心力衰竭合并心律失常的药物治疗

陈 飞，刘 凡

（河北医科大学第二医院心血管内科，河北省心脑血管病研究所，河北石家庄050000）

心力衰竭合并心律失常的药物治疗

陈 飞，刘 凡

（河北医科大学第二医院心血管内科，河北省心脑血管病研究所，河北石家庄050000）

心力衰竭和心律失常在临床上往往伴随出现。大多数抗心律失常药物具有抑制心脏传导、抑制心肌收缩等特性，使临床上心力衰竭合并心律失常的药物治疗比较困难。本文复习近期国内外文献，就心力衰竭合并心律失常药物治疗进行综述。

心力衰竭；心律失常，心性；药物评价

刘凡，主任医师、教授、医学博士、硕士研究生导师。河北医科大学第二医院心血管内科主任。中国老年学会心脑血管病专业委员会委员，河北省电生理学会第三届副理事长，河北省女医师协会心血管分会副主任委员，石家庄市医学会心血管专业委员会侯任主委。擅长心脏介入治疗，承担、完成多项河北省卫生厅、科技厅科研项目，多次获得奖项。在专业期刊发表论文40余篇。

心力衰竭和心律失常在临床上往往伴随出现，无论是急性心力衰竭还是慢性心力衰竭急性加重，常出现多种类型的心律失常，特别是快速心律失常，如果未得到有效治疗，最终加重心力衰竭。大多数抗心律失常药物具有抑制心脏传导、抑制心肌收缩等特性，使临床上心力衰竭合并心律失常的治疗更加困难。本文复习近期国内外文献，就心力衰竭合并心律失常药物治疗进行综述。

1 原发病和诱因的药物治疗

心力衰竭合并心律失常的药物治疗无论是急救，还是长期预防，原发病治疗都非常重要，既可减轻症状，改善预后；又可改善心功能，降低心律失常发生，产生间接抗心律失常作用。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂是目前心力衰竭药物治疗的基石。

1.1 ACEI／ARB 已证实ACEI能降低心力衰竭患者病死率，也是循证医学证据最多的药物，是近年国内外心力衰竭指南公认的首选治疗药物（Ⅰ类，A级）［1-3］。ACEI适应证：左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）下降的心力衰竭患者，除非有禁忌证或不能耐受均应推荐使用（Ⅰ类，A级）。ACEI应上调到最大可耐受的剂量。有证据表明，在临床实践中，大多数使用ACEI药物治疗的患者并未达到标准剂量［4］。无心脏结构或功能异常，无心力衰竭症状和（或）体征，但属于心力衰竭高发人群应考虑应用ACEI预防心力衰竭（Ⅱa类，A级）。ARB适应证与ACEI基本相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ类，A级）。

1.2 β受体阻滞剂 慢性心力衰竭患者由于长期交感神经系统过度激活，心肌β1受体下调、功能受损，β受体阻滞剂可恢复β1受体功能，上调受体数量。长期应用可改善心脏功能，改善心肌重构（Ⅰ类，A／B级）。

适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心力衰竭患者。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者除禁忌证或不能耐受外均应使用。NYHAⅣ级的患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘患者禁用。

β受体阻滞剂治疗心力衰竭应达到药物目标剂量或可耐受的最大剂量。起始量宜小，递增加量及个体化调整。心率55～60次／min为β受体阻滞剂的目标剂量或最大可耐受剂量。

1.3 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮促进心肌纤维增生，导致心肌重构，长期应用ACEI或ARB可出现“逃逸现象”。醛固酮受体拮抗剂可抑制醛固酮，使心力衰竭患者获益（Ⅰ类，A／B级）［5］。

适应证：症状性NYHAⅡ～Ⅳ级心力衰竭患者。醛固酮受体拮抗剂是β受体阻滞剂后又一个能降低心脏猝死并长期使用有效的药物，使心力衰竭治疗从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）［1-3］。

1.4 窦房结起搏电流抑制剂 伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流（If）特异性抑制剂，以剂量依赖方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动，减慢心率，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血［6］。

适应证：适用于窦性心律的心力衰竭患者［7］。ACEI／ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂已达推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次／min并有症状心力衰竭（NYHAⅡ～Ⅳ级）患者可用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不耐受β受体阻滞剂、心率≥70次／min有症状患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。方法：起始剂量2.5 mg，每日2次；最大剂量7.5 mg，每日2次。使静息心率60次／min左右，不宜低于55次／min。

1.5 电解质紊乱 心力衰竭治疗中多使用利尿剂，易出现电解质紊乱，特别是低钾、低镁，可导致室性心律失常。心力衰竭患者应监测电解质，及时补钾和补镁。此外，许多抗心力衰竭药物可诱发或加重原有心律失常。如拟交感药可增加室性期前收缩发生率；磷酸二酯酶抑制剂可致心肌细胞自律性、传导性和不应期改变，发生室性心律失常。

