老年心力衰竭治疗的关注点

卢永昕

（华中科技大学协和医院心内科，湖北武汉430022）

老年心力衰竭治疗的关注点

卢永昕

（华中科技大学协和医院心内科，湖北武汉430022）

老年心力衰竭（心衰）患者存在特殊性，并发症多或多病共存，个体差异大，虚弱痴呆营养不良等错综复杂。本文介绍最新欧洲心衰指南中关于老年心衰的特殊关注点，如何判断虚弱。强调老年心衰治疗总的原则是整体评估，个体化处理。慢性心衰时常用的治疗策略对老年患者有何不同，急性心衰的治疗分为3个阶段。具体用药时关注要点。何时抗凝，抗凝药物在老年肾功能异常时剂量的调整。现有的心衰指南来自循证医学的研究，多病共存通常被排除在外，单病的指南存在局限性，应改变相应的治疗策略。

心力衰竭；诊断；治疗；老年人；指南

卢永昕，教授，主任医师，FESC，中华医学会心血管分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心血管分会委员，中国医师协会高血压分会委员，中国高血压联盟理事，国际高血压学会会员，欧洲心力衰竭学会会员，主要研究方向：心力衰竭，高血压，分子心脏病学。

随着人口老年化的发展，老年心力衰竭（心衰）患者发病率逐渐增长。心衰是老年常见病，老年患者不仅心衰的发病率高，并发症或合并症的发生率也很高，文献报道为13%～22%，通常多个并发症或合并症共存，平均在5个左右，合并用药增加4.1～6.4种。我国老年人51.3%每天服药，18.7%每天3种药物，2.5%＞6种药物，同一天服用10种药物不良反应的发生率＞24%。老年人药代动力学和药效学存在特殊性。如何综合管理老年心衰患者成为临床医师的一大挑战，期望引起同道的重视，共同探索解决之道。

2016欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰指南［1］，对老年心衰患者提出特别的关注点，第一：根据虚弱计分标准监测患者虚弱状态有无恶化，寻找可逆性的诱因或病因（心血管疾病和非心血管疾病）；第二：全面了解所有使用的药物，治疗心衰的药物剂量缓慢调整达到理想的状态，密切监测临床情况；减少复方制剂，减少用药种类、剂量，尽量简化处方；考虑停用某些对缓解症状或提高生活质量不能立即起效的药物（例如：他汀类药物）；调整利尿剂的剂量和给药次数，减少停药风险；第三：考虑是否需要老年团队，包括专家，护理及社会工作者等共同给予患者及其家庭的追踪及支持。

在80岁以上心衰患者中虚弱发生率高达70%以上。国外对老年虚弱的判断［2-3］：步速小于0.8 m／s；起立到出发试验的时间大于10秒；PRISMA-7提问表大于3分。7个简单问题分别是：你年龄大于85岁吗？男性？存在健康问题限制你的活动？日常基本生活需要他人帮助？通常你会因健康问题呆在家中？万一需要时，你是否靠在离你最近人身上？你是否常规需要手杖或轮椅代步？医生应该根据患者功能状态，是否存在虚弱或老年痴呆区别对待。认知功能受损常与心衰并存，可以通过蒙特利尔认知评估量表判断。老年痴呆或精神错乱都会增加心衰住院时间，现有治疗心衰的药物并无影响认知功能方面的证据，多学科合作，必要时寻求神经科痴呆专业的支持。

老年心衰患者的治疗总体原则是个体化，整体化。第一：患者基础心脏病的病因和诱因，有无并存的其他疾病或并发症？重要器官的功能？第二：评估患者全身状态，除了有无虚弱和痴呆外，营养状况，是否存在恶病质，肌衰弱？第三：整合所有药物，选择最必要的药物，小剂量开始，密切监测下缓慢逐渐加量，确保不良反应最小。第四：放宽治疗靶目标，在个体中寻求最佳的平衡。第五：识别生命终末阶段的顽固性心衰患者，临终关怀，避免过度治疗。

