山东省全球基金MDR-TB控制项目实施前后痰培养工作比较研究

张子骥　李荣　徐凌忠

【摘 要】目的：分析全球基金项目结束后，5市涂阳患者痰培养开展情况，探寻影响痰培养工作开展的因素。方法：收集对比5市2010.7-2014.6和2014.7-2018.6两个时间段涂阳肺结核患者进行痰培养情况。结果：2010.7-2014.65个研究市共发现24214例涂阳肺结核患者，其中8780例进行了痰培养检查，涂阳患者痰培养率36.3%。2014.7-2018.65市共发现11024例涂阳肺结核患者，其中5548例进行了痰培养检查，涂阳患者痰培养率为50.3%。项目实施期间和项目结束后的涂阳肺结核患者痰培养率差异有统计学意义（2=621.9，P﹤0.05）。結论：项目结束后五市涂阳患者痰培养率明显上升，资金不是影响痰培养工作的根本原因，痰培养工作受多方面因素影响。

【关键词】肺结核;耐多药;全球基金项目;涂阳;痰培养

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）02-03--01

耐多药肺结核（Multi-drug Resistant TB， MDR-TB）是指同时对异烟肼和利福平两种一线抗结核药物耐药的肺结核病，其治疗难度大、病死率高且治疗时间长[1]。利福平耐药结核病（Rifampicine resistant Tuberculosis，RR-TB）的发现与治疗方式与耐多药结核病相似，且耐多药结核病在利福平耐药结核病中占80%的比例，在数据统计上，常用利福平耐药结核病代表耐多药结核病。《2019年全球结核病报告》显示，估算2018年全球利福平耐药结核病患者数达到48.4万，其中耐多药结核病患者约占78%[2]。根据估算结核病发病数计算，全球利福平耐药结核病患者数最多的3个国家分别是印度（13.0万）、中国（6.6万）和俄罗斯（4.1万）[2]。然而根据已发现的病原学阳性肺结核患者数计算，中国利福平耐药肺结核患者数约为2.5万，利福平耐药肺结核患者发现工作任重道远[2]。

全球基金项目全称为中国全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金项目，包含艾滋病、结核病和疟疾三种疾病的内容，在中国卫生领域引入的的国际合作项目中，其投入资金、实施时间和规模均遥遥领先[3]。山东省全球基金耐多药结核病控制项目实施周期为2009年2月至2014年6月。项目地区借助项目提供的物资和人员支持，加大对涂阳结核病患者的痰培养检查，对培养阳性病例进行药敏检测，最大限度的将耐多药肺结核患者发现出来。项目结束后，山东省将全球基金项目期间的工作模式向全省铺开，全省各市继续开展耐多药结核病防治工作。

因此分析全球基金项目实施期间及项目结束后，山东省涂阳患者痰培养工作开展情况，探寻影响痰培养工作开展的因素，开创全省耐多药结核病患者发现工作的新局面，有重要的现实意义。

一、资料与方法

1.资料来源。本研究选取枣庄市、临沂市、德州市、聊城市和滨州市，5个山东省全球基金MDR-TB项目市为研究现场。数据来自中国疾病预防控制中心结核病管理信息系统及痰培养登记本。

2.方法：收集分析2010.7-2014.6全球基金项目实施期间及项目结束后2014.7-2018.6涂阳肺结核患者的发现及痰培养情况。

3.统计学分析。通过SPSS21.0软件对定量资料进行统计分析，采用卡方检验分析数据差异的显著性。

4.指标。涂阳肺结核患者痰培养率是指痰培养数在涂阳肺结核患者中所占比例;培阳率是指所有进行痰培养的患者中，培养阳性的比例。

二、结果

由于全球基金项目充足的经费支持，项目期间山东省5个项目市均结合当地实际，尽可能的对初治涂阳肺结核患者和耐多药高危人群（慢性排菌患者/复治失败患者、密切接触MDR-TB患者的涂阳肺结核患者、初治失败患者、复发与返回的患者、治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳TB患者）进行了痰培养检查[4]。

2010年7月至2014年6月，研究现场共发现24214例涂阳肺结核患者，其中8780例进行了痰培养检查，进而通过药物敏感性试验，确诊耐多药肺结核患者668例，涂阳肺结核患者痰培养率36.3%，培养阳性率81.7%。

