美国结核病疫情现状和控制策略

Jing Bao

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美国结核病疫情现状和控制策略

Jing Bao

结核病不仅仍然影响着美国人民的健康，而且形势日趋严峻。据美国疾病预防控制中心统计，2015年美国结核病疫情出现上升趋势，这是自1992年以来第一次疫情上升，它无情地改写了美国结核病发病率22年来稳定下降的纪录。美国结核病患者由2014年的9421例(2.96/100 000)上升到2015年的9557例(3.0/100 000)。虽然患者数增长并不多，但却足以引起美国政府和各界人士的担忧。具体导致结核病疫情上升的原因不明，但与缺少对外来人口进行有效筛查、资金投入不足、结核病控制环节薄弱、政府对结核病防治重视不够有关。美国政府正在努力扭转这一上升趋势。治疗行动小组(TAG)及其结核病防治合作伙伴发出呼吁，要求结核病零死亡，零发病，以及因结核病而受害的家庭和患者为零，但这个目标何时实现还有待观察。

结核； 美国； 疾病传播； 传染病控制

2016年3月22日，“世界防治结核病日”前2天，美国疾病预防控制中心(CDC)公布了2015年美国结核病疫情，结果令人震惊：2015年美国结核病疫情呈回升趋势。此形势对美国结核病控制带来了巨大挑战，预示着结核病——世界上最致命的呼吸道传染病之一——有可能在美国卷土重来。

一、美国结核病疫情现状

美国CDC从1953年起通过各州之间和各地区间的合作来统计报告全国结核病发病情况。美国结核病疫情一直在稳定下降，但在20世纪80年代后期和20世纪90年代初，结核病疫情开始出现反弹，主要原因为艾滋病的出现和国家对结核病重视程度的下降。1992年结核病疫情达最高峰，1993—2014年疫情稳步下降。1992—2008年，美国结核病发病率的年递减率为2%～7%；2009 年的发病率又比 2008年明显降低，降幅为10%。

2015年，美国的50个州和华盛顿地区一共报告结核病患者9557例，比2014年增加了1.6%，但比1992年降低了64.2%。2014年报告的新发结核病患者总数为9421例，是历史最低水平；2013年报告新发结核病患者总数为9582例，2012年为9945例，2011年为10 517例，2010年为11 163例。2013—2015年期间，美国每10万人口结核病发病约为3.0例[1-2]。1982—2015年美国报告结核病患者例数见图1。

图1 1982—2015年美国报告的结核病患者例数(源引https://www.cdc.gov/tb/statistics/surv/surv2015/default.htm)

美国结核病疫情暴发存在地区差异。2015年，加利福尼亚州、德克萨斯州、佛罗里达州和纽约州的结核病患者合计达4839例，约占全国报告患者例数的50%，每个州的患者均达500例以上。2015年结核病疫情的上升趋势是自1992年以来的首次。虽然总体患者增长例数相对不多，但也足够引起全美国乃至全世界的警觉。华盛顿日报、华尔街日报、赫芬顿邮报均纷纷报道了这一令人担忧的疫情[3-5]。并且，结核病疫情加重的现象在美国的29个州和哥伦比亚地区均有显现：德克萨斯州报告患者1334例，较2014年增长5%；南卡罗来纳州报告104例，较2013年增长了32%。同时，在美国本土出生的儿童也有结核病患者的报告，这就进一步证实了该疾病正在美国持续传播。

图2和图3对比了1993—2015年在美国境内与境外出生人群结核病患病情况。可见，境外出生人群结核病患者占总体患者的构成比从1993年的29%增长到2015年的66%。境外出生的结核病患者例数在2009年前都相对较为稳定，大约每年7400～8000例；2009年患者数明显减少，有6959例，这个趋势一直延续到2013年，该年的患者数为6186例。然而，2014年之后，境外出生人群结核病发病例数又开始回升，至2015年达6350例。与之相比，在美国境内出生人群的结核病发病例数，从1993年的17 000多例逐步降低至2014年的3186例。

