辅助治疗药物不合理使用现状和管控思路探讨

田晓庆 蒋步锦 李扬 徐媛 雎胜勇

·调查分析·

辅助治疗药物不合理使用现状和管控思路探讨

田晓庆 蒋步锦 李扬 徐媛 雎胜勇

由于目前我国对辅助治疗药物未进行明确的分类，也未针对辅助治疗药物制订专门的管控措施，临床医师在使用辅助治疗药物时主观随意性强，导致不合理用药现象较为常见，也较难界定。为了解目前临床对于辅助治疗药物不合理使用情况，以提出管控思路与措施，文章总结分析了医院辅助治疗药物使用现状及与之相关的负面事件，同时，通过查阅相关文献分析了国内辅助治疗药物应用中的问题，如超说明书用药等。结合辅助治疗药物管控难点，提出做好临床辅助用药教育、加强合理用药信息化手段等措施，以期规范辅助治疗药物的使用。

辅助治疗药物；合理用药；用药管理

辅助治疗药物也称为附加治疗药物，其并不直接用于预防或对抗疾病，使用目的为减轻治疗的副作用，提高患者耐受性，增强治疗的效果。目前，我国对辅助治疗药物未进行明确的分类，也未针对辅助治疗药物制订专门的管控措施。辅助治疗药物较少在各类用药及治疗规范、指南、专家共识中提及，说明书中对于适应证的规定也较为宽泛。因此，辅助治疗药物被广泛应用于各类疾病的治疗过程之中。辅助治疗药物目前暂无明确定义。狭义辅助治疗药物是指药品说明书或相关疾病诊疗指南中明确指出为某类疾病辅助治疗所用的药物。广义辅助治疗药物可理解为除以上药物外，在疾病诊疗指南中并未明确使用，对疾病的治疗并不起主要决定作用。美国国立医学图书馆对辅助治疗药物的定义是，有助于促进主要药物吸收、预防或减少不良反应、增强机体功能的药物。辅助治疗药物按其功能主治可分为增强组织代谢类、活血类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、新型糖类输液类等[1]。但由于其在不同疾病治疗中的目的不同，临床医师在使用辅助治疗药物时主观性很强，因此，不合理用药现象不仅较为常见，也较难界定。

我院为当地规模较大的三级甲等医院，自2011年起，重点对包括辅助治疗药物在内的重点药物合理性使用进行监控，并逐步探索、开展对辅助治疗药物的临床应用管理，我们将医院辅助治疗药物应用现状与管理思路作如下阐述。

1 我院辅助治疗药物的使用现状

1.1 我院辅助治疗药物不合理应用现状分析

我院自2011年开展不合理用药评价活动以来，共计通报不合理用药病例384例，其中涉及辅助治疗药物不合理应用90例，占23.44%。90例涉及辅助治疗药物不合理应用的病例共发生不合理用药133次。参照济南某医院对辅助治疗药物不合理使用行为分类[2]，发现我院不合理用药的类别主要为无使用指征和单次使用剂量过大，见表1。

表1 我院2011年～2016年辅助治疗药物不合理应用情况

除以上问题外，通过用药点评工作发现，辅助治疗药物在临床的不规范应用主要存在以下误区：①使用活血类药物，尤其是中药注射剂作为各种手术的围手术期预防静脉血栓治疗；②骨科围手术期未经对骨折愈合能力的病情评估，长期使用骨肽类药物促进骨质愈合；③使用活血类药物作为手术、外伤后的促恢复用药；④大量使用脑代谢或脑功能改善等神经营养类药物作为脑外伤、脑出血或缺血性疾病的康复辅助治疗；⑤手术后未经营养评估，普遍使用维生素类、电解质类、能量类药物；⑥使用自由基清除剂作为一般感染性疾病的辅助治疗；⑦未经中医辨证分析，广泛使用含黄芪、苦参等的中药注射剂作为恶性肿瘤患者化疗辅助用药；⑧非糖尿病患者或非禁食患者广泛使用新型糖类输液类药物等。究其发生原因，考虑主要有以下几点：①药企不适当宣传，甚至夸大使用范围和疗效，使医师存在盲目信任心理；②抗菌药物管控力度加强后，存在灰色利益转移现象，转而大量使用辅助治疗药物；③医师研读药品说明书欠仔细，仅凭对药物的粗略了解用药；④医生为迎合护理需求，减少输液频率，擅自将分次用药合并为一次使用。

