使用利尿剂治疗心力衰竭的临床体会

李烽

(甘肃省临夏州中医院 甘肃临夏 731100)

1 利尿剂在心衰治疗中的作用

利尿剂在有症状的心衰(呼吸困难,水肿,纽约心功能分级≥Ⅱ级)治疗中具有重要的作用。理由如下:(1)心衰患者有15～20kg的水钠潴留;(2)利尿剂的合理应用是成功治疗心衰的基石;(3)利尿剂是唯一能控制心衰体液潴留的药物;(4)利尿剂减轻症状最快,一般数小时至数天就能收到良好的效果。

2 心衰时利尿剂的选择

2.1 利尿剂的分类及其简介

传统利尿剂分为两类,即:(1)袢利尿剂:为高效利尿剂,常用的有呋塞米、布美他尼等;噻嗪类利尿剂,常用的有氢氯噻嗪;(2)保钾利尿剂:主要有醛固酮受体拮抗剂如螺内酯和Na+通道阻滞剂,如氨苯蝶啶等。

2.2 心衰患者利尿剂的选择和治疗原则

(1)心衰时利尿剂的适应证:有水钠潴留的所有患者(心功能≥Ⅱ级,无禁忌证)均需要利尿剂治疗。(2)袢利尿剂是有水钠潴留心衰的首选利尿剂。(3)对轻度水钠潴留或门诊心衰患者,应从小剂量开始,逐步加量直至尿量排除增加,体重下降,通常使体重每日下降1kg。对慢性心衰门诊患者,如果使用利尿剂使患者达干体重后(体液潴留消除后),患者可长期每周口服2次利尿剂(如呋塞米20mg,2次/周,即周一和周四)以保持干体重状态。如果每周应用2次利尿剂使用过程中又出现水钠潴留的症状和体征,要及时加大利尿剂的剂量。(4)心衰常用利尿剂的用法及其剂量见表1。

应注意的是,要根据患者的水钠潴留的程度、血压水平、病情轻重和对治疗的反应进行个体化治疗。

表1 心衰常用利尿剂的用法及其剂量

3 急性心衰或慢性心衰急性加重时利尿剂的应用

急性心力衰竭或慢性心衰急性加重时(急性不稳定心衰),有液体潴留引起症状应使用利尿剂,参见表1。一般静脉推注呋塞米20～40mg,视患者的利尿效果决定是否加量和继续静脉应用利尿剂。对于急性不稳定心衰患者,应尽早启动利尿剂进行治疗,记录每小时尿量,进行动态观察。如果是慢性心衰急性加重者,使用利尿剂症状改善后,仍然要坚持长期间断应用以防止水钠潴留导致心衰反复发生。如临床判断患者容量过多,呋塞米20～40mg,静脉推注,2～3h内评价利尿反应。如果利尿不足,增加呋塞米剂量到40～80mg,静脉推注,2～3h内如果利尿效果不好,则继续加量至100～200mg静脉推注,2～3h后评估。如果利尿仍不足,说明患者可能存在利尿剂抵抗。

4 利尿剂治疗心衰注意事项

合理利用利尿剂治疗心衰十分重要,临床使用利尿剂时应注意:(1)血压的监测;(2)体重的监测;(3)监测血电解质(重症病例,1次/d);(4)定期监测血尿酸,利尿剂使用后某些患者会出现高尿酸血症,甚至诱发痛风的急性发作。

总之,利尿剂是心衰药物治疗的基础,合理使用利尿剂是心衰治疗的关键,在进行心衰治疗中要根据患者具体情况实施个体化治疗,并注意监测利尿剂的副作用。