2 心力衰竭合并心房颤动（房颤）的药物治疗

2.1 抗栓治疗 心力衰竭患者合并房颤患者应进行CHA2DS2-VASC评分，男性≥1分，女性≥2分建议口服抗凝药治疗，预防脑卒中［8］。常用口服抗凝药物为华法林与新型口服抗凝药（NOAC）［9］。华法林起始剂量2～3 mg／d，开始治疗时每周监测凝血指标（INR）1～2次，稳定后每月复查1～2次，根据INR值调整剂量［10］。NOAC可特异性阻断凝血链中关键环节，代表药物有直接凝血酶抑制剂达比加群以及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班等［11］。NOAC不需常规监测凝血功能，肾功能受损患者NOAC需调整剂量，终末期肾病患者不适用；瓣膜病患者目前不推荐使用［12-13］。

2.2 控制心室率 多数房颤患者快而不规则心室率是心悸、不适症状的主要原因。过快心室率可缩短心室充盈时间、降低心排出量、导致血压下降、冠状动脉灌注减少，诱发或加重心肌缺血。长时间过快心室率可导致心动过速性心肌病。控制心室率是房颤治疗的目标之一。控制心室率的优点为安全有效，易于实现。药物控制心室率成功率80%左右。心室率控制可增加LVEF。β受体阻滞剂是心力衰竭、冠心病和高血压等疾病控制心室率的一线用药［10］。心力衰竭合并房颤患者建议使用β受体阻滞剂、洋地黄类药物或联合用药控制心室率［14］。

β受体阻滞剂通过降低交感神经活性控制房颤患者心室率。临床常用艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等药物。急性发作时可静脉给药。

洋地黄类药物是心力衰竭合并房颤心室率控制的一线药物［15］，静脉应用可降低心室率，但起效时间常＞1小时，不作为首选药物。口服洋地黄可降低静息心室率，但对活动后心室率效果不佳，可联用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。因其具有正性肌力作用，洋地黄仍是心力衰竭伴房颤患者的首选药物，不良反应包括房室传导阻滞、室性心律失常，少数情况下可影响窦房结功能。老年、肾功能不全患者联用胺碘酮、普罗帕酮、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂时需调整剂量，定期监测。

非二氢吡啶类钙离子拮抗剂维拉帕米与地尔硫卓直接作用于房室结，阻滞L型钙通道，用于房颤患者心室率控制。静脉使用地尔硫卓安全性和有效性较好，83%急性房颤患者的心室率可有效控制，但具有负性肌力作用，不适用于左心室收缩功能不良及失代偿性心力衰竭。

2.3 节律控制 心室率控制和节律控制均是改善房颤患者症状的主要措施。节律控制可改善患者心功能状态、提高生活质量、减少血栓栓塞发生，较心室率控制更优势［14］。器质性心脏病患者应根据不同基础疾病选用药物。严重器质性心脏病患者选择胺碘酮；器质性心脏病患者可选择伊布利特、维纳卡兰，上述方法无效选用胺碘酮［4］。

胺碘酮：静脉应用可转复房颤和控制心室率，短期应用安全性较好，但起效时间慢。8～24小时转复率35%～90%。合并器质性心脏病和心力衰竭时，首选胺碘酮［16］。静脉用药时应注意低血压、肝脏损害、心动过缓、静脉炎等不良反应。长期应用需注意甲状腺功能、肺、肝损害等不良反应。

伊布利特：起效快，对近期发生的房颤疗效好，转复率25%～50%［10］，平均转复时间＜30分钟。转复成功率房扑高于房颤。房颤患者电复律前应用能提高成功性。持续性房颤转复效果差。主要风险为QT间期延长，多形性室速、尖端扭转型室速，发生率3%～4%。用药时应监测心电图，备好复苏设备。避免用于QT间期延长、低钾血症、左心室肥厚、LVEF降低者。

维纳卡兰［17-18］：选择性作用心房肌的新型Ⅲ类抗心律失常药，为多通道阻滞剂，主要阻滞钾通道，延长心房肌有效不应期。房颤转复率48%～62%。不良反应有：低血压、房室传导阻滞、窦性停搏、室上性心律失常、心力衰竭、乏力、头痛、肢体痛等。不建议用于30天内急性冠脉综合征、低血压、中重度心力衰竭、严重主动脉瓣狭窄和QT间期延长患者。

3 心力衰竭合并室性心律失常药物治疗

心力衰竭合并室性心律失常患者排除可逆因素（电解质紊乱或急性心肌缺血）后，大多数患者需植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）［14］。心力衰竭合并室性心律失常患者应优化抗心力衰竭药物，包括β受体阻滞剂、ACEI／ARB和醛固酮受体拮抗剂。

