急性心力衰竭诊治要点及临床治疗

杜纪兵，丛洪良

（天津市胸科医院天津市心血管病研究所心内科，天津300051）

急性心力衰竭诊治要点及临床治疗

杜纪兵，丛洪良

（天津市胸科医院天津市心血管病研究所心内科，天津300051）

急性心力衰竭作为临床危重症之一，死亡率极高、预后极差。但是近些年来，关于急性心力衰竭诊治的新进展报道较少。随着2014年我国及2016年欧洲心力衰竭指南陆续颁布，对急性心力衰竭诊断思路以及治疗方案提出了部分新意见。本文结合最新指南以及新近文献，对急性心力衰竭诊治要点及临床治疗进展进行综述。

心力衰竭；诊断；治疗

丛洪良医学博士教授／主任医师，博士生导师，天津市心血管病研究所所长；天津市胸科医院心脏科主任，现任世界冠脉介入学会委员（FSCI）、中华医学会老年病分会心血管病学组委员、中华医学会心血管病分会介入学组委员、中国医师协会心血管分会常务委员、中国医师协会中西医结合委员会介入分会副主委、中国医师协会高血压分会委员、中国医师协会心力衰竭分会委员、中国医师协会心血管分会转化医学专业委员会副主委、中国医师协会心血管分会预防专业委员会委员、中国老年病学会心脑血管病分会常委、中国医疗健康促进会心血管病学委员、中国高血压联盟高血压及相关疾病专家论坛（CHIEF）中青年专家、天津市医学会理事、天津市心血管介入质量控制中心主任、天津医学会心血管病学会副主委、天津市医师协会心血管病学分会副会长、天津市心脏病学会常务理事及冠心病分会副主委、天津医学会介入医学分会副主委、天津市药物专业委员会心血管专家委员会主委、天津市药学会老年药专业委员会副主任委员、天津市老年病学会委员、中国生物工程学会天津市介入学学组委员、中国保健协会健康查体委员会天津分会理事、中国中西医学会天津络病分会副主任委员、卫生部中国胆固醇教育计划（CCEP）指定授课专家、卫生部高值医用耗材评审专家、天津市劳动保障学会医疗保险分会委员、天津市劳动能力鉴定委员会专家组成员、天津市医疗纠纷人民调解委员会委员。卫生部心血管疾病介入培训基地首届导师及国家考官。包括SCI在内的发表论文60余篇，主编、副主编、主译、参编论著近20部。

急性心力衰竭临床上以急性左心衰竭为主，急性右心衰竭较少见。急性左心衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征［1］。

慢性心力衰竭患者发生急性心力衰竭比例高达65%～87%，而且预后极差［2-4］。Fonarow［5］研究发现，急性心力衰竭30天和1年死亡率分别为11.3%和33.1%。MacIntyre等［6］回顾分析66 547例心力衰竭患者发现，急性心力衰竭患者的中位生存期男性为1.47年，女性为1.39年。其中冠心病、高血压、糖尿病、肾功能不全是急性心力衰竭最常见的病因。

随着我国逐步步入老龄社会，以及多种慢性疾病患病率逐年增加。致使我国2003年横断面调查研究发现，对35～74岁城乡居民中心力衰竭患病率已高达0.9%［7］。尽管我国心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，而病死率却达到40%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%，59%的心力衰竭患者死于急性心力衰竭［1］。

因此针对上述情况，我国分别于2010年制定了“急性心力衰竭诊断和治疗指南”及2014年“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”。其目的旨在进一步规范急性心力衰竭诊断及治疗流程，本文结合2016年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南，对急性心力衰竭诊治要点及临床治疗进展综述如下。

1 急性心力衰竭诊断及评估要点

急性心力衰竭以左心衰竭常见，临床表现因起病不一而不同，可以表现为不明原因疲乏及活动耐量明显下降，亦可以表现为急性肺水肿、心源性休克。

因此如何院前施救以及入院后正确评估及判断就显得尤为重要。研究表明，院前早期识别及治疗能够明显改善急性心力衰竭患者预后［3］。2016年ESC心力衰竭治疗指南指出［8］，对于可疑急性心力衰竭患者应优先除外有无急性循环或呼吸衰竭，再此基础上进一步除外急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性心脏机械性损害、急性肺栓塞后，即可诊断急性心力衰竭并开始初始治疗。