1993—2015年，美国境内出生人群结核病发病率由7.4/10万降至1.2/10万；并且，该人群结核病发病率降幅远高于境外出生人群，见图4。美国境内出生人群结核病年发病率为1.2/10万，而境外出生人群为15.1/10万。因此，Hill等[6]利用模型估算结果显示，美国预计在21世纪消除结核病的目标恐怕无法实现，其部分原因将归咎于境外出生美国公民结核病发病率的持续升高。美国境外出生人群中的结核病患者主要来自5个国家，即墨西哥、菲律宾、印度、越南和中国。各州之间该人群的结核病发病率存在相当大的差异。例如，2014年加利福尼亚州该人群中结核病患者占该州患者总例数的77.4%；而在路易斯安那州该构成比仅为28.1%。亚洲移民人群结核病发病率在美国所有人群中位居最高。2014年，美国亚洲移民人群结核病发病率为17.8/10万，较2013年的18.5/10万有轻微下降。夏威夷原住民或其他太平洋岛民的结核病发病率位居第二，为16.9/10万，高于2013年报告的11.4/10万。在美国境内出生的黑人或非裔美国人结核病患者数占境内出生人群结核病患者数的37%，占全国患者总数的13%[2]。

图2 1993—2015年美国境内与境外出生人群结核病发病例数的比较(源引 https://www.cdc.gov/tb/statistics/surv/surv2015/default.htm)

图3 1993—2015年美国境外出生人群结核病发病例数(源引https://www.cdc.gov/tb/statistics/surv/surv2015/default.htm)

图4 1993—2015年美国境内与境外出生人群结核病发病率的比较(源引https://www.cdc.gov/tb/statistics/surv/surv2015/default.htm)

二、结核病疫情上涨原因

美国CDC于2015年报告：“经过20年的发病率下降，美国消除结核病的进展似乎停滞了。”结核病疫情上涨的具体原因尚不清楚，但由于约2/3的结核病患者为境外出生的美国公民，而在1986年仅为1/5，几乎增长了3倍，故很多人将疫情上升归因于外来人口，尤其是从结核病高发国家来的移民，认为这与美国政策允许接收来自结核病高发国家的移民有关，是由移民政策造成的。

对外来人口结核病筛查的放松无疑是一个重要的因素。美国的移民人口占比从1986年的7.5%增长到2015年的13.7%，其中很多是非法移民，约1100万。而这些非法移民虽然有很大的结核病患病可能性或很高的潜伏结核感染的风险，但其不会接受结核病的筛查和治疗。一旦有活动性结核病患者，无疑会将疾病传染给其他人。潜伏结核感染者在美国境内出生人群中只占4%，而在境外出生人群中占20%～40%。

目前，美国政府要求寻求合法永久居留权的人进行结核病筛查，但对申请临时工作许可签证的人，则不作此要求。但这个策略也许需要改变。1名来自菲律宾的49岁男子于2012年4月以临时签证在密歇根州麦基那克岛的度假餐馆司职屠夫。该岛屿人口约500人，自1995年以来从未出现过结核病患者。当该度假村于2012年10月关闭时，这名男子迁居加利福尼亚州，并于2013年5月因咳嗽、体质量下降、畏寒、发热入院治疗，后被确诊为结核病。当局试图追踪与他有过接触的68名员工，但35名已经离开该岛。在剩余接触者中，有13例被确诊为潜伏感染者。这一事件说明了对申请短暂工作许可的外来人员进行结核病筛查的重要性。

美国结核病疫情上升的形势，除以上原因外，专家分析可能还有如下几点：(1)全国预防领域资金投入的减少或停滞。由于美国结核病疫情很低，所以结核病卫生管理系统薄弱，实验室能力有限，结核病的药源和管理人员欠缺，而且对并发症的治疗经验不足。(2)对高危人群的管理不足。结核病管理和治疗难度较大，尤其针对高危人群如吸毒者、服刑人员、无家可归人群等的结核病控制工作。结核病患者同时并发其他疾病如糖尿病，也会使治疗更加困难。而这类患者的管理也会更加复杂。(3)缺乏新的、有效的诊断和治疗方法，尤其在发病率如此之低的情况下，更需要快速、有效的诊断和治疗方法。(4)潜伏性结核感染者治疗的不及时和不持续也可能是一个原因。因美国结核病患者较少，临床医生对结核病的发病缺乏警觉意识，快速诊断或排除诊断的经验不足。

