补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床研究

林木南　张亮　武文　王武炼　朱定钰　黄绥心　李西海

【摘 要】目的：探讨补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床疗效。方法：将220例膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组110例。治疗组口服补肾壮筋汤治疗，对照组口服盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗。2组均以12周为1个疗程。观察2组及治疗前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、西安大略和麦马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数的变化。结果：治疗组完成101例，脱落9例；对照组完成97例，脱落13例。2组脱落率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗组优22例，良45例，中20例，差14例，优良率为66.34%，总有效率为86.14%；对照组优16例，良34例，中32例，差15例，优良率为51.55%，总有效率为84.54%。治疗组优良率明显高于对照组（P < 0.05）；2组总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，2组VAS评分与WOMAC骨关节炎指数均有明显改善（P < 0.01），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。结论：补肾壮筋汤能有效缓解肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床症状，改善关节功能。

【关键词】 骨关节炎，膝；补肾壮筋汤；肝肾亏虚；补肾柔肝；软骨退变

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）病在筋骨，以肝肾为病位，核心病机为本痿标痹。肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养而为本；腠理空虚易感风寒湿之邪而为痹[1-3]。在中医筋骨理论的指导下，针对KOA的病因病机，提出补肾柔肝为KOA的根本治则[4]。因此，本研究以肝肾亏虚型KOA为研究对象，随机分为治疗组与对照组进行临床观察，探讨清·钱秀昌《伤科补要》补肾壮筋汤的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年5月至2015年4月在南京军区福州总医院、潍坊市中医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、福州市第二医院、福建中医药大学附属第二人民医院就诊的KOA患者共220例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组110例。治疗组男50例，女60例；年龄45～65岁，平均（55.45±7.62）岁；病程2～

24个月，平均（17.45±6.60）个月；X线分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级60例，Ⅲ级23例。对照组男52例，

女58例；年龄45～65岁，平均（56.53±8.14）岁；

病程3～25个月，平均（18.53±7.22）个月；X线分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级58例，Ⅲ级21例。

2组患者在性别、年龄、病程、X线分级等方面比較，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照骨关节炎诊治指南（2007版）[5]：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片示关节间隙变窄、骨赘、软骨下骨硬化或囊变；③符合KOA的关节液检查（透明、黏性、WBC < 2×109·L-1）；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时膝关节出现骨摩擦音（感）。符合上述①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条可确诊。X线分级采用Kellgren-Lawrance分级标准[6]：0级，正常；I级，轻微骨赘；Ⅱ级，明显骨赘，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级，关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化；Ⅳ级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化严重，关节明显畸形。

1.2.2 中医证型标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[7]肾虚髓亏型辨证标准：腰膝酸软，膝关节隐隐作痛，屈伸不利，伴有头晕、耳鸣、目眩，舌淡红，苔薄白，脉细。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准；②服用西药或其他药物治疗的患者，需停用药物1周；③年龄45～72岁；④本临床研究严格按照临床试验机构伦理委员会操作规程进行审批，患者自愿并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并痛风、代谢性骨病、风湿性关节炎、强直性脊柱炎者；②膝关节周围皮肤有感染或皮肤病者；③晚期膝关节畸形严重，丧失劳动能力者；④合并心脑血管系统严重疾病与精神病者。

1.5 剔除标准 ①依从性差，资料收集不全者；②中途主动放弃者；③未按照试验规定服用药物者。

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗组口服补肾壮筋汤（药物组成：熟地黄12 g、山茱萸12 g、续断12 g、杜仲10 g、五加皮10 g、当归12 g、白芍10 g、茯苓12 g、青皮5 g、牛膝10 g），水煎服，每日2次，连续12周。

对照组口服盐酸氨基葡萄糖胶囊（香港澳美制药厂，生产批号1004109），每次750 mg，每日2次，连续12周。

2.2 疗效评定标准 按照《中药新药临床指导原则》[7]标准。优：症状消失，功能活动正常。良：症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作。中：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动或工作的能力有改善。差：症状未见明显缓解。

2.3 观察指标 采用KOA疼痛视觉模拟评分法（VAS）与西安大略和麦马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数，观察各组治疗前后的变化情况[8-9]。

VAS评分量表是检测疼痛的常用方法，评分尺用10 cm，范围从0（无疼痛、僵硬或困难）至10（极端疼痛、僵硬或困难），总积分为0～10分。WOMAC骨关节炎指数包括5个疼痛项目、2个僵硬项目与17个日常活动完成困难程度的功能项目，共24个项目，总积分为0～96分。观察并记录治疗过程中的不良反应。