入院后可以通过一系列手段对急性心力衰竭进行再次判断及评估，临床中除常规心电图、胸片、肾功能等检查之外，生物学标志物对判断及评估急性心力衰竭预后越来越显得尤为重要。就目前而言，临床判断急性心力衰竭常用指标为N末端脑钠肽原（NT-proBNP）。NT-ProBNP＜300 ng／L为排除急性心力衰竭的切点。诊断急性心力衰竭时NTProBNP水平应根据年龄和肾功能分层：50岁以下的成人血浆NT-ProBNP浓度＞450 ng／L，50岁以上血浆浓度＞900 ng／L，75岁以上应＞1 800 ng／L，肾功能不全（肾小球滤过率＜60 ml／（min·1.73 m2）时应＞1 200 ng／L。NT-ProBNP＞5 000 ng／L提示心力衰竭患者短期死亡风险较高；＞1 000 ng／L提示长期死亡风险较高［1］。

但是，近些年随着研究不断发现，其他生物学标志物对急性心力衰竭判断及预后评价中也起到积极作用（表1）。

上述心力衰竭标志物中中段心房利钠肽前体（MR-pro ANP）较受人们关注，Lindberg等［9］研究发现，MR-pro ANP升高在急性心肌梗死全因死亡以及主要心血管不良事件事件方面具有良好预测价值。Heining等［10］通过观察172例因呼吸困难就诊于急诊患者发现，对于判断急性心力衰竭中MR-pro ANP，血清降钙索原（PCT）和前肾上腺髓质素（MR-pro ADM）阴性预测意义明显高于阳性预测意义。

表1 心力衰竭生物学标记物

2 急性心力衰竭治疗要点

急性心力衰竭治疗目的为改善急性心力衰竭症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心力衰竭复发，改善远期预后。因此应针对基础心血管疾病、急性心力衰竭发生的诱因、病情的严重程度和分级调整个体化治疗方案。

急性心力衰竭发作诱因常见为：急性冠脉综合征、快速或缓慢性心律失常、血压过度升高、感染、未正规服药、饮酒、药物（非甾体抗炎药、糖皮质激素、负性肌力药物、心脏毒性药物等）、慢性阻塞性呼吸系统疾病急性加重、肺栓塞、外科手术及围术期并发症、应激性心肌病、代谢紊乱（如：糖尿病酮症、肾功能不全、妊娠）、脑血管意外、心脏机械性损伤（如：心脏破裂、急性瓣膜损伤等）。只有正确识别诱因才能够更针对性治疗。

确诊急性心力衰竭患者应评估血流动力学情况，并采取适当治疗措施（图1）。

急性心力衰竭除上述常规治疗方案以外，尚存在一些特殊情况及近些年来指南推荐用于急性心力衰竭的新型药物及器械治疗，现分述如下。

2.1 利尿剂抵抗 利尿剂抵抗定义为在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态。其在心力衰竭患者中的发生率约为1／3，并与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关［11］。因此如何合理应用利尿剂，减少利尿剂抵抗越来越引起人们的关注。

随着研究的不断深入，发现多种因素参与利尿剂抵抗发生发展过程。如：①长期应用利尿剂导致肾脏利尿阈值升高；②心肾综合征，长期肾脏低灌注导致近端小管运输系统（有机离子／Na＋－协同转运体）的转运能力下降，从而导致了利尿剂抵抗产生；③远曲小管上皮细胞增生肥大；④利尿剂吸收障碍；⑤利尿后钠潴留；⑥低钠低蛋白血症等［12］。

图1 评估急性心力衰竭患者血流动力学及治疗措施

针对上述产生机制，2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南对如何减少利尿剂抵抗做出了明确建议。包括增加利尿剂剂量、多种不同方式给药及利尿剂联合应用、采用扩张肾血管药物等。但是近些年来超滤治疗越来越引起人们关注。Kazory等［13］对超滤研究进行汇总分析发现，超滤本身对肾功能无明显影响，同时超滤较常规应用利尿剂减轻急性心力衰竭症状而言，能够尽快改善患者临床情况，并明显减少再入院率。

2.2 左西孟旦及奈西立肽（重组人BNP） 目前国内外指南对两种药物在急性心力衰竭治疗中的地位及作用均作出明确肯定。左西孟旦通过增加Ca2＋的敏感性促进心肌细胞收缩，其主要作用机制为［14］：①Ca2＋增敏作用，通过与肌钙蛋白结合，可以稳定心肌纤维蛋白的空间结构。②可以抑制磷酸二酯酶，从而使c AMP浓度增加，起到正性肌力作用。③通过ATP敏感K＋通道的激活发挥扩血管作用。左西孟旦还能明显降低心力衰竭患者脑利钠钛（BNP）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、血浆中内皮素1（ET-1）以及基质金属蛋白酶（TMMP）的水平，说明左西孟旦具有抗神经内分泌系统的激活，抗炎、抗氧化等作用，可通过多种途径阻断心肌重塑，改善心力衰竭患者的预后。左西孟旦不易导致心肌细胞损伤和心律失常，但其能否降低患者死亡率尚不清楚。有研究表明，左西孟旦对治疗急性心肌梗死后失代偿性心力衰竭效果好，且不良反应小。左西孟旦具有独特的双重作用模式，增加心脏输出，扩张血管，且在改善心脏泵功能时并不增加心率，既增加心肌收缩力同时又不增加心肌氧耗，可有效缓解症状，改善患者预后。

