鼻内镜下鼻后神经的应用解剖研究

刘怀涛，周 宇，闫小会，冯宁宇，马瑞霞

·论 著·

鼻内镜下鼻后神经的应用解剖研究

刘怀涛，周 宇，闫小会，冯宁宇，马瑞霞

目的在鼻内镜下明确鼻后神经(PNN)出蝶腭孔后分支走行，为开展经鼻内镜PNN切断术提供解剖学基础。方法选择10%福尔马林固定的成人尸头5具(10侧)，在鼻内镜下距中鼻甲后端附着处前缘和下缘约0.5 cm处沿中鼻甲长轴方向切开中鼻道黏膜及骨膜，至中鼻甲尾端附近将切口向后延伸，向后上掀起中鼻甲尾端，仔细分离至蝶腭孔，并完全显露蝶腭孔，辨认并游离蝶腭动脉各分支和PNN各分支，观察其走行特点。结果PNN出蝶腭孔后主干分出4～6支，部分与蝶腭动脉分支伴行，形成血管神经束，另有部分独立走行。其下鼻甲支与动脉血管分支伴行进入下鼻甲，而进入中鼻甲及鼻中隔的神经分支也有血管伴行。独立走行分支主要向上分布于中鼻甲和下鼻甲上部，另有细小分支走向下鼻甲后部及鼻咽部。在4侧标本中发现单独骨管穿出的神经束，有1～2支，分布于鼻腔后部。这些骨管均位于蝶腭孔下方和后方，距蝶腭孔边缘2.6～8.3 mm，平均(4.23±0.56)mm。结论PNN分支较多，主要进入下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔，与蝶腭动脉分支的关系较密切；手术中为保证安全、完整地切断PNN各分支，应充分暴露蝶腭孔周围骨面。

鼻后神经；蝶腭动脉；蝶腭孔；解剖；内镜

鼻炎是临床常见病、多发病，以喷嚏、鼻塞、流清涕及鼻痒等为典型症状的鼻炎，根据发病过程中有无变应原参与可分为变应性鼻炎(AR)和非变应性鼻炎(NAR)，可统称为鼻黏膜高反应性鼻病[1-2]。高反应性鼻病的病因复杂，发病机制各异，但无论AR还是NAR均有着相似的病理生理学基础。鼻黏膜含有大量血管和腺体，并接受丰富的感觉神经和自主神经末梢支配，神经源性反应被认为在高反应性鼻病的发病过程中发挥重要作用[3]。文献报道，阻断鼻腔的神经支配，例如翼管神经和鼻后神经(PNN)等，对高反应性鼻病有一定疗效[4-6]。本研究在鼻内镜下观察和了解PNN出蝶腭孔后的分支走行特点，以及与蝶腭动脉各分支之间的关系，为经鼻内镜PNN切断术治疗AR和NAR等鼻黏膜高反应性鼻病提供解剖学基础。

1 材料与方法

1.1 解剖材料：10%福尔马林固定的成人尸头5具(10侧)，不分性别，由宁夏医科大学解剖学教研室提供。

1.2 解剖方法：将尸头固定在操作台上，生理盐水冲洗双侧鼻腔，为便于解剖操作，在0°或30°鼻内镜下切除部分鼻中隔后部。距中鼻甲的后附着部(后端附着处)前缘和下缘约0.5 cm处沿中鼻甲长轴方向切开中鼻道黏膜及骨膜，至中鼻甲最后部附着处(尾端)附近将切口向后延伸，小心分离；向后上(蝶窦自然口方向)掀起中鼻甲尾端，仔细分离至蝶腭孔，并完全显露蝶腭孔，辨认并游离蝶腭动脉各分支和PNN各分支，观察其走行特点；进行详细的解剖测量，采集图片并留存资料。

2 结果

2.1 蝶腭孔的位置：5具尸头10侧标本中，9侧蝶腭孔位于中鼻甲尾端后上方的骨性上鼻道，紧靠骨性中鼻甲附着处；1侧蝶腭孔位于中鼻甲尾端后方，横跨腭骨筛嵴开口于骨性上、中鼻道，也靠近骨性中鼻甲附着处。蝶腭孔呈圆形或类椭圆形，其边缘距咽鼓管咽口近侧缘15.3～24.6 mm，平均(19.45±3.83) mm；距骨性蝶窦自然口近侧缘3.2～15.3 mm，平均(8.65±2.78) mm；距骨性上颌窦自然口近侧缘11.0～26.5 mm，平均(16.54±5.50) mm；距前鼻孔内下缘(鼻小柱与上唇相接处)59.6～75.5 mm，平均(62.33±7.46) mm。

