慢性心力衰竭患者的体液容量管理

贾辛未

（河北大学附属医院心血管内科，河北保定071000）

慢性心力衰竭患者的体液容量管理

贾辛未

（河北大学附属医院心血管内科，河北保定071000）

体液容量管理是减少慢性心力衰竭患者再住院率、改善生活质量的重要措施。本文从慢性心力衰竭患者体液容量状态的监测手段和管理方法两个方面进行了阐述。在监测方面，强调了体重、尿量、呼吸困难的症状、水肿程度、颈静脉和辅助监测手段如超声、标志物监测等的作用。在体液容量管理方面，从饮食管理、利尿剂的应用、激素应用、顽固性水肿、超滤及心脏康复等角度进行了论述。

心力衰竭；体液；疾病管理

贾辛未，医学博士，美国印第安纳大学／普渡大学博士后。现任河北大学附属医院心血管内科主任、教授、主任医师、首席医师，硕士研究生导师。主要研究领域为动脉粥样硬化发病机制、冠状动脉介入治疗及围PCI期处理。发表论文百余篇，其中SCI论文16篇。作为主研人之一承担国家自然科学基金1项、河北省自然科学基金项目、卫生厅项目2项。获河北省科研进步奖4项，河北省科技进步三等奖、市科技进步一等奖2项，二等奖1项，三等奖2项。兼任中华医学会心血管病学分会第八届青年委员，中华医学会心血管病学分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会委员，中国老年保健协会心血管专业委员会委员，河北省医学会心血管病专业委员会委员，河北省医师协会心脏重症医师分会、河北省血管健康学会、河北省心律医师协会心律学会常务委员。《临床荟萃》、《国际循环》等杂志编委，《中华心血管病杂志》通讯编委，《中华医学杂志英文版》审稿专家。河北省医疗事故鉴定专家库以及科技成果鉴定专家库成员。

慢性心力衰竭患者疾病进展过程中始终存在体液容量增加的趋势，这是机体自我代偿调节的一种方式。心功能越差，体液容量增加越明显，预后越差［1］。慢性体液增加一方面通过Frank-starling定体，通过增加左心室容量负荷，增加心排出量，保持心功能代偿，但是从另一方面来看，增多的血容量使体肺循环静脉这些容量血管的静水压升高。当心功能尚能代偿时，血容量不再增加，患者一般情况可，无明显肉眼可见的水肿，但劳累时可能有呼吸困难等肺淤血的症状。当心功能失代偿时，心排出量降低，会通过刺激肾素－血管紧张素－酮固酮系统（RAS）进一步增加血容量，这样，静脉压会进一步升高，血液回流缓慢甚至血流淤滞，血液外渗会出现水肿、胸腹积液和肺水肿等。可见，适量液体增加有助于心功能改善，心功能进一步恶化时体液增多不仅心排量不会增加，还会出现相关症状和体征。体液容量增多在慢性心力衰竭患者持续存在，正确进行慢性心力衰竭患者的体液管理，对维持心功能代偿、防止出现症状至关重要。下面从监测和管理两个方面进行阐述。

1 监测

1.1 体重 体重是体液潴留的敏感指标，且简单易行。研究表明，慢性心力衰竭患者的体重控制和远期生存率有明显关系（图1）［2-3］。慢性心力衰竭患者总有体液容量增加的趋势，因此应严格限制体重。心力衰竭患者应使每日体重维持恒定。体重增加提示心力衰竭恶化。水肿严重者应争取每天体重减轻1 kg。

图1 慢性心力衰竭患者体重控制四分位数（△BMI）和生存率的关系

1.2 尿量心力衰竭患者常有尿量减少及夜尿增多。利尿剂应该小剂量长期使用，并严密观察尿量变化。如尿量减少提示液体过量潴留，常为水肿和呼吸困难等症状出现前的早期表现。如能监控尿量改变，可能减少住院率和延长生存率。

1.3 呼吸困难 呼吸困难是肺循环淤血的表现，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿等，注意咳嗽、多痰、活动后气短等早期症状，应加强利尿治疗，减轻过多的血液容量。

1.4 水肿 慢性心力衰竭患者过多的体液容量，常导致组织间隙或体腔（胸腹腔）的液体渗出，组织水肿多见于身体的下垂部位，如站立时双下肢、足背部，平卧位时腿部腰部下肢背侧等水肿，严重时出现会阴部水肿。慢性心力衰竭的水肿特点为指凹性、双侧对称性低位水肿。反过来，也应注意，过度限制液体入量或利尿增加液体排出时，患者会出现脱水的表现，如皮肤弹性减退、发音嘶哑和口渴、少尿等。

