补肾健脾法治疗卵巢储备功能下降的研究进展

2017-03-08陈博

临床医药文献杂志(电子版) 2017年75期

陈博

（广州中医药大学顺德医院妇科，广东佛山 528300）

卵巢储备功能下降（decreasing ovarian reservation，DOR）是指40岁以前的女性，卵巢产生成熟卵子的能力减弱，卵母细胞数量和质量下降，导致女性生育能力减弱及性激素缺乏，可表现出月经稀发、闭经、不孕及围绝经期症状，亦可仅表现为激素异常。文献报道[1]，本病在人群中的发生率为10%，且近年来其发病率有逐年上升及年轻化的趋势[2]，严重影响女性的身心健康及生活质量。如无及时、有效的干预措施，往往进一步发展为卵巢早衰（POF）。西医一般采用激素替代疗法及辅助生殖技术治疗，但有其不足之处，如不良反应较多、适应症有限、卵巢反应低下致辅助生殖成功率大大降低等，使用受到限制。

中医药治疗DOR有其独特优势。祖国医学没有“卵巢储备功能下降”的病名，据其临床表现归属中医学“月经后期”、 “月经过少”、“闭经”、“绝经前后诸证”、“不孕”等范畴。中医理论认为，肾藏精，主生殖，为先天之本；脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本，肾中精气有赖于脾胃水谷精微的不断培育和充养，因此脾肾两虚是该病的重要病机。临床采用补肾健脾法治疗卵巢储备功能下降远期疗效好，副作用小，现对其机理综述如下。

1 病因

1.1 体质因素

体质，是由先天遗传和后天获得所形成，具有在功能和形态上相对稳定的固有特性，形成于胎儿期，受之于父母，并受后天因素影响。肾藏精，主生殖，为先天之本。父母生殖之精气的盛衰，决定着子代禀赋的厚薄强弱，从而影响着子代的体质。脾主运化水谷精微，为气血生化之源，为后天之本。先后天相互资生，相互影响。个体体质的特殊性，决定着对某种致病因子或疾病的易感性。柳顺玉[3]等辨识132名DOR患者的体质，结果显示从高到低前三位依次为阳虚质（37.12%）、气郁质（22.73%）、阴虚质（15.91%），提出体质与DOR有密切关系。宋朱肱《类证活人书·卷第二》曰：“ 男子阳多而阴少，女子阴盛而阳微”，认为女性固有阳不足而阴较盛的特征，与现代研究结果一致。年龄也是影响体质的重要因素。体质随年龄而呈现时限性。西医学[4]认为≥35岁的女性，卵泡闭锁加速，卵泡数量急剧减少，卵母细胞质量下降，是导致女性生育能力下降的主要原因。《素问·上古天真论》对女性一生生长、发育、生殖、衰老的全过程有着明晰的论述，女子“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”，是女性生理、生殖由盛转衰的开始。足阳明胃经为多气多血之腑，与脾相表里，脾胃虚弱，血海枯竭，故而闭经、不孕，与西医学对DOR年龄段的认识一致。

1.2 生活因素

生活失度对女子月经和受孕的影响主要包括饮食失宜、劳逸失常等。饮食不节[5]或不洁直接影响脾胃，气血生化乏源，冲任、胞宫失养；饮食长期偏嗜寒凉生内寒、偏嗜辛辣而生内热，寒凝血瘀致气血运行不畅，血热迫血妄行致经水不行或不循常道。现代女性爱美减肥，喜清淡饮食，多以素食为主，又喜食寒凉之物，工作忙碌，饮食无时，直接损伤脾胃，脾胃功能受损，化生乏源，致经血亏虚，最终累及肾之阴阳气血。劳逸，包括过度劳累和过度安逸两个方面。劳力过度[6]则伤气，久之则气少力衰，神疲消瘦，损伤脾肾。过度安逸又影响气血的运行，女性多喜静而不喜动，“逸则气滞”，过分静养，致脾胃运化功能低下，脏腑功能呆钝，气血流行涩滞，冲任、胞脉阻滞，可能发生月经失调、不孕或难产。《景岳全书·妇人规》说：“妇人因情欲房室，以致经脉不调者，其病皆在肾经。”多产房劳致肾精亏虚，无精化血，精血匮乏，月经源流衰少，冲任失养，血海满溢失调，出现月经紊乱甚则闭经，或耗伤真阴，天癸乏源，不能摄精成孕，引起不孕。雌激素[7]于深度睡眠状态下产生，在夜间10点到凌晨2点达到分泌高峰期。经常熬夜影响生物钟的调节，必然会引起内分泌的失调，导致月经失调、闭经、不孕。

