心脏手术后继发腹腔间隙综合征11例治疗体会

张正刚，向道康*，刘秀伦，刘 军，高鲁方，朱西安

（贵州省人民医院心外科，贵州 贵阳 550002）

心脏手术后继发腹腔间隙综合征11例治疗体会

张正刚，向道康*，刘秀伦，刘 军，高鲁方，朱西安

（贵州省人民医院心外科，贵州 贵阳 550002）

目的探讨心脏手术后继发性腹腔间隙综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）采用深静脉导管持续腹腔引流降低腹内压力治疗体会。方法 应用深静脉导管对11例心脏病病人术后继发ACS病人行经皮置管持续引流术降低腹内压力，并观察穿刺前及引流后1 h、3 h、6 h、12 h及24 h腹内压力及心肺肾功能变化。结果 深静脉导管行持续引出腹腔液体，腔内压力明显下降，心肺肾功能好转。结论 深静脉导管行持续腹腔引流是一种有效降低腹内压力的方法。

深静脉导管；心脏手术后；腹腔间隔室综合征

临床研究表明重症监护室腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）发生率为50.5%，ACS发生率为8.2%，相对外科创伤所致ACS患者54%的生存率[1]。研究发现ACS死亡率高达29%～62%[2]。如何减少术中、术后严重ACS仍是临床关注的问题。本研究分析选取2008年1月～2016年12月本院收治手术治疗后发生ACS的病人11例。现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2016年12月本院收治手术治疗后发生ACS的病人11例。全组男6例，女5例；年龄6个月～46岁，平均（2 3.3±1 2.2）岁；体质量8～6 7 k g，平均（42.1±16.5）kg。手术前经心脏彩超、胸部CT检查诊断法洛四联症3例，室间隔缺损1例，肺动脉瓣狭窄合并三尖瓣狭窄1例，缩窄性心包炎3例，完全性心内膜垫缺损缺损合并肺动脉高压1例，风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄并关闭不全1例（既往有阑尾切除病史），三尖瓣下移畸形1例。心脏手术治疗至接受深静脉导管持续腹腔引流间隔时间1 h～3年。

1.2 方法

病人取半卧位，常规消毒铺巾，用2%利多卡因作局部麻醉以反麦氏点为穿刺点。用5 mL注射器进行穿刺，见有液体时，固定注射器，植入导丝引导退出注射器，经导丝植入深静脉导管，在适当位置缝合固定。腹内压的监测方法[3]用留置导尿管，排空膀胱后连接测压器。记录腹腔持续引流前、引流后1 h、3 h、6 h、12 h及24 h腹内压力及生命体征变化。

1.3 临床表现

患者主要表现为胸闷气促、全腹膨隆、肠鸣音减弱或消失等，少尿（≤400 mL/24 h）。血气分析：动脉血PaO255～35（42.13±5.16）mmHg；PaCO246～66（51.64±9.21）mmHg。7例患者中心静脉压14～21（16.22±3.54）cmH2O。病人经尿道插入Foley导尿管，测得腹内压16～25（18.17±5.32）cmH2O。

2 结 果

观察10例病人经腹腔引流术后1～2 h开始腹内压呈逐渐下降，腹内压由最初的平均21.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降并在引流术后平均3 h内得到明显改善并维持稳定。1 h～6 h引出淡黄色液体平均1000 mL，7 h～12 h平均600 mL，以后逐渐减少，心肺肾功能明显好转，无严重并发症发生。1例患者因麻痹性肠梗阻至ACS，进行开腹手术后合并多器官功能衰竭死亡，1例8个月龄法洛四联症根治术后发生ACS，急性肾功能衰竭，予腹膜透析效果差，治疗无效死亡。

3 讨 论

ACS在心脏外科较少见，由于ACS对机体影响不仅限于腹腔，可对机体多个器官和系统造成影响[5]。心脏手术体外循环后炎性介质的作用和血液稀释及容量超负荷等导致毛细血管壁内皮细胞损伤，使其通透性增加，致使水分及蛋白渗漏到组织间隙，易导致继发性腹腔间隙综合征。ACS时腹压升高，膈肌上抬，肺顺应性下将，气道压增加，肺泡通气量不足；心肌顺应性下降，阻碍静脉血液回流，造成心排出量减少[6]。有研究认为腹内高压被误诊或没有得到及时治疗，死亡率几乎100%[7]。目前临床上对腹腔内压增高或ACS采取非手术治疗[7]。我们收治的11例患者，术前检查肝肾功能正常，术后随腹胀加重，给予常规处理未缓解，超声检查提示腹腔有中-大等量积液，腹腔高压所引起的呼吸障碍、心排量的减少和肠道功能障碍等可加重组织缺氧和炎症反应。其中1例患者为三尖瓣成形术后3年继发三尖瓣重度返流，下肢水肿明显，不能平卧、端坐呼吸，及时进行穿刺置管引流既能减轻腹胀和腹内压力升高，又能引流出腹腔内的大量液体。

本组所有病人经腹腔穿刺引流后，肠道功能及其他器官功能不全得到了明显改善，该方法创伤小，并发症少。避免了传统方法多次穿刺引起的损伤，引流速度可调控及引流较彻底。腹水引流后平均约2～3小时左右，心率、血压逐渐平稳，氧合功能好转，尿量逐渐增加。对高危病人进行常规腹内压监测，早期发现，早期处理，可避免腹内高压对器官功能的进一步损害，对指导危重病人的治疗有一定意义。

[1]Rezende-Neto JB,Rotstein OD.Abdominal catastrophes in the intensive care unit setting[J].Critical care clinics,2013,29(4):1017-1044.

[2]Mchelis J,Marini CP,Jurkiewicz A,etal.Predicivefactors Associated with the development of abominal compartment Syndrome in the surgical intensive care unit[J].ArchSurg,2002,137(2):13-26.

[3]刘 田,刘松桥.参照点的选择对重症患者腹内压测定的影响[J].中华外科杂志,2011,49(1):49-52.

[4]伊 敏,白 宇,朱 曦,等.腹腔内高压对危重患者器官功能的影响[J].中国微创外科杂志,2013,13(12):1120-1123.

[5]Malbrain mL,Cheatham mL.Definitions and pathophysiological implications of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Am Surg,2011,77(Suppl 1):6-11.

[6]王晓源,蔡天斌.腹腔间隔室综合征诊治的研究进展.广西医学,2014,36(3):359-361.

[7]刘文娜,李万成.腹腔间隔室综合征最新研究进展.实用医学杂志,2015,31(23):3959-3960.

R726.5

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ISSN.2095-8242.2017.40.7744.02

本文编辑：王雨辰