浅谈肺部大咯血靶血管栓塞治疗

孙万钟，苏 辉*，姜 媛，王 颖

（高邮人民医院，江苏 扬州 225600）

浅谈肺部大咯血靶血管栓塞治疗

孙万钟，苏 辉*，姜 媛，王 颖

（高邮人民医院，江苏 扬州 225600）

目的探讨经导管栓塞肺部大咯血靶血管对止血效果的判定及其防治措施。方法 31例介入治疗患者，在DSA机引导下，用适量明胶海绵颗粒（条）栓塞出血动脉（靶血管）。结果 BAE后，出血量在0-3天明显减少或停止的26例，部分减少的3例，无效的2例。结论 BAE对肺部大咯血有明显的止血效果，且其经济、安全，患者创伤小。

大咯血；靶血管；栓塞剂；安全

肺部大咯血的患者发病原因很多，在内科保守治疗效果不理想的情况下，胸外科也不适宜手术，通过栓塞肺部咯血靶血管为止血带来了新的途径[1-2]。现将我院有完整资料的31例病案，报到如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例，男性：19例；女性：12例，年龄30～78岁，平均55岁，主要症状为：咳嗽，咯大量鲜血，伴有痰或无痰，严重时不间断，最大量一次出血量大于1000余毫升，所有病例均经内科保守治疗无效。

1.2 设备与器材

大型C臂机（1000 mA），5-F动脉血管鞘，4-F或5-FC2导管或胃左导管，0.035吋超滑泥鳅导丝。非离子型造影剂（碘海醇、碘佛醇或碘克沙醇），自制明胶海绵颗粒和/或条。

1.3 治疗方法

常规建立静脉通路，补充血容量，床边监护仪监测生命体征。采用seldinger氏改良技术穿刺右侧股动脉成功后（部分采用左侧股动脉），双侧支气管动脉造影，部分为双侧锁骨下动脉及肋间动脉造影，确认靶血管后，再次造影确认无脊髓支显影后，如有脊髓支脊髓支显示，则加用2.5-F微导管进行超选择，再次造影确认无脊髓支显示，用自制明胶海绵颗粒和/或条栓塞靶血管，术中观察靶血管血流明显变缓后即停止栓塞，等待5～10分钟后再次行靶血管造影，见其无明显造影剂外溢后即停止手术。常规拔管，指压止血，加压包扎。术中应不断询问患者有无胸背部疼痛症状，若有即应考虑到有脊髓支被误栓的可能性，并采取相应的治疗措施。术后三天内应观察患者下肢活动、感觉及足背动脉搏动情况；一般患者出血明显停止，即停止垂体后叶素的使用。

2 结 果

本组31例患者，明显有效为26例；患者出血部分减少的为3例；基本无效的为2例。术后针对不同栓塞效果的患者，分别给予相应的处理方式。明显有效者，就简单给予抗炎、补液及基础病的治疗等处理；部分有效者，继续使用垂体后叶素（用量减少）等治疗，观察最多两周后，患者出血也基本停止；3例无效的患者，2例转入上级医院进一步诊治，1例患者家人放弃治疗，自动出院。

3 讨 论

3.1 出血部位的判定

（1）支气管动脉（病变供血动脉）改变[1，4]。本组31例患者中，30例都造影发现了病变供血动脉，造影主要表现有：供血血管明显增粗、扭曲，末端出现造影剂外溢改变，少部分伴有动静脉畸形、局部瘤样扩张等情况，4例位于肺尖部的病变，分别为双侧锁骨下动脉的分支（甲状颈干）供血，加用2.5F微导管进行超选择栓塞，效果比较满意，未出现明显严重并发症；10例患者有肋间动脉的细小分支参与病变的部分供血，微导管栓塞后，效果尚满意。（2）造影剂外溢改变。本组病例，30例都有不同程度的造影剂外溢改变，表现为供血动脉末端出现“血管湖”，观察数秒钟后，造影剂无明显“移走”征象。靶血管造影时，患者有明显咳嗽症状；1例未发现供血靶血管。