1.3 情志因素

生育期妇女，生活节奏快，工作压力大，负担较重，思虑较多。《本草衍义》曰：“夫人之生以气血为本，人之病未有不先伤其气血者……思虑过当，多致劳损……女则月水先闭。何以致然？盖愁忧思虑则伤心，心伤血逆竭。”脾在志为思，思考本是人的正常生理活动，思虑过度则伤脾，脾气郁结，气结于中，发为闭经、月经不调。徐彩等[8]观察慢性精神应激对雌性大鼠卵巢储备功能的影响，发现实验组大鼠动情次数减少，血清雌二醇（E2）水平降低，FSH水平升高，卵巢中卵泡数、黄体数、卵泡液中颗粒细胞层数显著下降，并伴有不同程度血管扩张，提示慢性精神应激可导致卵巢储备功能下降。

1.4 寒湿之邪

寒[9]为阴邪，易伤阳气；寒性收引，主凝滞。外感寒邪，伤于肌表、经络、血脉，或经行、产后血室正开，寒邪由阴户上客，入侵冲任、胞宫；或素体阳虚[10]，主要为脾肾阳虚，寒从内生，影响胞宫、胞脉、胞络的功能。湿属阴邪，性重浊而黏腻，易阻遏气机，损伤阳。如阴雨连绵，或久居雾露潮湿之地，或经期、产后涉水淋雨，水上作业等均易感受湿邪；或脾阳素虚，运化失职，湿浊内盛，或肾阳不足，气化失常，水气内停，都可导致水湿停聚。《灵枢·百病始生》云：“清（寒）湿袭虚，下先受之。”若机体感受寒湿之邪，入侵冲任、胞宫，易使气血阻滞不通，如女性爱美着装清凉，夏季常期在空调房里工作，不注意保护自身阳气，则易发生月经过少、后期、闭经、不孕等病。

另外[11]吸烟或被动吸烟、吸毒、酗酒、手机辐射、噪音、生殖系统手术或、盆腔结核或感染、放化疗、接触有毒有害物质等均可直接导致肾虚，进而引起卵巢储备功能下降。

2 病机

2.1 肾虚精亏，先天不足

肾藏精，主生殖，为先天之本。精是由先天肾精与后天水谷精微相结合而形成的一种精华物质。《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。” 《素问·上古天真论》指出：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之。”即肾具有贮存、封藏人身精气的作用。肾藏精，精能生髓，精髓可以化而为血。“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是”（《景岳全书·血证》），故有“血之源头在于肾”之说（李士材《病机沙篆》）。精血同源而互相资生，成为月经的基础物质。又精能化气，肾精所化之气为肾气。肾气包括肾阴、肾阳两个方面。肾精肾气充盛到一定程度时就会产生一种具有促进人体生长、发育和生殖的物质-天癸。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭，决定着女性生殖机能的发育、旺盛与衰退。肾精亏虚[12]可致精亏血少，冲任精血不盛，胞宫失于滋养；肾气虚，则肾失封藏与固摄，可致冲任不固，卵巢与胞宫藏泄功能紊乱；肾阴虚，指肾所藏之阴水不足，导致冲任阴虚，胞脉、胞络、胞宫、卵巢失于濡养；肾阳虚，指肾的阳气不足，导致冲任虚寒，胞宫失于温养。此外，“冲任之本在肾”，“胞络者，系于肾”。《傅青主女科》也提及“经水出诸肾”、“经水非血，乃天一之水，出自肾中”、“经水早断，似乎肾水衰涸”、“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。因此，若[13]先天肾气不足，或后天房劳多产，或大病久病“穷必及肾”，导致肾虚精亏，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调，冲任二脉损伤，则易发生月经过少、月经后期、闭经、早衰及不孕等妇科疾病。

2.2 脾虚不运，后天失养

《女科经论》云：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”《兰室秘藏》载：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经断绝不行。”脾为中土，主运化水谷之精微，乃气血生化之源，后天之本，且冲为血海，隶属阳明。脾胃虚弱，生化之源不充，以至气血亏虚，血海不盈，不能按期满溢，故月经延后甚或经闭不行。又《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚运化失司，水湿壅阻，湿聚成痰，痰湿阻滞冲任，以致胞脉闭塞，血不得下。若[14]脾气虚久，脾阳虚衰，日久及肾，脾肾阳虚，不能温养胞宫，致经闭不行。正如《万氏妇人科》所言：“妇人经候不调有三：一曰脾虚，二曰冲任损伤，三曰脂痰凝塞。……脾胃虚弱，饮食减少，气日渐耗，血日渐少。斯有血枯、经闭及血少、色淡，过期始行，数月一行之病。……肥硕者，膏脂充满，元室之户不开，挟痰者痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行，或数月而经一行，及为浊为带为闭经，为无子之病。”故月经失调病起于脾胃，连及冲任二脉。若脾胃功能受损，可直接或间接影响女性肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，导致诸多妇科疾病，如月经过少、闭经、不孕等，影响卵巢储备功能，降低女性生育潜能。