1.2 我院辅助治疗药物负面相关事件分析

对我院2012年～2016年药物不良反应上报情况进行统计发现，历经抗菌药物临床应用专项整治活动后，抗菌药物不良反应发生率逐渐下降，而辅助治疗药物不良反应呈上升趋势。高峰期约占全部药物不良反应上报数的18.21%，自2015年我院对该类药物管控力度加强后，2016辅助治疗药物不良反应发生率有所控制，为17.94%。见表2。

表2 2012年～2016年药物不良反应上报情况

2 国内辅助治疗药物使用现状分析

2.1 超说明书用药现象普遍存在

根据我院2013年～2015年辅助用药用量排名，分别查阅了我院中、西药排名第一的两种辅助用药在国内的使用报道。检索文献数据库包括Pubmed、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库及维普中文期刊全文数据库（VIP）。以药品名称为关键词检索，数据截止到2015年8月，结果见表3。

表3 两种辅助用药相关文章的检索结果(篇）

经检索发现，文献中这两种辅助用药涉及临床治疗的疾病有几十种，远远超出了药品说明书规定的适应证范围，甚至有些说明书中禁用的情况也在使用。如注射用血栓通主要适应证为活血祛瘀、通脉活络，用于瘀血阻络、中风偏瘫、胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症，出血性疾病急性期禁用。而不少文章介绍此药用于脑出血、眼底出血、PCI术后、糖尿病肾病等说明书中未提及的病症。

超说明书用药的风险远高于按说明书用药。为规范医疗机构的超说明书用药，保障患者和医务工作者的合法权益，超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持，且应履行知情同意程序，否则用药安全性难以保障[3]。

2.2 辅助治疗药物支持性文献证据力度不足

我们进一步查阅了与注射用血栓通及单唾液酸四己糖神经节苷脂钠有关的Meta 分析，查阅到的文章数量见表4。

表4 与两种辅助用药相关的Meta分析文献检索结果(篇）

经分析这些文章发现，这些系统评价的证据强度不足、可靠性较差，导致多数系统评价的结论仅供临床实践与研究参考。如郑泰浩等[4]发表的关于单唾液酸四己糖神经节苷脂钠预防奥沙利铂所致神经毒性反应的Meta 分析中，主要存在以下问题：①纳入评价的为4个RCT，共394 例患者，纳入文献质量不高，且样本量较小；②各个临床试验之间的纳入、排除标准和治疗措施不尽相同，有一定的临床异质性，会对结果产生一定影响；③纳入研究疗效及不良反应评价标准不同，可能降低检验效能；④因缺乏充足的临床数据，无法对长期疗效、生活质量做出确定的评价。

3 辅助治疗药物管理难点与困惑

3.1 辅助治疗药物使用目的界定困难

广义辅助治疗药物涉及药物的多个分类，同一种药物在某些疾病中属主要治疗药物，在另一些疾病中又属辅助治疗。而部分药物说明书内容过简，指征也过于宽泛，在临床实际诊疗过程中究竟属于治疗用药还是作为辅助治疗用药难以界定。

3.2 药品说明书与循证医学之间存在非同步性

部分药物说明书已明确界定其适应病种，但在临床研究中，该药物也同时在其他疾病诊治过程中起辅助作用，如丹红注射液适用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，证见：胸痛、胸闷、心悸、口眼歪斜、言语蹇涩、肢体麻木、活动不利等，以及冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性脑病、脑血栓及肺心病等瘀阻诸证，但近年来多篇文献指出，丹红注射液在内分泌、呼吸、消化等其他系统疾病中作为辅助治疗药物疗效显著[5]。研究现状与其说明书所列适应证存在不一致的情况，故而存在超说明书用药的风险。

3.3 药学评价人员自身水平存在局限性

目前有些医院临床药师队伍组建时间较短，人员较为年轻，知识储备尚不足以应付品种繁杂的辅助治疗药物评价与管理。临床药师虽然知晓药品药理、功效、适应证、禁忌证等，但对临床治疗用药指南缺乏了解，对中药注射剂的辩证施治也属外行，因此，现有药学评价人员的能力在辅助治疗药物评价与管理方面尚存在局限性[6]。

3.4 药品合理应用管理中存在的利益博弈问题

合理用药评价是与临床医师博弈的过程，工作中必然会触及被点评者的利益。随着抗菌药物、肿瘤治疗药物管控力度的不断加大，临床医师为其自身利益，转变处方用药习惯，转而大量使用辅助治疗药物。从医院控费、三合理管理目的出发，对辅助治疗药物的临床使用也需要严加管控，两者之间必然存在利益博弈。

