和方法

1.1 研究资料

随机抽取我院2013年～2015年外科出院1200份病历。其中，2013年的400份病历数据干预前，2014、2015年各400份病历数据为干预后。

1.2 研究方法

根据原国家卫生部2010版《病历书写基本规范》、中国医院协会编写的《三级综合医院评审标准实施指南》中“住院病历质量评价用表”和2011年《卫生部关于修订住院病案首页的通知》[1]中的要求，制定了医院版的《住院病历质量评价用表》，由临床科室正高及副高职称人员组成的病历检查小组共同对病案质量给予评价，并对所得数据进行统计分析。

2 缺陷情况分析

2.1 改进前病历书写缺陷情况

2013年改进前400份病历的缺陷情况如下：病案首页存在缺陷127份，占31.8%；入院记录存在缺陷197份，占49.3%；首次病程记录存在缺陷186份；占46.5%；术后首次病程记录存在缺陷121份，占30.3%；知情告知记录存在缺陷99份，占24.8%；手术相关记录存在缺陷153份，占38.3%；出院（死亡）记录存在缺陷86份，占21.5%；检查报告单存在缺陷74份，占18.5%。

2.2 缺陷的主要表现

2.2.1 病案首页信息的漏项或错误

病案首页信息为整份病历的浓缩，是医疗信息的主要来源，三级甲等医院的病案首页已和国家医院质量检测系统对接，参与网络直报，所以病案首页的填写质量直接影响着医疗信息的客观性和真实性，并用于医院医疗质量的评价，同时也是医保付款的依据[2]。病案首页缺陷的主要表现包括：①患者基本信息的漏项和错填，患者出生地、籍贯、户口地址、现住址、工作单位及地址完全一样，粘贴复制痕迹明显，这样导致患者因取得1份基本信息不准确的病历复印件，直接影响患者日后办理各项医疗保险业务[3]；②电话号码的不详和错误导致出院后医护病情随访工作的不便；③病历中“青霉素、磺胺、氨基比林、双黄连”过敏史的漏填；④已输血患者首页血型填写为“5不详/6未查”、死亡患者尸检未填写“1是/2否”、自动出院患者离院方式填写为“9其他”、颅脑损伤患者昏迷时间漏填；⑤手术患者主要诊断填写为“××术后”、化疗和放疗患者主要诊断填写为“××恶性肿瘤”；⑥低蛋白血症、肿瘤引起的贫血、淋巴结转移、高血压分期、心律失常的分型等次要诊断的漏填；⑦产妇分娩的会阴裂伤缝合术未规范填写为“会阴产科近期裂伤缝合术”[4]；⑧气管插管、气管切开及有创呼吸机使用的时间及体外循环、各项穿刺活检、引流的漏填，而气管切开在DRGs分组中有绝对的优先权，相同疾病病历是否有气管切开，其分组结果是不同的[4]，从而导致首页数据上传后DRGs入组错误。

2.2.2 病历的完整性及内涵质量

归档病历中死亡讨论记录、日常病程记录、手术相关记录、知情同意书等重要内容的缺失；化验单粘贴张冠李戴，病程记录中仅粘贴化验结果，无任何分析记录，病程记录内容连续多次重复，一字不差，无内涵，做同一手术的不同患者的术前小结、术后记录或手术记录内容无差别[5]；首次病程中病例特点未做归纳整理，和现病史互相复制粘贴，诊疗计划过于笼统，治疗方案不具体，外科病历常常可见“完善各项检查，择期手术”的套话，制定的计划适用于任何患者，对诊疗工作无任何指导意义，缺乏对患者个性化的诊疗特点[6]。

2.2.3 电子病历复制粘贴的错误

随着电子信息技术在卫生领域的广泛应用，电子病历也成为各医疗机构现代化管理的必然趋势。电子病历在给医务人员病历书写带来方便、快捷的同时，也助长了个别医生过度依赖模板、反复复制粘贴，不但不能如实反映患者的真实情况，也难以提高业务水平[7]。

改进前缺陷病历中发现的具体问题如下：主诉与现病史不相符；男性患者复制有“子宫肌瘤”的诊断；32岁的女性患者病历中有40岁的绝经描述；左右侧手术病灶混淆；麻醉记录单出血量和手术记录单出血量差距达950ml；手术名称及手术操作步骤操作描述不一致；术中出血患者术后化验结果明显异常，但病程中描述“术后恢复好”；昏迷气管插管患者体检有“语颤正常”的描述；以发现腹部巨大包块为主诉的病历中腹部体检描述为“未触及包块”；下腹疼痛描述为“下腹抬头”；蛛网膜下腔描述为“蛛网星期”等等，这些低级错误的发生都影响了电子病历的内涵质量。

2.3 缺陷产生的主要原因

对缺陷产生的主要原因进行分析后认为可能与以下几方面有关：①临床外科医师认为做手术才是技术，重手术操作，忽视或轻视病历书写[8]；②临床医师尤其是年轻的住院医师比较注意专业知识和技能的培训提高，忽视卫生法律法规的学习，对病历的完整性缺乏认识，缺乏自我保护意识[9]；③外科住院医师常常面临超负荷的临床工作，如跟台手术滞留在手术室的时间较长，并且承担各项诊疗操作及门诊小手术等，很难像内科医生那样有整段时间来书写病历，有些医师把书写病历当成例行公事，能拖就拖，甚至采取集中突击书写病历的方式，有的半个月才补写几个病程，病程记录也不及时打印出来，检验单、检查结果往往杂乱地夹在病历夹中，不及时整理[9]；④医院三级质控网络不够健全，科室三级医师负责制未得到确切的落实，个别科室质控员未按要求履行病历质控职责，未能全部覆盖所有出院病历的质控，导致不合格病历出科。⑤病历管理制度落实不到位，如奖惩不严明，责任落实不明确，对书写质量较好的科室和个人没有奖励制度或制度无落实，影响了按要求书写病历的医师的自觉性和积极性。