2.3 脾肾亏虚

《傅青主女科》曰：“脾为后天，肾为先天；脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本；肾藏精，主命门真火，为先天之本。脾[15]之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦，故有“脾阳根于肾阳”之说。肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟。张景岳在《妇人规》中指出：“妇人之病，当以经血为先，盖其病之肇端……必归脾肾。”脾胃为水谷之海，肾为精血之海。“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮。”“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半。”（《景岳全书·论脾胃》）。因此，脾与肾的在生理上是后天与先天的关系，二者相互资助，相互促进。又脾主运化水湿，须得肾阳的温煦蒸化；肾主水，司开阖，使水液的吸收和排泄正常。但这种开阖作用，又赖脾气的制约，即所谓“土能制水”。脾肾两脏相互协作，共同完成水液的新陈代谢。若脾肾亏虚、精血亏少，阳气不足、水湿壅滞，可致冲任亏损或阻滞，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能低下，出现闭经、不孕等卵巢储备功能下降的症状。

3 治疗进展

《景岳全书·经不调》曰：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”程钟龄在《医学心悟》亦指出：“脾肾两脏，皆为根本不可偏废。” 故治疗当以补肾健脾为主。武权生[16]教授提出补肾健脾，强调气血的治法，辨证论治以寒热分阴阳，采用补肾健脾方，酌加理气化湿之品，并注意生活调摄。李淑萍[17]教授治疗DOR患者亦重护脾胃，顾养气血，提出健脾益气养血、健脾补肾、健脾化痰、健脾温经活血的治法。史云等[18]观察滋肾育胎丸治疗脾肾虚弱型DOR患者疗效，治疗后患者FSH、AMH、INHB水平均较前上升，与治疗前比较差异有统计学意义。陈丽霞等[19]采用补肾健脾方治疗卵巢功能围早衰患者92例，治疗后患者FSH降低，E2上升，与治疗前比较有显著性差异；其实验研究[20]显示可增强小鼠卵巢组织INHB mRNA表达，升高INHB含量，改善卵巢的储备功能。邱晓燕[21]对卵巢功能围早衰患者亦应用补肾健脾法治疗，提示能够促进卵巢储备功能和免疫功能改善。李慧芳[22]等运用补肾健脾膏方配合芬吗通治疗DOR，认为膏方可促进卵巢子宫局部血液循环，保障其血液供应；部分中药具有类雌激素样双向调节作用；通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴，增强细胞转化能力，进而调节性激素的含量。冯桂玲[23]等观察补肾健脾方对免疫性卵巢功能衰退小鼠性激素及卵子质量的影响，发现该方可平衡性激素水平，提高卵子数量与质量。沈明洁[24]采用齐聪教授的补肾健脾方可有效改善自然衰老小鼠卵巢动态储备和IVF过程中卵巢的反应性。

综上所述，脾肾亏虚是卵巢储备功能下降的基本病机，当“虚则补之”，治以补肾健脾，先后天同调，助其化源。正如《傅青主女科》云：“脾胃健而生精自易，是补脾胃正所以补肾也，补脾胃之气与血，正所以补肾之精与水也”。目前，补肾健脾法对于卵巢储备功能下降的治疗与研究已经取得了显著成果，但仍缺乏系统完整及更深层次的研究，故今后在此方面的研究依然任重而道远。

[1] Maheshwari A,Fowler P,Bhattacharya S.Assessment of ovarian reserve should we perform tests of ovarian reserve routinely?[J].Hum Reprod,2006,21(11):2729-2735.

[2] 李琰,陈闯.雌孕激素序贯治疗卵巢功能低下的临床观察.中国医药指南,2012,10(4):113.

[3] 柳顺玉,董晓英,蔡轶珩.中医体质辨识视角下卵巢储备功能下降患者特征分析[J].中医药导报,2015,21(6):24-26.

[4] 杨青萍,黄筱金.卵巢储备功能与生育力减退影响因素的研究进展[J].医学综述,2016,22(11):2158-2161.

[5] 林湫莹.卵巢储备功能下降的中西医研究进展及中医用药规律探讨[D].北京.北京中医药大学.2016.

[6] 印会河,张伯讷.中医基础理论(第五版)[M].上海:上海科学技术出版社,1984:100

[7] 严航.何嘉琳治疗卵巢储备功能下降的经验[J].浙江中医药大学学报,2014,38(9):1064-1065.

[8] 徐彩,金哲,林晓华,等.慢性精神应激对雌性大鼠卵巢储备功能的影响研究[J].疑难病杂志,2013,12(2):124-126.

[9] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:25.

[10] 罗元恺,曾敬光.中医妇科学(第五版)[M].上海:上海科学技术出版社,1984:95.

[11] 冯敬华,孔丽蔚,李柳丽.卵巢储备功能下降病因与治疗的中西医研究进展[J].中国医药导报,2014,11(14):161-164.

[12] 李冉,连方.卵巢低反应的中医证治思路和优势[J].吉林中医药,2016,36(6):553-556.

[13] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:28.