3.2 大咯血介入治疗的机理、前景及规范化诊治

肺部大咯血最常见靶血管为支气管动脉、肋间动脉及肺尖部锁骨下动脉的分支（肋颈干），约占出血来源的90%以上[3]，由于各种不同病理原因一旦侵蚀靶血管而导致其破裂，即可发生咯血，严重的可危及生命，肺部大咯血靶血管栓塞治疗，已被大部分文献报道有效率较高，可达76%～96%[3]，目前经过各级医院及各位专家的不断探索与总结，栓塞技术已日臻完善。

由于大约有5%的脊髓动脉与肺部大咯血的靶血管存在交通，因此，进行栓塞治疗，严重的并发症就是脊髓前角的损伤，发生率约为0.4%～2.3%[7]，最严重的可发生脊髓横贯行损伤，可出现误栓脊髓平面以下痛、感觉消失及运动能力的丧失，为避免这种情况的发生，术前应进行充分的术前讨论，DSA造影时，要认真研判靶血管显影的同时，有无脊髓支的显示，并不时询问患者有无胸背部疼痛的症状，如若出现上述两种情况，应加用2.5 F微导管进行超选择造影剂栓塞治疗。如果仍然发生脊髓损伤（术中判断），应立即停止推注造影剂和/或栓塞剂，同时经导管内推注地塞米松和利多卡因水化液以扩张脊髓支血管，并起到溶解微血栓的作用；术后给予甘露醇脱水，用胞磷胆碱类药物以营养神经，本组病例所出现的部分脊髓损伤，均不严重，经上述处理后，上述症状在2～6周后，都完全缓解[7-9]。

对于内科保守治疗无效的肺部大咯血，而胸外科由于种种原因而不能手术或无法明确出血部位只能放弃手术的患者，只要没有严重的介入治疗禁忌症，我院都首选我科进行介入治疗。术前常规胸部CT平扫+增强扫面是必须的，必要时，在条件允许的情况下，可合并作胸部血管CTA检查，可减少术中选择靶血管的盲目性[5]。2.5F的微导管的应用，对防止脊髓支的损伤有较大帮助。我院用自制明胶海绵颗粒和/或条栓塞出血靶血管均取得了良好的治疗效果。

肺部大咯血通过接入治疗虽然都取得了良好的治疗效果，但它仍然是一种姑息性治疗手段，对于支气管扩张、肺结核、肺动静脉畸形乃至于肺癌等原发性疾病并不能根治[6]。由于明胶海绵是一种中期栓塞剂，它会在24～48小时或4～8周内，使栓塞靶血管再通，因此，患者会再次有不同程度的出血。术前与患者及其家人的充分沟通十分必要；当出血被控制后，积极治疗原发病，还需与内科、外科、感染科等科室密切协同，以期给患者最大的治疗效果。

[1]苏先旭,范海伟,张 丽.等,介入栓塞术治疗21例咯血的临床分析[J].四川医学,2011,32(1):65-66.

[2]钱元新,伍筱梅,赖 清,等.隐源性咯血的数字减影血管造影影像表现和介入栓塞治疗[J].广东医学,2013,34(15):2326-2327.

[3]孙学军,李大寨,冷 梅.肋间动脉供血的大咯血的栓塞治疗[J].放射学实践,2002,17(5):452.

[4]陈平有,仇俊华,胡 丽,等.咯血患者介入栓塞术治疗后出血复发原因及预防 [J].实用放射学杂志,2010,26(3):444-446.

[5]孟凡喆,梅世伟,梁晓聪,等.介入栓塞术前应用CTA三位辅助成像治疗急性复杂性大咯血32例[J].实用医学杂志,2011,27(17):3195-3197.

[6]丁嘉安,王兴安,郑 华.大咯血的急诊外科治疗[J].中华结核与呼吸杂志,2003,26(5):294-295.

[7]金书强,徐 伟,白 彬.非支气管性体动脉参与供血的大咯血的急诊介入栓塞治疗[J].医学影像学杂志,24(1):36-38.

[8]孙荣跃,倪志华,尹士蒙,等.支气管动脉栓塞治疗急性大咯血[J].中国医学计算机杂志,2009,15(3):271-273.

[9]章万勇,廖云忠,刘振波,等.肺咯血的介入栓塞治疗[J].临床急诊杂志,2010,11(5):273-274.

R562.22

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ISSN.2095-8242.2017.40.7751.02

本文编辑：王雨辰

苏辉，E-mail：2232063306@qq.com