2.2 蝶腭动脉分支走行：蝶腭动脉出蝶腭孔后分4～5支，分别进入下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔后部和鼻咽部。下鼻甲分支自蝶腭孔向前稍上走行进入下鼻甲，较粗大，其走行过程中距骨性上颌窦自然口缘的最近距离1.5～6.6 mm，平均(4.22±0.61) mm。中鼻甲分支分出后直接进入中鼻甲。鼻中隔分支分出后向后经蝶窦自然口下方分布到鼻中隔后部，其走行过程中距骨性蝶窦自然口缘的最近距离0.8～7.5 mm，平均(3.82±0.40)mm。鼻咽部分支较细，自中鼻甲后端向后走行。

2.3 PNN分支走行：PNN出蝶腭孔后主干分出4～6支，部分与蝶腭动脉分支伴行，形成血管神经束，另有部分独立走行。其下鼻甲支与动脉血管分支伴行进入下鼻甲，而进入中鼻甲及鼻中隔的神经分支也有血管伴行。独立走行分支主要向上分布于中鼻甲和下鼻甲上部，另有细小分支走向下鼻甲后部及鼻咽部。在4侧标本中发现单独骨管穿出的神经束，有1～2支分布于鼻腔后部(均经病理证实为神经组织)。这些骨管均位于蝶腭孔下方和后方，距蝶腭孔边缘2.6～8.3 mm，平均(4.23±0.56)mm。

3 讨论

鼻黏膜含有大量血管和腺体，并有复杂的神经系统，包括嗅神经、感觉神经和自主神经，可对机械性、物理性及化学性刺激起快速反应，以实现鼻腔的防御和内稳态功能[7]。鼻腔的感觉神经主要来自三叉神经第一支(眼神经)和第二支(上颌神经)。由上颌神经发出的分支通过蝶腭神经节，经蝶腭孔进入鼻腔，名为鼻后支，再分成内侧支和外侧支，分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁大部分。鼻腔的交感神经来自颈内动脉交感神经丛组成的岩深神经，副交感神经来自面神经分出的岩浅大神经，两者在翼管内组成翼管神经至蝶腭神经节。在蝶腭神经节内，副交感神经纤维交换神经元发出节后纤维，而交感神经纤维不交换神经元，随上颌神经鼻后支分布于鼻黏膜[8]。故从解剖学来看，PNN包含了蝶腭神经节的翼管神经节后纤维以及上颌神经鼻后分支[9],手术切断PNN就切断了分布到鼻腔的副交感和交感神经纤维，而且还切断了分布到鼻腔的躯体传入神经纤维，可以预料能降低鼻黏膜的高敏感性和轴突反射。

经鼻内镜翼管神经切断术对难治性AR和NAR有较好的临床效果,但易出现眼睛干燥[10]等并发症，手术操作难度也较大。作为翼管神经切断术的改良术式，PNN切断术近年来已应用于治疗AR和NAR等鼻黏膜高反应性鼻病，获得了良好疗效和安全性。Kanaya等[11]报道1 056例行鼻后神经切断术患者中无泪腺分泌异常及三叉神经痛等并发症出现；刘怀涛等[12]研究发现，79例行双侧鼻后神经切断术的患者中只有1例出现单侧泪腺分泌异常及腭部麻木感症状，无其他并发症出现，而且在鼻内镜下操作简便，说明鼻后神经切断术较翼管神经切断术并发症少，更适易于临床使用。PNN分支较多，走行分散，而且多与动脉血管伴行，有必要进行应用解剖研究，为临床开展PNN切断手术提供解剖学依据。鼻内镜下行鼻后神经的解剖研究，由于受到设备的限制，操作有一定的困难，但是鼻内镜下操作也可以避免破坏鼻腔一些固有结构，而易于清楚显示血管及神经的走行及与一些重要结构的关系。