奈西立肽在美国上市后报告了FUSION［15］和ADHERE［16］两个临床研究阶段性成果。FUSION研究的入选标准包括纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅲ～Ⅳ级、2个月内因心力衰竭发作住院2次以上、长期接受常规抗心力衰竭药物治疗、6分钟步行小于400米的患者。按两组不同维持剂量对院外高危急性失代偿心力衰竭（ADHF）患者每周1次静脉注射4～6小时的奈西立肽，连续治疗12周，以传统综合疗法（口服药物加静脉使用正性肌力药物）作为对照。结果显示，与对照组相比，两种剂量的奈西立肽治疗组高危患者的病死率、各种原因引起的住院率显著降低，而存活率明显升高；各组不良事件的发生率无明显差别。ADHERE研究的部分结果显示，在ADHF发病最初24小时之内使用血管扩张剂奈西立肽或硝酸甘油，与同期使用正性肌力药（米力农或多巴酚丁胺）比较，能显著降低住院病死率。

2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南对左西孟旦及奈西立肽均为Ⅱa类推荐。同样，2016年ESC心力衰竭指南对于上述两个药物也进行了Ⅱ类推荐。尤其是左西孟旦在纠正β受体阻滞剂诱发心力衰竭效果优于多巴酚丁胺［17］。但是左西孟旦因其血管扩张作用，不推荐用于收缩压（SBP）＜85 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）患者［18］。

2.3 心源性休克 心源性休克作为心血管危重症之一，病死率高达41.1%。心源性休克多由于急性心肌梗死所致。但是部分患者起病于终末期心力衰竭。心源性休克治疗目的为增加心排量以及升高血压。临床中常用方法除常规药物治疗以外，左西孟旦在急性心肌梗死引起的心源性休克中治疗效果优于多巴胺及去甲肾上腺素，且不会引起低血压反应［19］。对于药物治疗无效患者，应考虑器械治疗，最常用的为主动脉球囊反搏（IABP）。IABP是治疗心肌梗死并发心源性休克患者重要临时支持手段，有研究证明，通过IABP能够增加心输出量、从而降低心脏后负荷，增加舒张期灌注压从而降低心脏做功及心脏氧耗，增加冠状动脉灌注及外周灌注，从而稳定心肌梗死并发心源性休克患者的血流动力学，改善患者症状。

2012年发表的IABP-SHOCKⅡ的试验，纳入的600例患者中，IABP组300例，对照组298例，30天病死率的RR值为0.96，95%CI为0.79～1.17，结果表明IABP没有降低心肌梗死合并心源性休克患者的30天病死率，与对照组比较，两组差异无统计学意义［20］。

综上所述，如同急性冠脉综合征一样，如果能够快速准确早期识别急性心力衰竭，则可显著改善患者近远期预后。尽管近些年来，关于急性心力衰竭研究较少，但是除传统药物治疗以外，左西孟旦以及奈西立肽在急性心力衰竭治疗中的地位越来越受到人们的关注。器械治疗对于急性心力衰竭喜忧参半，传统IABP随着部分研究实验结果公布，对急性心力衰竭合并心源性休克患者预后无明显改善作用。但是超滤治疗能够尽快改善急性心力衰竭患者症状同时，降低患者的再入院率，改善患者预后。

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Therapy keys and advances in acute heart faiIure

Du Jibing，Cong Hongliang
Department of Cardiology，Tianjing Chest Hospital，Tianjin g Institute of Cardiovascular Disease，Tianjing 300051，China Corresponding author：Cong Hongliang，Email：hongliangcong＠126c.om

Acute heart failure is one of the most serious clinical disease，with high mortality and poor prognosis.But in recent years，there have been few reports on the progress of diagnosis and treatment of acute heart failure.With China Heart Failure Guidelines in 2014 and European Heart Failure Guidelines in 2016，some new ideas on the diagnosis and treatment of acute heart failure were put forward.In this paper，we reviewed the latest guidelines and recent literatures on the diagnosis and treatment of acute heart failure and clinical treatment progress.

heart failure；diagnosis；therapy

R541.6

：A

：1004-583X（2017）03-0185-05

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.001

2017-02-08 编辑：王秋红

丛洪良，Email：hongliangcong＠126.com