射血分数降低心衰（HFr EF）的老年患者，除了常规的心衰治疗外，应该考虑地高辛0.125 mg，每日1次或0.125 mg，隔日1次，目前地高辛的应用呈下降趋势是不合适的，地高辛能够降低老年心衰患者的住院率，改善症状。新药方面，PARADIGM-HF研究表明：LCZ696降低心血管病死率和心衰住院率，全因病死率，在年龄≥65岁和≥75岁患者同样获益［4］。心衰的装置治疗，包括在患者≥75岁时是否采用植入除颤器（ICD）是有争议的，可做个体化选择。在2016 ESC会议上报道DANISH研究中，非缺血性心衰患者年龄大于68岁，ICD并不降低病死率［5］。机械循环支持：在选择性老年患者中依然负性事件增多，并发症多于年轻患者，虚弱预示预后差。对射血分数正常心衰（HFp EF）和射血分数中间值（HFm EF）的患者，应该牢记存在不同的临床表型，不能简单套用EFr HF的治疗方案，老年心衰患者尤其应关注变时性不全问题，即运动时心率不能相应增快，β受体阻滞剂的剂量应作相应的调整，不要把静息心率降得太低。高血压心脏病合并心衰的治疗，目标血压在老年小于150／90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）即可。肥厚性心肌病的药物治疗应根据肥厚心肌是否引起左心室流出道梗阻，心室腔是否扩大有所不同。

对急性心衰患者，强调时间就是生命，迅速识别和处理非常重要［1，6］，分为3个阶段。①紧急期：急诊或院前阶段（30分钟到1小时）内，纠正血液动力学紊乱，改善器官灌注；恢复氧合能力；减轻症状；减少心脏和肾脏受损；预防血栓栓塞；缩短ICU时间。②立即期：启动病因的简易分类（CHARM）和识别，在2小时内完成，包括开通血管，降低血压，处理心律失常等，治疗心衰的病因或诱因，并发症；开始滴注改善症状（充血）的药物，血压调控在理想水平；开始滴定能够改变疾病进程的药物，即心衰常规治疗药物；评估有无装置治疗的指征。③追踪期：出院前的规划和长期随访，包括制定心衰患者管理计划（药物剂量的调整不良反应的监测和治疗方案的调整，找谁何时追踪）；患者教育：心衰症状加重的识别，生活方式调整，建议最好注册到疾病治疗研究计划中；预防再次入院；改善症状，提高生活质量，降低病死率。对单纯的右心衰应该提高病因诊断的认识，因肺动脉高压继发的右心衰，如果属于第一类型应选择肺动脉高压靶向药物。

老年心衰患者药物治疗临床具体关注点：①血压：心衰常规治疗药物具有血管扩张作用，应防止体位性低血压的发生，避免摔伤；②心率：密切监测β受体阻滞剂的剂量，避免心动过缓，对潜在病态窦房结综合征的患者提高警惕；③容量：保持等容状态，既避免过度利尿，又要防止利尿剂漏服和其他影响容量的情况，比如，泌尿系结石，前列腺肥大等；④血糖：对糖尿病合并心衰患者最佳糖化血红蛋白在7%～8%之间，老年合并多种慢性疾病或轻中度认知功能受损：糖化血红蛋白＜8%；老年虚弱患者进一步上移，疾病复杂或营养不良或疾病终末阶段，或中重度认知功能受损：糖化血红蛋白＜8.5%，防止低血糖的发生，降糖药物禁用噻唑烷二酮，急性心衰不用双胍类，避免乳酸性酸中毒；⑤营养：体质量、血红蛋白、血清铁、总蛋白、总胆固醇、肌苷等指标的监测，合并慢性肾病，慢性消化道疾病病史的了解；⑥肝肾功能；⑦中枢神经系统功能及病变：包括自主神经病变，脑萎缩，卒中后遗症等；⑧高危药物：常用的例如地高辛、华发林、优甲乐等，剂量、相互不良反应的叠加，食物影响等。

