首次复治涂阳肺结核患者耐药情况分析

王玉红 董雅坤 王智慧 谢兰品 李玉静 王秋梅 池跃朋 梁亚充

·论著·

首次复治涂阳肺结核患者耐药情况分析

王玉红 董雅坤 王智慧 谢兰品 李玉静 王秋梅 池跃朋 梁亚充

目的 分析首次复治涂阳肺结核患者耐药特点，为临床制定合理的化疗方案及结核病的防治提供依据。方法 搜集2014年1月至2015年12月河北省胸科医院收治的首次复治涂阳肺结核患者237例[标准治疗复发组(63例),标准治疗失败组(26例),不规律治疗组(148例)]，收集上述3组患者的晨痰或支气管肺泡灌洗液行BACTEC MGIT 960快速培养，然后对链霉素(Sm)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、对氨基水杨酸异烟肼(Pa)、左氧氟沙星(Lfx)、利福布汀(Rfb)、阿米卡星(Am) 8种药物进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，并对其结果进行分析。结果 在237例首次复治涂阳肺结核患者中，有107例患者对8种检测药物耐药，任一耐药率为45.1%(107/237)，对一线抗结核药物(Sm、INH、RFP、EMB、Rfb)耐药率为41.8%(99/237)，对二线抗结核药物(Pa、Lfx、Am)耐药率为24.1%(57/237)；耐多药率为22.4%(53/237)，广泛耐药率为1.3%(3/237)。8种检测药物耐药率顺位依次为：RFP(31.2%，74/237)、Sm(30.8%，73/237)、INH(26.6%，63/237)、Rfb(24.1%，57/237)、Pa(15.2%，36/237)、Lfx(11.8%，28/237)、EMB(10.5%，25/237)、Am(6.8%，16/237)。标准治疗失败组任一耐药率[73.1%(19/26)]明显高于标准治疗复发组[50.8%(32/63)]和不规律治疗组[37.8%(56/148)]，差异有统计学意义(χ2=12.19，P<0.05)。结论 我院收治的首次复治涂阳肺结核患者对任一抗结核药物耐药率高，特别是对一线抗结核药物耐药率高，耐多药肺结核所占比率较高，不同复治类型耐药率不同。

结核, 肺； 再治疗； 结核, 抗多种药物性； 数据说明, 统计

我国是结核病高负担国家之一，因各种原因导致初治失败或治疗后复发的患者中耐药比例较高，这对于结核病的防治是一项巨大的挑战。提高复治患者的治愈率，越来越受到临床医生的重视。本研究通过分析河北省胸科医院收治的首次复治涂阳肺结核患者的耐药情况，并结合耐药基线调查结果分析首次复治涂阳肺结核患者的耐药特点，为临床制定合理的化疗方案及结核病的防治策略提供依据。

对象和方法

一、研究对象

搜集2014年1月至2015年12月河北省胸科医院收治的首次复治涂阳肺结核患者237例，收集患者的晨痰或支气管肺泡灌洗液行BACTEC MGIT 960快速培养。237例患者中男175例(73.84%)，女62例(26.16%)，最小年龄11岁，最大年龄97岁，平均年龄(47.12±19.16)岁；11～岁年龄组患者19例，21～岁年龄组患者69例，41～岁年龄组患者78例，60～97岁患者71例。

复治肺结核的诊断标准参考文献[1]，有下列情况之一者即可确诊：(1)因结核病不合理或不规律使用抗结核药物治疗≥1个月的患者；(2)初治失败和复发患者。

二、方法

1.细菌培养及菌种鉴定：严格按照《结核病诊断实验室检验规程》[2]进行操作。收集患者晨痰或支气管肺泡灌洗液，经消化、去污染处理后，接种于美国 BD 公司生产的BACTEC MGIT 960快速培养仪的培养基上。BACTEC MGIT 960检测报阳经涂片确认，然后接种于改良罗氏培养基，进行抗结核药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。进行药敏试验的药物分别为：链霉素(Sm)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、对氨基水杨酸异烟肼(Pa)、左氧氟沙星(Lfx)、利福布汀(Rfb)、阿米卡星(Am)。行药敏试验时每种药物的培养基包括：无药对照培养基、低浓度含药培养基和高浓度含药培养基。低浓度含药培养基和高浓度含药培养基药物含量分别为：Sm 10、100 μg/ml；INH 1、10 μg/ml； RFP 50、250 μg/ml；EMB 5、50 μg/ml；Pa 1、10 μg/ml；Lfx 2、20 μg/ml；Rfb 5、25 μg/ml；Am 10、100 μg/ml。