三、美国政府结核病控制策略

结核病控制是美国全球健康策略的重要组成部分。美国政府是全球抗击结核病非常重要的力量，其对全球结核病控制提供的经费也位居世界首位。2010—2014年间，美国政府投资超过28亿美元用于结核病控制工作，其中12亿美元通过美国国际发展署(US Agency for International Development)的双边计划用于抗击结核病；9.3亿美元捐助全球抗击艾滋病、结核病、疟疾，建立基金会(全球基金)；7.3亿美元通过美国总统艾滋病紧急救援计划(US President’s Emergency Plan for AIDS Relief，PEPFAR)为结核病控制工作提供资金。这一结核病控制战略描述了将要实施的活动计划，以及通过这些资金与合作国家将要实现的目标[7]。

美国结核病控制面临的挑战，因其极低的发病率而与结核病高发国家有所不同。美国结核病控制策略主要有如下几点：(1)加强薄弱地区及环节结核病的管理和控制，及时提供药物并治疗并发症。(2)有效治疗耐药结核病患者。美国的耐药结核病患者很少，但一旦发现，必须立刻进行有效治疗，并及时找到密切接触者。(3)大力支持一系列的结核病研究和开发工作，推进新药和疫苗的研发，为最终消除结核病的目标奠定基础。(4)将结核病控制工作与其他全球卫生项目协调一致，特别针对艾滋病患者、孕产妇及儿童结核病患者；(5)解决治疗费用的问题。继续在目前财政紧缺的情况下加强结核病防治服务体系建设，并与其他结核病防治国际机构(如全球基金组织)，共同协调和努力。

2015年，世界卫生组织消除结核病的战略口号是：实现一个没有结核病的世界。具体的目标是到2035年，结核病死亡率降低95%，患病率降低95%，没有任何人和家庭受到结核病的严重危害。实现一个没有结核病的世界的目标，并非遥不可及。过去25年，全世界在结核病控制工作上取得了巨大的进步。自1990年以来，全球结核病死亡率减少了45%，发病率降低了41%；同时，年发病率也由151/10 万降至126/10万。自2000年以来，有3700万例结核病患者被治愈。美国政府坚决支持世界卫生组织对结核病预防、控制和治疗的全球战略和目标。但要实现这个目标，必须建立以患者为中心的护理和预防体系，实施大胆的政策和支持系统，并加强研究和创新[8]。

美国有2/3的结核病患者为境外出生人口，所以美国要实现消除结核病的目标不仅要在本土着力，更要增进全球合作，特别是与结核病高发地区和国家的合作，如中国、印度、墨西哥、菲律宾、越南等。对境外出生的结核病患者的管理也是美国控制结核病的关键环节。为了加强对出生于中国的在美人群结核病发病的控制力度，美国CDC发布了Promotingculturalsensitivity:apracticalguidefortuberculosisprogramsthatprovideservicestopersonsfromChina，这个指南旨在指导结核病防治工作人员更有效的为来自中国的结核病患者服务，并有效克服文化、语言、生活方式等方面存在障碍[9]。2015年8月25日，美国CDC发布了2020年美国国家结核病规划目标，提出通过预防、治疗，并通过与其他国家和国际伙伴合作，最终在美国消除结核病，控制全球结核病，促进人群健康和生活质量[10](表1)。

表1 2020年美国国家结核病规划

综上所述，美国政府与全球控制结核病目标一致，希望拥有一个没有结核病的世界，实现世界卫生组织2015年提出的全球结核病控制战略。在美国，恢复多年来结核病发病率的下降趋势，实现消除结核病的愿望，仍然任重道远。其重点是早期病例发现和治疗结核潜伏性感染者，切断结核病的传播，以及加速降低全球结核病的疫情。为了实现结核病零死亡的愿望，美国政府将与其世界各地的伙伴共同努力，发现并治愈每一例结核病患者，预防结核病的传播和感染。

[1] Global Health Education. TB statistics for the United States-National & state statistics [EB/OL]. [2016-11-16]. http://www.tbfacts.org/tb-statistics-united-states/.