1.5 胸片 慢性心力衰竭患者肺部淤血时会出现呼吸困难的表现。胸片上早期表现为肺门血管影增强，双肺透过度减低，纹理增粗，Kerley B线等，严重肺水肿时可出现肺门蝴蝶影，鹿角征，双肺大面融合阴影等。慢性肺淤血还可出现胸腔积液（右侧多见）。

1.6 超声 慢性心力衰竭患者常合并肺动脉压高压，同时患者容量过多，常出现中心静脉压增高，肝淤血等表现，下腔静脉宽度可反映中心静脉压的高低，有研究表明，下腔静脉增宽是慢性心力衰竭患者预后的独立危险因素［4］。

1.7 颈外静脉 由于中心静脉压力升高，静脉回流受阻，慢性心力衰竭患者可出现颈外静脉扩张，表现为半卧位到端坐位时颈外静脉异常充盈扩张。临床工作中，观察颈外静脉的充盈情况，有无怒张，方便易行。颈静脉怒张同样是血容量过多的表现，应及时加强容量管理。

1.8 脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） BNP和NT-proBNP可用于判断慢性心力衰竭患者的体液潴留，评价心力衰竭的严重程度和预后［5］。BNP＜100 pg／ml与NT-proBNP＜300 mg／ml可排除急性心力衰竭，BNP＜35 pg／ml与NT-proBNP＜125 mg／ml可排除慢性心力衰竭。NT-proBNP更易于检测、更灵敏，是临床上更为理想的心力衰竭标志物。治疗过程中动态监测BNP／NT-proBNP水平可了解心力衰竭治疗效果，心力衰竭患者治疗后BNP／NT-proBNP与基线相比下降达到或超过30%，表明治疗有效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续调整治疗［6］。

2 管理

2.1 饮食 良好的饮食管理对减少心力衰竭再住院率有极大帮助［7］。患者应控制每日液体摄入量，一般可参照不多于尿量为宜，使每日体重维持恒定。心力衰竭恶化、水肿严重者、利尿效果不佳者应该更严格控制饮水，争取每天体重减轻1 kg。在利尿剂效果日益增强的今天，已不太严格限盐。但对水肿严重者，钠盐摄入亦要求控制在每天0.5 g以下。

2.2 利尿剂 利尿剂是最常用的减轻容量超负荷的方法，也是心力衰竭的基础治疗。如前所述，心力衰竭患者常常存在过多的液体潴留，因此，一般要给予利尿剂作为基础治疗，长期低剂量维持使用。

使用利尿剂要注意以下几个原则：①病情缓和时口服，恶化时静脉给予。②间断使用，有利于组织间隙体液回吸收，增加利尿效果。③联合使用，即联合应用保钾和排钾利尿剂，即可增强利尿效果，又可减少低钾不良反应。保钾利尿剂建议使用螺内酯，因其除利尿作用外，还有抑制心肌纤维化、改善预后的作用。一般心力衰竭程度越严重，利尿剂的用量越大。④注意监测电解质及体液进出量变化，长期应用袢利尿剂还应注意其对肾脏功能的影响。DOSE-HF研究发现不同剂量（大剂量和常规剂量）和不同给药方法（一次静推和持续静脉滴注）对RAS激活的程度与小剂量相比无差别。⑤禁忌过度过快利尿导致低循环血容量，肾脏低灌注少尿。新型利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦在增加利尿效果的同时，不增加钠的排除，用于治疗低钠血症患者的水肿，但临床应用尚不普及［8］。人脑利钠肽不但可以扩张血管，增加肾脏灌注，利钠利尿，较少影响钾代谢和肾功能，在利尿剂效果不佳时可以使用［9］。

2.3 降低后负荷 降低后负荷，有助于增加前向血流，从而减轻淤血和体液潴留。吸氧、休息、体位改变等可改善缺氧导致的肺动脉高压，使用降压药物且优先使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素受体阻断剂（ARB）或钙离子通道阻断剂（CCB）可降低动脉压。急性左心力衰竭患者如合并高血压，应使用硝普钠等静脉药物迅速控制血压。注意，血压过低可导致肾前性少尿无尿。

2.4 注意胶体渗透压 由于过度消耗、肝淤血、摄入不足或合并蛋白尿等原因，心力衰竭患者常存在低蛋白血症，胶体渗透压降低会进一步加剧体液外渗，削减利尿剂的利尿效果。因此监测并及早补充白蛋白，维持有效的胶体渗透压，可减少体液外渗，促进水肿液的回吸收，配合利尿剂的应用，有助于增强利尿消肿的效果。但应注意，短期内大量应用胶体液可能增加心脏负担，使心功能恶化。建议隔日5～10 g人血白蛋白缓慢静脉滴注，并于完毕后2～4小时给予静脉利尿剂如托拉塞米或呋塞米。