老年心衰存在下列情况需要抗凝治疗：急性心衰，病情重，患者卧床时间较长，需要短期应用低分子肝素预防血栓形成；心衰合并心房颤动，权衡风险后选择抗凝；心衰合并心腔内附壁血栓；心衰继发于急性肺栓塞；瓣膜置换术后心衰；I型和IV型肺动脉高压合并右心衰；慢性心衰因其他因素（骨折）长期卧床等。抗凝药物的选择：心房颤动、机械瓣膜性心脏病和静脉血栓疾病，优选华法令。应用华发令对老年患者INR的目标值可以低一点，剂量小一点，注意其他药物对华发林的影响，比如优甲乐等。非瓣膜性心脏病的心房颤动可选择药物达比加群110～150 mg，每日2次。75～79岁患者达比加群110 mg，每日2次；＞80岁，目前仅欧洲药物管理局赞成可以使用。如果CrCl＜30 mg／min，达比加群避免应用；Cr Cl 30 mg／min，或与决奈达农或酮康唑联用时，达比加群75 mg，每日2次。低分子肝素的应用：对≥75岁的老年患者，剂量为1～0.75 kg，每日2次；如果CrCI＜30 mg／min，减量，例如：依诺肝素钠1 mg／kg，每日1次［7］。

老年心衰并发症较多，或称多病共存，不能简单采用叠加的方法，目前所有的单病指南在应用于共病老年患者时其作用是不清楚的，我们应该以患者为中心，了解患者意愿，抓住主要矛盾，充分了解老年疾病及其相应治疗的特殊之处，合理判断患者及治疗结局，进行取舍，制定合理目标，避免过度治疗，全面，整体地考虑，确保干预措施的实施，以期患者获益。

［1］Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC［J］.Eur Heart J，2016，37（27）：2129-2200.

［2］Turner G，Clegg A.Best practice guidelines for the management of frailty：a British Geriatrics Society，Age UK and Royal College of General Practitioners report［J］.Age Ageing，2014，43（6）：744-748.

［3］Woo J，Leung J，Morley JE.Comparison of frailty indicators based on clinical phenotype and the multiple deficit approach in predicting mortality and physical limitation［J］.J Am Geriatr Soc，2012，60（8）：1478-1486.

［4］Jhund PS，Fu M，Bayram E，et al.Efficacy and safety of LCZ696（sacubitril-valsartan）according to age：insights from PARADIGM-HF［J］.Eur Heart J，2015，36（38）：2576-2584.

［5］Køber L，Thune JJ，Nielsen JC，et al.Defibrillator implantation in patients with nonischemicsystolic heart failure［J］.N Engl J Med，2016，375（13）：1221-1230.

［6］Mebazaa A，Yilmaz MB，Levy P，et al.Recommendations on pre-hospital＆early hospital management of acute heart failure：a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology，the European Society of Emergency Medicine and the Societyof Academic Emergency Medicine［J］.Eur J Heart Fail，2015，17（6）：544-558.

［7］Andreotti F，Rocca B，Husted S，et al.Antithrombotic therapy in the elderly：expertposition paper of the European Society ofCardiology Working Group on Thrombosis［J］.Eur Heart J，2015，36（46）：3238-3249.

Concerns in treatment of eIderIy hear faiIure

Lu Yongxin
Departmentof Cardiology，Union Hospital，Huazhong University of Science an d Technology，Wuhan 430022，China Correspon din gauthor：Lu Yongxin，Email：yon gxin＿lu6＠aliyun.com

Heart failure management is complicated by aging，co-morbidities，frailty and cognitive impairment，cachexia and so on.The paper focuses on specific recommmdations regarding monitoring and follow-up of the elderly with heart failure by 2016 ESC guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.Discussion of treatment heart failure in elderly patients，evaluation of globalcondition and individual therapy are important.Introduction of thromboemolism prophylaxia in elderly patients with heart failure.The current guidelines from evidence base for HF treatment is more limited as co-morbidities were mostly an exclusion criterion in trials，management should change the way.

heart failure；diagnosis；treatment；aged；guidebooks

R541.61

：A

：1004-583X（2017）03-0205-03

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.006

2017-02-21 编辑：武峪峰

卢永昕，Email：yongxin＿lu6＠aliyun.com