2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料行方差齐性检验，以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 脱落情况 共完成治疗198例，治疗组101例，对照组97例。脱落原因是患者未完成治疗的规定疗程，其中治疗组脱落Ⅰ级1例、Ⅱ级3例、Ⅲ级5例，总计9例；对照组脱落I级2例、Ⅱ级5例、Ⅲ级6例，总计13例。2组脱落率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。脱落病例视为依从性不好，一般控制在20.00%以内，治疗组脱落率为

8.18%，对照组脱落率为11.82%。

3.2 2组临床疗效比较 治疗组优良率高于对照组，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组总有效率与对照组相当，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3.3 2组治疗前后VAS评分、WOMAC骨关节炎指数比较 治疗后，2组VAS评分明显低于治疗前（P < 0.01）；且治疗组降低程度优于对照组

（P < 0.05）。见表2。

3.4 安全性评价 2组治疗过中均未出现不良

反应。

4 讨 论

KOA以本痿标痹为核心病机，以软骨退变、骨赘为基本病理特点，以软骨退变、软骨下骨囊变为痿证表现，以滑膜炎症、骨赘为痹证表现[10]。膝为筋之府，筋能束骨，筋为骨用，是膝关节筋骨系统的功能体现，关节囊、韧带、滑膜、软骨属中医学“筋”范畴，为肝所主；软骨下骨属中医学“骨”范畴，为肾所主。基于风寒湿邪是肝肾亏虚型KOA发病的诱因，痰湿、瘀血是病理产物又是致病因素，提出治则以补肾柔肝为主，以祛风、散寒、除湿、化瘀为辅[11]。

《黄帝内经》提出骨关节病发生的关键病机“肾阳衰弱，寒湿入骨”，经宋金元医家的发展，至明清确立了从肝肾论治骨关节病。“阳非有余”“真阴不足”是张介宾论治骨痹的理论基础，形成了以注重补益元阳真阴、慎用攻伐与寒凉之品的治疗方法，治痹之法惟此为最。乙癸同源，东方之木无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾，提示肝肾之间关系，在生理上，精血互化、肝肾同源；在病理上，子盗母气、母病及子，即肝肾同病；在治疗上，滋水涵木，补肾可养肝荣筋，也可祛风寒湿之外邪，从而部分揭示了“痹证生，法不必祛邪，惟在补正”与“补正，补肾火也，火非水不长，补火必须补水”的科学内涵。

综上所述，补肾柔肝是治疗肝肾亏虚型KOA的根本大法，同时宜阴阳并补，养阳在滋阴之上，药物以温性为主。补肾壮筋汤以熟地黄、山茱萸补肾柔肝、阴阳并补，为君药；续断、杜仲、五加皮助君药补肾柔肝、强筋壮骨、祛风除湿，为臣药；白芍敛阴和营、柔肝止痛，青皮行气疏肝，茯苓健脾和胃、化痰除湿，当归补血活血，共为佐药；牛膝补肾柔肝、强筋壮骨、活血通经，引火（血）下行，直达病所，为使药。诸药合用，补肾柔肝、强筋壮骨[11]。补肾壮筋汤以补肾柔肝为主，兼以祛风、散寒、除湿、活血，标本兼顾，正好针对肝肾亏虚型KOA的病因病机，改善腰膝酸软、屈伸不利，改善膝关节隐隐作痛。课题组前期研究表明，补肾壮筋汤中化合物既含有类药性质，又是天然产物化合物的一个特殊分子集，具有良好的多样性；通过抑制炎性因子白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶-3表达，提高关节液中透明质酸含量，促进蛋白多糖的表达，延缓胶原纤维的变性，从而保护关节软骨；通过上调细胞周期正性调控因子Cyclin D1、CDK4、CDK6表达，下调细胞周期负性调控因子p21表达，促进细胞周期关键限速点G1/S期的转换，从而增强软骨细胞的活性，提示补肾壮筋汤多层次、多途径参与KOA软骨基质稳态失衡的调控，从而改善KOA的筋骨失养[12-14]。

本研究结果显示，補肾壮筋汤能有效改善膝骨关节的总体功能，缓解关节疼痛，增加关节活动度，提示补肾壮筋汤是治疗肝肾亏虚型KOA的有效方法之一，且疗效可靠，不良反应少，值得临床推广应用。今后，将联合多中心，开展随机双盲研究，并设立安慰剂对照组，以降低偏倚，从而进一步验证补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型KOA的疗效。

5 参考文献

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收稿日期：2016-08-21；修回日期：2016-11-21