3 实施改进措施

3.1 加大培训力度

自2014年起，每年邀请法官做《侵权责任法》《医疗事故处理条例》等法律法规的全院讲座，并请知名病案专家针对医院医疗事件典型案例病历做根因分析，以强化医师的法制意识，并将其融入到日常病历书写工作中，以维护医患双方的合法权益。

3.2 及时反馈

及时将病历检查结果以屏幕截图或PPT的形式反馈到科室，使缺陷项目生动形象、一目了然，有视觉冲击感，这样做可以提高培训效果，使医师印象深刻。此外，积极与科室密切沟通，加强对运行病历的电子质控及进行围手术期的重点抽查，并深入到手术室一线实地检查，做好环节质控，从源头上提高病历书写质量。

3.3 其他改进措施

为进一步规范首页填写，完善了信息系统网络监控，医院组织全国著名专家莅临全院授课，并按专业特点进行科室针对性的强化培训，使每名医师均学会完整准确填写首页的各个项目，以保障首页DRGs数据的真实性和客观性。

4 结果

通过改进措施的实施，从2014、2015年出院的外科病历中各抽取400份进行分析，发现干预后的病案缺陷数和缺陷率明显比干预前（2013年）降低，具体见表1。

5 讨论

表1 干预前后我院病案缺陷情况比较

我院将病案管理制度纳入医院医疗管理制度，在制度和技术层面上给予保障和支持，并明确院方病历质控部门、科室及各级医师在病历质控中的职责，建立全方位的质控体系；利用早交班、夜查房、手术开台等时机，深入到临床科室进行检查，并注意加强外科围手术期运行病历的监管；充分发挥个人自控、医疗组质控、职能部门监控的环环相扣作用；明确并持续实施奖惩制度，对不合格病历给予全院通报并与科室绩效挂钩，对年度内出现两次不合格病历的医师暂停医疗工作1个月并让其到医疗质量管理科参与病历书写再培训及检查工作，不合格病历与评优、晋职挂钩，在奖罚责任人同时，连同上级医师及科主任一并奖罚[10],体现了科主任为病历质量控制的第一责任人；对于评选的优秀病历给予全院展示亮点及奖励，极大地鼓舞了临床一线医师，起到了优秀病历的示范作用。

通过近2年改进措施的实施，我院外科病历书写情况明显好于改进前。说明通过提高手术医师病历书写的思想认识，有针对性地强化及进行规范化培训，发挥医院三级质控的层层把关作用，确实落实病历管理制度，可促进医院病历质量的逐步提高，提升医院精细化管理核心数据的质量，保障医疗安全。

[1] 国家卫生和计划生育委员会.卫生部关于修订住院病案首页的通知[EB/OL]. (2011-12-02) [2016-12-20]. http:// www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3585/201111/53492.shtml.

[2] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2010:137.

[3] 刘正霞，张志芳.神经内科病历归档首页质控结果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014, 7(13):140-141.

[4] 陈剑铭. ICD-9手术操作分类临床版介绍[Z].北京DRGs系统的研究和运用.北京：北京大学医学出版社，2014:101-102.

[5] 杨成，李晓晴，王建华，等. 3963份运行电子病历质量分析[J].中国病案，2012, 13(5):23-24.

[6] 赵小佳，黄碧波，袁雪琰. 1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略[J].中国病案，2013, 14(11):23-25.

[7] 阎毅，徐晓娜.从医疗事故技术鉴定角度谈病历书写存在的问题[J].医学与法学，2016, 8(3):38-40.

[8] 阮鹤瑞，金疆山，刘晓明，等.聘用医师书写的病历缺陷分析与对策[J].中国病案，2014, 15(6):28-30.

[9] 李一明，侯立军，黄承光，等.神经外科住院病历存在的问题和改进措施[J].中国病案，2013, 14(5):18-20.

[10] 赵明.分析缺陷病案提高病案书写质量[J].中国病案，2011, 12(7):21-22.

Discussion on the improvement of writing quality of surgical medical records of the hospital

Xie Min, Tang Jianzhong. Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology and First People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650032, China
Corresponding author: Xie Min, Email: 627625238@qq.com

ObjectiveThe paper aims to find out problems existing in the writing of surgical medical records of Grade-A Class-3 general hospital and take improvement measures.MethodIn accordance with the standards for the quality of hospitalized medical records in the Implementation Guidelines for Review Standards of Class-3 General Hospitals prepared by the Chinese Hospital Association, 400 surgical medical records sampled were evaluated and analyzed, and based on the analysis results, such measures as increase of training efforts, timely feedback, and improvement of network monitoring over information system were taken.ResultAfter the improvement measures were taken, the defect rate of surgical medical records is significantly decreased than before.ConclusionThe writing quality of surgical medical records can be improved by strengthening the supervision of running records during the surgical perioperative period, enhancing the specialist training of standard writing of first page, and really implementing medical record management system.

Surgical medical record; Writing quality of medical record; Medical record management; Medical quality management

2017-01-03）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.009

650032 昆明理工大学附属医院、云南省第一人民医院

谢敏，Email:627625238@qq.com