[2] Salinas JL, Mindra G, Haddad MB, et al. Leveling of tuberculosis incidence-United States, 2013—2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2016, 65(11): 273-278.

[3] Sun LH. TB cases increase in U.S. for first time in 23 years [N/OL]. Washington Post, 2016-03-24 [2016-11-16]. https://www.washingtonpost.com/news/to-your-health/wp/2016/03/24/tb-cases-increase-in-u-s-for-first-time-in-23-years/.

[4] Mckay B. Tuberculosis cases in U.S. rise for first time in 23 years [N/OL]. The Wall Street Journal, 2016-03-24 [2016-11-16]. http://www.wsj.com/articles/tuberculosis-cases-in-u-s-rise-for-first-time-in-23-years-1458838847.

[5] Weber L. Tuberculosis cases rise in the U.S. for the first time in 23 years [N/OL]. The Huffington Post, 2016-03-24 [2016-11-16]. http://www.huffingtonpost.com/entry/tuberculosis-us-increase_us_56f3f3f4e4b0c3ef5218107a.

[6] Hill AN, Becerra J, Castro KG. Modelling tuberculosis trends in the USA. Epidemiol Infect, 2012, 140(10): 1862-1872.

[7] Centers for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in the United States, 2014 [EB/OL]. [2016-11-16]. http://www.cdc.gov/tb/statistics/reports/2014/default.htm.

[8] Lienhardt C, Lönnroth K, Menzies D, et al. Translational research for tuberculosis elimination: priorities, challenges, and actions. PLoS Med, 2016, 13(3): e1001965.

[9] Centers for Disease Control and Prevention. Promoting cultural sensitivity: a practical guide for tuberculosis programs that provide services to persons from China [R/OL]. [2016-11-16]. https://www.cdc.gov/tb/publications/guidestoolkits/ethnographicguides/china.pdf.

[10] Centers for Disease Control and Prevention. National TB program objectives and performance targets for 2020 [R/OL]. [2016-11-16]. http://www.cdc.gov/tb/programs/evaluation/indicators/default.htm.

[11] United States Government. Global tuberculosis strategy 2015-2019 [EB/OL]. [2016-11-16]. https://www.usaid.gov/sites/default/files/documents/1864/Reach-Cure-Prevent-2015-2019-TBStrategy.pdf.

(本文编辑：李敬文)

The current tuberculosis epidemiology in the united states and the control strategy

JingBao.

TuberculosisClinicalResearchBranch,DivisionofAIDS/NIAID/NIH/HHS(ColumbusTechnologyandServices),Bethesda20852,USA

JingBao,Email:baoj@mail.nih.gov

Tuberculosis (TB) not only still affects the health of the American people, it is becoming more formidable. According to the US Center for Disease Control and Prevention, in 2015, the US TB rate increased for the first time since 1992. The TB rate increased from 9421 cases (2.96/100 000) in 2014 to 9557 cases (3.0/100 000) in 2015. Although the growth in the number of patients might not be dramatic, it was enough to cause the US government and public to become concerned. The reason for the increase is unknown, but unscreened incoming foreign workers, a weakened US TB control system, insufficient funding, and diminished attention by public are the likely culprits. The US government is planning to increase financial and human efforts to reverse this upward trend. Many TB advocacy groups, such as the TB Treatment Group, are working with their partners in the fight against TB and have set a goal of zero deaths from TB, zero new cases of TB infection, and zero suffering from TB. But it remains to be seen when this goal will be met.

Tuberculosis; United States; Disease transmission, infectious; Communicable disease control

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.018

20852 Bethesda, Tuberculosis Clinical Research Branch, Division of AIDS/NIAID/NIH/HHS (Columbus Technology & Services)

Jing Bao，Email：baoj@mail.nih.gov

2016-11-17)