2014年7月至2018年6月，研究现场共发现11024例涂阳肺结核患者，其中5548例进行了痰培养检查，涂阳肺结核患者痰培养率达到50.3%，通过进一步药物敏感试验检测，确诊耐多药肺结核患者265例。项目结束后5市涂阳患者痰培养率比项目实施期间提高了14个百分点，差异有统计学意义（2=621.9，P﹤0.05）。5市涂阳患者数，较项目期间均显著下降。详见表2。

三、讨论

项目结束后，全球基金项目曾经提供的筛查耐多药患者的痰培养、药敏实验费用等全部终止，5市在中央经费、省级经费和市县级配套经费的支持下继续开展耐多药结核病防治工作。经过1991～2000年，2001～2010年两个“十年”结核病防治规划，结核病涂阳患病率从137/10万下降至54/10万，结核病疫情下降明显[5]。2010-2014年结核病管理信息系统显示，结核病报告发病数及报告发病率呈递减趋势，2010年涂阳患者登记率36.27/10万，2014年涂阳患者登记率为19.75/10万，结核病疫情呈缓慢下降趋势[6]。

全球基金项目结束后，五市涂阳患者痰培养率较全球基金项目期间提高了14%。山东省的结核病防治“十三五规划”（2016-2020）对耐药工作有明确的指标规定。要求新涂阳结核病患者耐药筛查率达到50%，耐多药高危人群耐药筛查率需要达到95%，在政策指标的引领下，五市更加注重开展实际的痰涂片、痰培养工作，进而进行药物敏感试验，耐药筛查力度加大[7]。

中央经费每年划拨专项资金用于耐药筛查工作（2015、2016年规定每进行一例分子生物学快速检测、培养、药敏试验，补助448元。）[8]。县级结防机构利用中央经费中的耐药筛查经费为肺结核患者进行痰培养检测，不再收取患者费用。市级结核病定点医疗机构在规划指标的指引下，尽可能的动员住院患者进行痰培养，产生的费用可与住院费用一起由医保报销。据调查，肺结核患者住院费用报销比例为67%～88%[9]。非住院患者的痰培养工作一定程度上受患者意愿影响。

枣庄市和聊城市涂阳患者痰培养率较项目期间有所下降。据调查，枣庄市市级结核病防治工作人员在进行专报录入时，将在市级定点医院就诊的患者信息录入专报，同时此部分患者被县级进行了网络推送，造成了重复计算涂阳患者数，在数据上造成了枣庄市涂阳患者痰培养率下降。另据反映，聊城市財政对经费支出管理特别严格，过于教条，严重影响了聊城市、县级结核病防治机构工作积极性，涂阳患者的痰培养工作受到影响。

综上说明5市涂阳肺结核患者痰培养工作受全国和山东省的结核病防治规划指标要求影响较大，中央经费的耐药工作经费为县级结核病防治机构开展痰培养工作提供了基本的资金支持，痰培养工作同时受各市县的结核病防治经费使用的影响。建议政策决策者发挥任务指标对结防工作的宏观指导作用。加大结核病防治经费投入，制定合理的经费支出方案，确保经费落实及高效支出。门诊医生加强对患者留痰重要性及留痰方法的宣教，提高患者留痰积极性和留痰质量。

本文仅从政策、患者负担角度分析了影响涂阳患者痰培养工作的情况，未从实验室能力建设方面进行深入剖析。

参考文献：

Malmborg R， Mann G， Squire S B. A systematic assessment of the concept and practice of public-private mix for tuberculosis care and control[J]. Int J Equity Health， 2011， 10（1）： 49.

World Health Organization. Global tuberculosis report 2019[R/OL].Geneva：World Health Organization，2019.

王宇.全球基金结核病控制项目在中国-成就与经验[M].人民卫生出版社，2015

初庆. 山东省全球基金耐多药结核病控制项目实施现状研究[D].山东大学，2015

World Health Organization. Global tuberculosis report 2011[R/OL].Geneva：World Health Organization，2011.

中国疾病预防控制中心 结核病预防控制中心 中国结核病监测分省报告2014

《山东省结核病防治“十三五”规划》（鲁政办发[2017]70号）2017 山东省人民政府办公厅

《中央补助山东省结核病防治项目实施方案》 2015 2016（未公开出版）

李卫彬，李新旭，张慧，李仁忠，成君，王黎霞.我国不同地区非耐药肺结核患者医疗保障现状调查[J].中国预防医学杂志，2012，13（06）：401-405.）