2.耐药结果判读：在对照培养基生长旺盛的前提下，低浓度含药培养基菌落生长“+”(结核分枝杆菌菌落生长占培养基斜面面积的1/4为培养阳性)以上即提示为耐药。

3.患者分组：按照初治用药情况和治疗结局将复治患者分成3组。(1)标准治疗复发组(63例)：以《肺结核诊断和治疗指南》[3]初治菌阴或菌阳肺结核推荐方案和疗程为标准，初治时使用标准化疗方案治愈后复发患者；(2)标准治疗失败组(26例)：以《肺结核诊断和治疗指南》[3]初治菌阴或菌阳肺结核推荐方案和疗程为标准，初治时使用标准化疗方案治疗失败患者；(3)不规律治疗组(148例)：以《肺结核诊断和治疗指南》[3]初治菌阴或菌阳肺结核推荐方案和疗程为标准, 化疗方案不合理、疗程不足、全疗程中累计服药次数少于应服次数90%的患者。

4.耐药结核病相关定义[4]：(1)单耐药结核病(mono-resistant tuberculosis，MR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实对1种一线抗结核药物耐药。(2)多耐药结核病(poly-resistant tuberculosis，PR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实对1种以上一线抗结核药物耐药(但不包括同时对异烟肼和利福平耐药)。(3)耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实至少同时对INH和RFP耐药。(4)广泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实在耐多药的基础上至少同时对1种氟喹诺酮类和1种二线注射类抗结核药物耐药。(5)利福平耐药结核病(rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实对RFP耐药，包括对利福平耐药的上述任何耐药结核病类型：MR-TB、PDR-TB、MDR-TB和XDR-TB。

三、统计学分析

运用SPSS 16.0软件对资料进行统计学分析。资料分析前对数据进行逻辑校对，并对异常值进行分析处理。率和构成比主要用于分类变量的描述，不同组间耐药率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、首次复治涂阳肺结核患者的耐药率情况

在237例首次复治涂阳肺结核患者中，有107例患者对8种检测药物耐药，任一耐药率为45.1%(107/237)；对一线抗结核药物(Sm、INH、RFP、EMB、Rfb)耐药率为41.8%(99/237)；对二线抗结核药物(Pa、Lfx、Am)耐药率为24.1%(57/237)。8种检测药物耐药率顺位依次为：RFP、Sm、INH、Rfb、Pa、Lfx、EMB、Am，具体见表1。

表1 237例结核分枝杆菌对8种检测药物的任一耐药情况

二、首次复治涂阳肺结核患者耐药类型分布

MR-TB 32例，耐药率为13.5%；PR-TB 11例，多耐药率为4.6%；MDR-TB 53例，耐多药率为22.4%；XDR-TB 3例，广泛耐药率为1.3%；RR-TB 74例，利福平耐药率为31.2%。具体见表2。

三、不同特征首次复治涂阳患者的耐药情况

11～岁年龄组患者任一药物耐药率为57.9%，21～岁年龄组患者任一药物耐药率为53.6%，41～岁年龄组患者任一药物耐药率为39.7%，60～97岁患者任一药物耐药率为39.4%。差异无统计学意义(χ2=5.10，P>0.05)(表3)。

表2 不同耐药类型在首次复治涂阳肺结核患者中的分布

注 耐Sm+Am和耐RFP+Rfb属于以上分类患者中的一部分

男性患者任一药物耐药率为45.7%，女性患者任一药物耐药率为43.5%，差异无统计学意义(χ2=0.09，P>0.05)(表3)。

标准治疗复发组任一药物耐药率为50.8%，标准治疗失败组任一药物耐药率为73.1%，不规律治疗组任一药物耐药率为37.8%，3组任一药物耐药率比较，差异有统计学意义(χ2=12.19，P<0.05)(表3)。

表3 不同特征首次复治涂阳肺结核患者的耐药情况

四、237例患者中并发症的发生情况

237例患者中，109例患者存在各种并发症(表4)，其中并发糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者较多，发生率分别为16.5%和9.3%。

表4 237例患者中并发症的发生情况

五、患者并发症与耐药的关系

有并发症的患者任一药物耐药率为40.4%(44/109)，无并发症的患者任一药物耐药率为49.2%(63/128)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.86，P>0.05)。

讨 论

MDR-TB是中国和全世界面临的严重公共卫生问题，MDR-TB防治工作已列为全国结核病防治规划中的重点工作之一。2007—2008年全国结核病耐药性基线调查结果显示，从涂阳肺结核患者分离的结核分枝杆菌总耐药率为37.79%，其中初治肺结核总耐药率为35.16%，复治肺结核总耐药率为55.17%[5]。

