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补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床研究

2017-03-14林木南张亮武文王武炼朱定钰黄绥

风湿病与关节炎 2017年2期
关键词:骨关节炎

林木南 张亮 武文 王武炼 朱定钰 黄绥心 李西海

【摘 要】目的:探讨补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床疗效。方法:将220例膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组,每组110例。治疗组口服补肾壮筋汤治疗,对照组口服盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗。2组均以12周为1个疗程。观察2组及治疗前后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、西安大略和麦马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数的变化。结果:治疗组完成101例,脱落9例;对照组完成97例,脱落13例。2组脱落率比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗组优22例,良45例,中20例,差14例,优良率为66.34%,总有效率为86.14%;对照组优16例,良34例,中32例,差15例,优良率为51.55%,总有效率为84.54%。治疗组优良率明显高于对照组(P < 0.05);2组总有效率比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后,2组VAS评分与WOMAC骨关节炎指数均有明显改善(P < 0.01),且治疗组优于对照组(P < 0.05)。结论:补肾壮筋汤能有效缓解肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床症状,改善关节功能。

【关键词】 骨关节炎,膝;补肾壮筋汤;肝肾亏虚;补肾柔肝;软骨退变

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)病在筋骨,以肝肾为病位,核心病机为本痿标痹。肝藏血、主筋,肾藏精、主骨,肝肾亏虚,精血不足,筋骨失养而为本;腠理空虚易感风寒湿之邪而为痹[1-3]。在中医筋骨理论的指导下,针对KOA的病因病机,提出补肾柔肝为KOA的根本治则[4]。因此,本研究以肝肾亏虚型KOA为研究对象,随机分为治疗组与对照组进行临床观察,探讨清·钱秀昌《伤科补要》补肾壮筋汤的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年5月至2015年4月在南京军区福州总医院、潍坊市中医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、福州市第二医院、福建中医药大学附属第二人民医院就诊的KOA患者共220例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组,每组110例。治疗组男50例,女60例;年龄45~65岁,平均(55.45±7.62)岁;病程2~

24个月,平均(17.45±6.60)个月;X线分级:Ⅰ级27例,Ⅱ级60例,Ⅲ级23例。对照组男52例,

女58例;年龄45~65岁,平均(56.53±8.14)岁;

病程3~25个月,平均(18.53±7.22)个月;X线分级:Ⅰ级31例,Ⅱ级58例,Ⅲ级21例。

2组患者在性别、年龄、病程、X线分级等方面比較,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照骨关节炎诊治指南(2007版)[5]:①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片示关节间隙变窄、骨赘、软骨下骨硬化或囊变;③符合KOA的关节液检查(透明、黏性、WBC < 2×109·L-1);④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥活动时膝关节出现骨摩擦音(感)。符合上述①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条可确诊。X线分级采用Kellgren-Lawrance分级标准[6]:0级,正常;I级,轻微骨赘;Ⅱ级,明显骨赘,关节间隙轻度变窄;Ⅲ级,关节间隙中度变窄,软骨下骨硬化;Ⅳ级,大量骨赘,关节间隙明显变窄,软骨下骨硬化严重,关节明显畸形。

1.2.2 中医证型标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[7]肾虚髓亏型辨证标准:腰膝酸软,膝关节隐隐作痛,屈伸不利,伴有头晕、耳鸣、目眩,舌淡红,苔薄白,脉细。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②服用西药或其他药物治疗的患者,需停用药物1周;③年龄45~72岁;④本临床研究严格按照临床试验机构伦理委员会操作规程进行审批,患者自愿并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并痛风、代谢性骨病、风湿性关节炎、强直性脊柱炎者;②膝关节周围皮肤有感染或皮肤病者;③晚期膝关节畸形严重,丧失劳动能力者;④合并心脑血管系统严重疾病与精神病者。

1.5 剔除标准 ①依从性差,资料收集不全者;②中途主动放弃者;③未按照试验规定服用药物者。

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗组口服补肾壮筋汤(药物组成:熟地黄12 g、山茱萸12 g、续断12 g、杜仲10 g、五加皮10 g、当归12 g、白芍10 g、茯苓12 g、青皮5 g、牛膝10 g),水煎服,每日2次,连续12周。

对照组口服盐酸氨基葡萄糖胶囊(香港澳美制药厂,生产批号1004109),每次750 mg,每日2次,连续12周。

2.2 疗效评定标准 按照《中药新药临床指导原则》[7]标准。优:症状消失,功能活动正常。良:症状基本消失,关节功能基本正常,能参加正常活动和工作。中:疼痛基本消失,关节屈伸活动基本正常,参加活动或工作的能力有改善。差:症状未见明显缓解。

2.3 观察指标 采用KOA疼痛视觉模拟评分法(VAS)与西安大略和麦马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数,观察各组治疗前后的变化情况[8-9]。