3.1 心力衰竭合并室性期前收缩

3.1.1 室性期前收缩性心肌病 有研究认为频发室性期前收缩（占总心搏数15%～25%）患者心脏扩大及心功能下降与心肌病相关，如排除其他原因可诊断室性期前收缩性心肌病［19］。该类患者应首选导管消融治疗［19］。药物治疗为辅助治疗手段。

3.1.2 结构性心脏病室性期前收缩 结构性心脏病患者出现期前收缩相关症状是治疗的依据。伴有左心功能不全患者，消除高负荷室性期前收缩（＞10%）后左室功能常可得到明显改善。频发室性期前收缩可影响心脏再同步化治疗（CRT）患者疗效，可选择导管消融、β受体阻滞剂及胺碘酮，有助于减少期前收缩数量，改善症状。近年，中药治疗室性心律失常取得一定疗效。研究表明［20］，与美心律或安慰剂比，参松养心胶囊可以显著降低室性期前收缩数量，缓解症状。

3.2 心力衰竭合并非持续性室性心动过速（NSVT）

30%～80%心力衰竭患者伴有NSVT［19］。随着LVEF下降，NSVT发生率增加，猝死风险升高。

结构性心脏病患者出现NSVT，针对基础心脏病治疗较心律失常更重要。发生多形性NSVT时应评估患者是否存在心肌缺血。如NSVT为儿茶酚胺敏感性室速（CPVT），可用β受体阻滞剂治疗，植入ICD。发生尖端扭转性室速（TdP）时，应避免应用延长复极的药物，并纠正电解质紊乱。

3.3 心力衰竭合并持续性室性心动过速（VT）

3.3.1 特发性室性心动过速（IVT） 现有方法不能诊断心脏疾病患者出现VT为特发性室性心动过速（IVT），该类患者药物治疗效果欠佳，应首选导管消融治疗［19］。

3.3.2 结构性心脏病VT 结构性心脏病患者VT应用抗心律失常药物治疗后，增加致心律失常风险，临床上常用ICD辅助治疗，抗心律失常药物不能提高患者生存率［21］。β受体阻滞剂可抑制心力衰竭或非心力衰竭患者致命VT，预防心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD），为一线治疗。胺碘酮可降低VT发生率，但由于其不良反应不应作为NSVT常规治疗（Ⅲ类，A级）。心力衰竭合并持续性VT不适合植入ICD患者，可考虑胺碘酮治疗（Ⅱb类，C级）。心力衰竭患者植入ICD后出现症状性VT并反复放电，应优化抗心力衰竭药物、程控ICD，应用胺碘酮治疗（Ⅰ类，C级）。索他洛尔可抑制延迟整流钾通道（Ikr）并有β受体阻滞剂特点，减少VT，但不降低死亡率。研究表明，索他洛尔的安全性与美托洛尔相当，索他洛尔是正常QT间期、肾功能正常者持续性VT复发的首选药物［19］。因有潜在致心律失常及加重心力衰竭作用，不推荐用于严重心力衰竭伴左室功能不全患者。应用索他洛尔过程中，应严密监测心电图，尤其是肾功能不全人群。

4 心肌梗死后心力衰竭合并心律失常药物治疗

左心收缩功能下降和心力衰竭是心肌梗死常见并发症，广泛前壁心肌梗死患者室性心律失常和心力衰竭风险高。急性ST段抬高型心肌梗塞患者应尽快接受再灌注治疗［22］。心肌梗死患者发生心力衰竭或室性心律失常，SCD风险高，应积极血运重建，植入ICD［21］。无禁忌证应给予β受体阻滞剂；左心室功能显著下降应给予ACEI／ARB和醛固酮受体拮抗剂［14］；有症状可选用胺碘酮［19］。

总之，心力衰竭患者合并心律失常风险高，治疗原发病和防止诱因是关键，ACEI／ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂是基础用药。结构性心脏病使用抗心律失常药物应严格掌握适应证，ICD可有效降低严重心力衰竭合并心律失常患者死亡率，导管消融可治疗某些特殊类型心律失常并改善心功能，已成为药物治疗外的重要治疗策略。

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Drug treatment in heart faiIure with arrhythmia

Chen Fei，Liu Fan
Department of Cardiology，the Secon d Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China Corresponding author：Liu Fan，Email：15803210939＠163.com

Heart failure usually occurs with arrhythmia in clinic.Most of anti-arrhythmic drugs can inhibit conduction and contraction of the heart，so it is difficult to treat patients with heart failure and arrhythmia.This article reviews the recent literatures of the drug treatment in heart failure and arrhythmia.

heart failure；arrhythmias，cardiac；drug evaluation

R541.6

：A

：1004-583X（2017）03-0201-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.005

2017-02-08 编辑：张卫国

刘凡，Email：15803210939＠163.com