首次复治涂阳肺结核为第一次接受复治治疗的患者，这部分患者接受过抗结核治疗，其耐药情况可能会有别于初治患者及多次复治患者。本研究结果显示，对8种检测药物任一耐药率为45.1%，与全国耐药性基线相比，首次复治涂阳肺结核患者的耐药率较初治患者高，较复治肺结核患者耐药率低。本研究发现，首次复治肺结核患者对一线抗结核药物耐药率为41.8%，对二线抗结核药物耐药率为24.1%。缪梓萍等[6]研究发现，不同用药史的肺结核患者耐药率差异悬殊，耐药率和耐多药率均随用药时间和种类的增加呈升高趋势。本研究也发现，标准治疗失败组耐药率(73.1%)明显高于标准治疗复发组(50.8%)和不规律治疗组(37.8%)，这与范玉美等[7]的报道相似。标准治疗失败组耐药率高可能与患者原发感染菌株为耐药菌株有关，以及是否存在用药剂量不足或吸收不良等因素的影响，目前未见相关报道，需进一步研究。在临床工作中，对与耐药肺结核患者有密切接触史的新发患者，应尽早行药敏试验，可以及时发现此类患者。

本研究发现首次复治肺结核患者对RFP、Sm、INH的耐药率较高，分别为31.2%、30.8%、26.6%，RFP的耐药率略高于Sm和INH，此结果与全国第五次结核病流行病学抽样调查报告的复治肺结核患者耐药INH>RFP>Sm有区别[8]。本研究显示，首次复治肺结核患者中耐多药率较高，达22.4%，接近全国结核病耐药性基线调查复治肺结核总耐多药率为25.64%的报道结果[5]。因此，应用H-R-Z-E-S方案治疗首次复治肺结核患者可能会导致近1/4患者治疗效果欠佳，应该对复治患者开展药敏试验，以便早期诊断耐多药肺结核并及时调整治疗方案，提高该类患者的治愈率。本研究显示，首次复治肺结核患者广泛耐药率为1.3%，低于全国结核病耐药性基线调查结果报道的复治肺结核患者广泛耐药率(2.06%)[5]，且药敏试验结果显示Lfx和Am的耐药率均较低；因此，应用Lfx和Am治疗首次复治肺结核患者可能会取得不错的疗效。虽然研究表明[9]，氨基糖苷类药物之间具有不同程度的交叉耐药，耐多药肺结核对Sm有很高的耐药率，推荐在治疗耐多药患者时首选卷曲霉素；但是本研究发现同时耐Sm和Am的患者仅为4.2%，因此Am用于治疗首次复治肺结核患者仍是不错的选择。

本研究发现，在首次复治肺结核患者对Rfb的耐药患者对RFP均耐药，且同时耐RFP和Rfb的患者比率与利福平高浓度耐药率相近，说明RFP和Rfb之间存在交叉耐药。高丽等[10]研究发现，Rfb和RFP交叉耐药率为85.9%，Rfb和RFP交叉耐药率随RFP的耐药程度加大而升高，而利福平高浓度耐药时几乎全部存在交叉耐药，这与本研究结果相似；《耐药结核病化学治疗指南》[4]中也指出，Rfb与RFP有高度交叉耐药，因此，RR-TB患者原则上不推荐使用Rfb。

首次复治肺结核耐药情况在不同年龄组、不同性别及是否存在并发症之间差异无统计学意义，说明年龄、性别及是否存在并发症可能不是影响耐药发生的主要因素；但是大量研究表明，患者存在并发症、免疫功能差，是导致结核分枝杆菌内源性复发或结核分枝杆菌再次感染的影响因素，并且存在并发症的患者其治疗效果较不存在并发症的患者差，以肺结核并发糖尿病为例，患者的治疗失败率及病死率都较高[11]，并且糖尿病病程、治疗前空腹血糖值均为糖尿病并发初治涂阳肺结核患者痰菌转阴的影响因素[12]；因此，应重视首次复治肺结核患者的基础疾病情况，酌情调整治疗方案，适当延长疗程。

综上所述，我院收治的首次复治肺结核患者对任一药物耐药率高，特别是对一线抗结核药物耐药率高，耐多药结核病所占比例较大。因此，在治疗时应根据不同复治类型、既往用药情况、药敏试验及本地结核分枝杆菌的耐药特点，制定个体化的患者复治化疗方案。

[1] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版). 北京：中国协和医科大学出版社,2009：52-53.