2.5 注意肾功能 心肾功能相互影响。慢性心力衰竭患者常并发／继发肾脏功能不全，或慢性肾功能不全患者并发心功能不全，称为心肾综合征［10］。肾功能是影响慢性心力衰竭患者预后的独立预测因素。应注意慢性心力衰竭患者的肾脏功能变化，尿量是决定心力衰竭患者症状好转的决定因素。小剂量多巴胺联合呋塞米静脉滴注有可能改善利尿效果。

2.6 激素 慢性心力衰竭患者常有糖皮质激素分泌低下，适当补充糖皮质激素可减少渗出、增强利尿剂效果、抗应激等［11］。可酌情应用糖皮质激素，如强的松、氢化考的松等，但应注意感染、血糖水平等问题。

2.7 顽固性水肿 有以下几个原因：①利尿剂抵抗，通过增加利尿剂剂量或联合使用利尿剂进行治疗；也可使用袢利尿剂，最新药物托伐普坦可能有效。②肾脏灌注压降低，治疗上通过使用多巴胺1～5μg／（kg·min）维持静脉滴注，可适当升高血压、增加心脏前向射血功能、兴奋多巴胺受体，增加肾脏灌注等，必要时也可和利尿剂联合静脉滴注。③合并低钠血症，导致利尿效果降低。低钠血症有真性低钠性和稀释性低钠之分，对由于进食差、限钠过严导致的真性低钠，可口服补盐或用3%静脉高渗盐水。由于水潴留过多导致的稀释性低钠血症，应严格限水摄入，应用托伐普坦，必要时可使用激素治疗或超滤治疗［12－13］。

2.8 超滤 超滤是利尿剂抵抗时临床常用的减轻容量超负荷的方法［14］，对顽固性水肿尤其稀释性水肿、合并肾功能不全，可使用超滤治疗（CRRT）。与利尿剂比较，超滤能更快速地消除容量超负荷，同时有利于肾功能恢复［15］。但CRRT并非一线治疗方式［16］。

2.9 正性肌力药物 正性肌力药物增强心肌收缩力，增加前向射血，改善肾脏血流灌注，增加利尿效果，对慢性心力衰竭患者症状明显时可以使用，尤其是心率增快的患者。急性期使用静脉制剂如西地兰，慢性心力衰竭可口服地高辛，但必须使用维持剂量，避免发生洋地黄中毒。

2.10 合并甲状腺功能减退 慢性心力衰竭患者常合并慢性甲状腺功能减退综合征［17］。有研究认为，补充小剂量甲状腺素可能改善心力衰竭的症状，增加利尿效果［18］。

2.11 适量运动及心脏康复治疗 心脏康复治疗是慢性心力衰竭患者体液控制的重要手段［19］。慢性心力衰竭患者常活动量减少，静坐或卧位的生活状态导致静脉回流减少，进一步使静脉压力升高。建议在情况允许的情况下，适当活动，这有助于发挥肌肉的静脉泵作用，减少组织间隙的体液积累，促进体液排出，减少肺栓塞，改善心脏功能，从而改善生活质量。

总之，慢性心力衰竭患者的体液容量管理是一个长期的任务，对减少住院率、降低病死率，改善生活质量有重要作用。加强患者教育，建立基于社区医院集中指导的慢性心力衰竭管理和康复新模式是目前发展的方向［7，20］。

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Body fIuid management in patients with chronic heart faiIure

Jia Xinwei
Department of Cardiology，the Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000，China Corresponding author：Jia Xinwei，Email：jxw 1967＠126c.om

Good body fluid management improves the long term prognosis in re-hospitalization and mortality in patients with chronic heart failure.This review summarized the current recommendation in respect of body fluid management，from the monitoring to the management，in patients with congestive heart failure.For the monitoring，signs such as body weight，urine output，extent of dyspnea and edema，distention of jugular vein，and auxiliary use of echocardiography，biomarkers were discussed.For the body fluid management，problems such as the dietary，refractory edema，the use of diuretics and glucocorticoid，ultra filtration and cardiac rehabilitation were discussed.

heart failure；body fluids；disease management

R541.6

：A

：1004-583X（2017）03-0193-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.003

2017-02-08 编辑：张卫国

贾辛未，Email：jxw1967＠126.com