4 辅助治疗药物管控思路探讨

4.1 做好临床辅助用药教育

医院、临床科室应该根据临床辅助用药情况，加强辅助治疗药物合理使用的培训和临床诊疗指南的学习。对辅助治疗药物不良反应、药害事件、不合理用药评价结果以及从中发现的问题也应以用药警讯的形式及时发布，以对临床医师起到警示作用。通过教育手段，转变临床医师的不合理用药思想。

4.2 加强合理用药信息化手段

信息化手段可以从源头杜绝不合理用药现象的发生。当前，不少医院已使用合理用药系统，主要对药物配伍禁忌、抗菌药物处方分级权限等进行控制。通过医院信息化手段，也可将不同分类药物处方权限与医师专业背景、培训情况、不良记录挂钩，也可将临床诊断或病历内容与药物适应证建立关联，以便对医师使用辅助治疗药物进行限制。

4.3 做好临床药师与临床医师的沟通交流

临床药师应该在合理用药管理中发挥更大作用。目前各医院临床药师队伍仍处于起步阶段，尚未全面参与临床科室日常诊疗工作，部分临床药师害怕得罪临床医师，不能大胆地指出其用药的不合理之处。因此，医院职能部门需要给临床药师更大的支持，临床药师也应该多下临床，加强与临床医师的用药沟通，对临床诊疗中的不合理使用辅助治疗类药物的现象做好记录和统计，及时沟通与干预，纠正临床医师的错误用药行为。

4.4 加强用药评价

合理用药评价工作是纠正药物不合理使用的基本手段之一。医院开展合理用药评价工作不能仅将眼光局限于抗菌药物，应扩大评价药物范围，根据辅助治疗药物临床应用情况，及时发现存在的问题并加以干预，必要时给予一定惩处手段，以起到震慑作用，减少不合理用药的发生。

4.5 发挥中医师在合理使用中药注射剂中的重要作用

当前中药注射剂在临床各科室广泛使用，不少用药系辅助治疗行为，甚至不在临床诊疗指南之中，循证医学依据也不足。可以充分发挥中医师在合理使用中药注射剂中的重要作用，对中药注射剂的应用加以限制，长期使用或超说明书使用必须由中医师会诊决定，病历中也必须按照中医辨证理论记载用药理由，从机制上减少中药注射剂作为辅助治疗药物的不合理应用现象。

[1] 王丽，蔡德芳，陈勇，等. 辅助用药分类方法探索[J].中国药师，2015, 18(12):2156-2159.

[2] 魏娜，于莉，尹茂山. 济南军区总医院2015年7—12月临床辅助用药使用分析[J]. 中国药事，2016, 30(8):821-826.

[3] 菅凌燕，何晓静，汪珊.国内外超说明书用药的现状及其启示[J]. 中华医院管理杂志，2015, 31(1):46-49.

[4] 郑泰浩 ，李宁，李明. 神经节苷脂预防奥沙利铂所致神经毒性的Meta分析[J]. 中华临床医师杂志：电子版，2015, 9(9):1668-1672.

[5] 王硕，何俗非，翟静波，等.丹红注射液药理作用及临床应用研究进展[J].中国中医药信息杂志，2014, 21(3):128-131.

[6] 凌海慧，李璇，彭文绣，等. 我国临床药师的发展趋势研究[J]. 中国卫生产业，2015(18):151-152.

Irrational use status of adjuvant treatment drugs and discussion on control thinking

Tian Xiaoqing, Jiang Bujin, Li Yang, et al. Yangzhou No. 1 People's Hospital, Yangzhou 225001, China
Corresponding author: Jiang Bujin, Email: leastli@sohu.com

Due to the absence of either clear classification or special control measures for adjuvant treatment drugs in China at present, clinical physicians use adjuvant drugs in a highly subjective arbitrary way, making irrational use of drugs commonly seen and relatively hard to define. Aiming to know the irrational clinical use status of adjuvant treatment drugs and thereby propose a training of thought and measures for control, the paper summarizes and analyzes the use status of adjuvant treatment drugs in hospitals and negative events concerned and meanwhile analyzes problems, such as off-label drug use, in the domestic application of adjuvant treatment drugs by consulting relevant literatures. By taking into consideration the difficulties in the control of adjuvant treatment drugs, the paper brings forward several methods, including doing a good job in the education of clinical adjuvant drug use and strengthening the informatization of rational drug use, in the hope of standardizing the use of adjuvant treatment drugs.

Adjuvant treatment drug; Rational drug use; Drug use management

2017-01-10）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.014

225001 扬州市第一人民医院

蒋步锦，Email: leastli@sohu.com