[2] 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.北京：中国教育文化出版社，2006:13-64.

[3] 中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南.中国实用乡村医生杂志，2013,20(2)：7-11.

[4] 中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2015).中国防痨杂志，2015，37(5)：421-469.

[5] 中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008).北京：人民卫生出版社，2010.

[6] 缪梓萍，郑锦雷，柳正卫，等.复治肺结核耐药性与用药史关系研究.中国防痨杂志，2008,30(4)：304-307.

[7] 范玉美，肖和平，梅建.上海市首次复治肺结核患者的耐药性分析.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10)：698-701.

[8] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2012,34(8)：485-508.

[9] 高孟秋，宋艳华.注射用抗结核药物在结核病治疗中的应用.中华结核和呼吸杂志，2014,37(10)：729-731.

[10] 高丽，肖和平，胡忠义，等.耐多药结核分枝杆菌对利福布汀和利福平的交叉耐药性分析.中华结核和呼吸杂志，2012，35(5)：333-335.

[11] 桂徐蔚,沙巍.肺结核合并糖尿病研究进展.中国实用内科杂志，2015，35(8):657-660.

[12] 王燕森，赵延吉，万康林，等.糖尿病合并初治涂阳肺结核患者痰菌阴转的影响因素研究.中国防痨杂志，2015，37(12):1236-1239.

(本文编辑：王然 李敬文)

Analysis of drug resistance to antituberculosis drugs of smear-positive pulmonary tuberculosis with first retreatment

WANGYu-hong,DONGYa-kun,WANGZhi-hui,XIELan-pin,LIYu-jing,WANGQiu-mei,CHIYue-peng,LIANGYa-chong.

2ndDepartmentofInternalMedicineforTuberculosis,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

XIELan-pin,Email：392512868@qq.com

Objective To analyze the drug-resistant characteristics for smear positive tuberculosis patients with first-time retreatment, in order to provide evidence for the prevention and treatment of tuberculosis and help in the clinical formulation of reasonable chemotherapy. Methods We collected 237 smear positive tuberculosis patients with first-time retreatment in Hebei Chest Hospital between January 2014 and December 2015 (including 63 patients in standard treatment relapse group, 26 patients in standard treatment failure group, and 148 patients in the irregular treatment group). We collected morning sputum or Bronchoalveolar lavage fluid from all patients and used BACTEC MGIT 960 for rapid culture. Then we used 8 drugs of Streptomycin (Sm), Isoniazid (INH), Rifampicin (RFP), Ethambutol (EMB), Isoniazid of aminosalicylic acid (Pa), Levofloxacin (Lfx), Rifabutin (Rfb) and Amikacin (Am) for the drug susceptibility testing, and analyzed the results. Results Among the 237 smear positive tuberculosis patients with first-time retreatment, 107 patients were detected as resistant to the 8 antituberculosis drugs. Any-drug resistant rate is 45.1% (107/237); first-line drug (Sm, INH, RFP, EMB, Rfb) resistant rate is 41.8% (99/237); second-line drug (Pa, Lfx, Am) resistant rate is 24.1% (57/237); multidrug-resistant rate (MDR) is 22.4% (53/237) and the extensively drug resistant (XDR) rate is 1.3% (3/237). with the drug-resis-tant rates from high to low, the 8 antituberculosis drugs were RFP (31.2%, 74/237), Sm (30.8%, 73/237), INH (26.6%, 63/237), Rfb (24.1%, 57/237), Pa (15.2%, 36/237), Lfx (11.8%, 28/237), EMB (10.5%, 25/237), and Am (6.8%, 16/237), respectively. The any-drug resistant rate in standard treatment failure group [73.1%, (19/26)] was significantly higher than the standard treatment relapse group [50.8%, (32/63)] and the irregular treatment group [37.8%, (56/148)]. The differences were statistically significant (χ2=12.19,P<0.05). Conclusion The any-drug resistant rate was high in the smear positive tuberculosis patients with first-time retreatment in our hospital, especially for the first-line antituberculosis drugs. The XDR-TB constituted a larger proportion. Drug resistant rates were different for different retreatment types.

Tuberculosis, pulmonary； Retreatment； Tuberculosis, multidrug-resistant； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.015

河北省科技计划项目(132777249)

050041 石家庄，河北省胸科医院结核内二科(王玉红、董雅坤、王智慧、谢兰品、王秋梅、池跃朋、梁亚充)，检验科(李玉静)

谢兰品，Email：392512868@qq.com

2016-10-12)