VAS评分量表是检测疼痛的常用方法,评分尺用10 cm,范围从0(无疼痛、僵硬或困难)至10(极端疼痛、僵硬或困难),总积分为0~10分。WOMAC骨关节炎指数包括5个疼痛项目、2个僵硬项目与17个日常活动完成困难程度的功能项目,共24个项目,总积分为0~96分。观察并记录治疗过程中的不良反应。

2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料行方差齐性检验,以表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 脱落情况 共完成治疗198例,治疗组101例,对照组97例。脱落原因是患者未完成治疗的规定疗程,其中治疗组脱落Ⅰ级1例、Ⅱ级3例、Ⅲ级5例,总计9例;对照组脱落I级2例、Ⅱ级5例、Ⅲ级6例,总计13例。2组脱落率比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。脱落病例视为依从性不好,一般控制在20.00%以内,治疗组脱落率为

8.18%,对照组脱落率为11.82%。

3.2 2组临床疗效比较 治疗组优良率高于对照组,2组比较,差异有统计学意义(P < 0.05);治疗组总有效率与对照组相当,2组比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。

3.3 2组治疗前后VAS评分、WOMAC骨关节炎指数比较 治疗后,2组VAS评分明显低于治疗前(P < 0.01);且治疗组降低程度优于对照组

(P < 0.05)。见表2。

3.4 安全性评价 2组治疗过中均未出现不良

反应。

4 讨 论

KOA以本痿标痹为核心病机,以软骨退变、骨赘为基本病理特点,以软骨退变、软骨下骨囊变为痿证表现,以滑膜炎症、骨赘为痹证表现[10]。膝为筋之府,筋能束骨,筋为骨用,是膝关节筋骨系统的功能体现,关节囊、韧带、滑膜、软骨属中医学“筋”范畴,为肝所主;软骨下骨属中医学“骨”范畴,为肾所主。基于风寒湿邪是肝肾亏虚型KOA发病的诱因,痰湿、瘀血是病理产物又是致病因素,提出治则以补肾柔肝为主,以祛风、散寒、除湿、化瘀为辅[11]。

《黄帝内经》提出骨关节病发生的关键病机“肾阳衰弱,寒湿入骨”,经宋金元医家的发展,至明清确立了从肝肾论治骨关节病。“阳非有余”“真阴不足”是张介宾论治骨痹的理论基础,形成了以注重补益元阳真阴、慎用攻伐与寒凉之品的治疗方法,治痹之法惟此为最。乙癸同源,东方之木无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾,提示肝肾之间关系,在生理上,精血互化、肝肾同源;在病理上,子盗母气、母病及子,即肝肾同病;在治疗上,滋水涵木,补肾可养肝荣筋,也可祛风寒湿之外邪,从而部分揭示了“痹证生,法不必祛邪,惟在补正”与“补正,补肾火也,火非水不长,补火必须补水”的科学内涵。

综上所述,补肾柔肝是治疗肝肾亏虚型KOA的根本大法,同时宜阴阳并补,养阳在滋阴之上,药物以温性为主。补肾壮筋汤以熟地黄、山茱萸补肾柔肝、阴阳并补,为君药;续断、杜仲、五加皮助君药补肾柔肝、强筋壮骨、祛风除湿,为臣药;白芍敛阴和营、柔肝止痛,青皮行气疏肝,茯苓健脾和胃、化痰除湿,当归补血活血,共为佐药;牛膝补肾柔肝、强筋壮骨、活血通经,引火(血)下行,直达病所,为使药。诸药合用,补肾柔肝、强筋壮骨[11]。补肾壮筋汤以补肾柔肝为主,兼以祛风、散寒、除湿、活血,标本兼顾,正好针对肝肾亏虚型KOA的病因病机,改善腰膝酸软、屈伸不利,改善膝关节隐隐作痛。课题组前期研究表明,补肾壮筋汤中化合物既含有类药性质,又是天然产物化合物的一个特殊分子集,具有良好的多样性;通过抑制炎性因子白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶-3表达,提高关节液中透明质酸含量,促进蛋白多糖的表达,延缓胶原纤维的变性,从而保护关节软骨;通过上调细胞周期正性调控因子Cyclin D1、CDK4、CDK6表达,下调细胞周期负性调控因子p21表达,促进细胞周期关键限速点G1/S期的转换,从而增强软骨细胞的活性,提示补肾壮筋汤多层次、多途径参与KOA软骨基质稳态失衡的调控,从而改善KOA的筋骨失养[12-14]。

本研究结果显示,補肾壮筋汤能有效改善膝骨关节的总体功能,缓解关节疼痛,增加关节活动度,提示补肾壮筋汤是治疗肝肾亏虚型KOA的有效方法之一,且疗效可靠,不良反应少,值得临床推广应用。今后,将联合多中心,开展随机双盲研究,并设立安慰剂对照组,以降低偏倚,从而进一步验证补肾壮筋汤治疗肝肾亏虚型KOA的疗效。

5 参考文献

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(2007版)[J].中华骨科杂志,2007,10(27):793-796.

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收稿日期:2016-08-21;修回日期:2016-11-21

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