PNN主要经蝶腭孔进入鼻腔，所以寻找并定位蝶腭孔显得十分重要。Wareing等[13]通过观察220侧鼻腔外侧壁的解剖，发现有35%的蝶腭孔完全位于骨性上鼻道，并且在骨性中鼻甲(或腭骨筛嵴)有切迹或孔；56%的蝶腭孔横跨筛嵴，同时开口于骨性上、中鼻道；9%的蝶腭孔有两个开口，分别开口于骨性上、中鼻道。本研究的解剖标本显示，蝶腭孔呈圆形或类椭圆形，均与骨性中鼻甲关系密切，大多数(9/10)开口于骨性上鼻道，有1侧横跨筛嵴开口于骨性上、中鼻道，但没有发现双开口者(可能因为标本数偏少)。在鼻内镜下，最易寻找且位置固定的蝶腭孔周围解剖标志是蝶窦自然口和上颌窦自然口，由于后鼻孔外侧壁界限不易确定，而咽鼓管咽口的位置相对恒定，故本研究选择了测量蝶腭孔至咽鼓管咽口、骨性蝶窦自然口及上颌窦自然口的距离作为解剖学参数。结果显示，蝶腭孔边缘距咽鼓管咽口近侧缘为(19.45±3.83)mm，距骨性蝶窦自然口和上颌窦自然口近侧缘分别为(8.65±2.78)mm和(16.54±5.50)mm。了解这些解剖关系和数据，包括蝶腭孔至前鼻孔的距离，对于手术中解剖标志的定位具有参考价值。

蝶腭动脉出蝶腭孔后分支进入下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔及鼻咽部等部位，与术中解剖定位有关的动脉分支主要是下鼻甲支和鼻中隔支。下鼻甲支自蝶腭孔发出后向前上走行，在上颌窦自然口下方进入下鼻甲，较粗大，整个行程均在中鼻甲的后附着部(后端附着处)横行平面以上，其走行过程中距骨性上颌窦自然口缘的最近距离平均为(4.22±0.61)mm，有的标本该距离仅为1.5 mm。因此在选择中鼻甲后端附着处前方作切口时，应考虑该动脉分支，必要时做好结扎准备。而且在行上颌窦自然口区手术时，也要注意操作，避免损伤血管。鼻中隔支向后横行经蝶窦自然口下方再向内进入鼻中隔后部，其走行过程中距骨性蝶窦自然口缘的最近距离平均为(3.82±0.40)mm，有些标本该血管弯曲向上隆起紧靠蝶窦自然口，最短的距离仅有0.8 mm。结果提示术中向下方扩大蝶窦自然口时，应注意避免损伤该动脉分支。

本研究结果显示，PNN出蝶腭孔后主干分出4～6支，部分与蝶腭动脉分支伴行，部分独立走行。蝶腭动脉分出的下鼻甲支、中鼻甲支及鼻中隔支等均有神经分支(束)伴行，且神经束与动脉关系密切，不易分离。在有些解剖标本中，神经束进入下鼻甲前与血管稍有分离，但距离不长。此外，PNN虽然主要从蝶腭孔穿出，但也有一些神经束从单独骨管穿出[14]。本研究发现这些骨管均位于蝶腭孔下方和后方，距离蝶腭孔边缘为2.6～8.3 mm，这些神经束呈放射状进入下鼻甲和中鼻甲等部位。若不从蝶腭孔附近寻找和定位，很难将神经分支(束)全部切断，而且在内镜下寻找蝶腭孔相对容易。因此要切断所有神经束，最好能充分暴露蝶腭孔周围骨面，特别是下方和后方约10 mm的范围。

综上所述，关于经鼻内镜PNN切断术的切口选择，根据蝶腭孔的位置及蝶腭动脉分支的分布情况来看，从中鼻甲后端附着处前方、下方及后方均可作切口，虽然这三个方向都有动脉分支经过，但下鼻甲支由后下向前上走行，在前方作切口可以避开血管，即使避不开，止血方面操作也比较方便。如果中鼻甲后部肥大，则从其后方或下方作切口，但在鼻内镜下操作显得有些不便。因此，手术最佳切口应该选择在中鼻道后段，即中鼻甲后端附着处前方约0.5 cm平行于中鼻甲长轴(切口长约1.5 cm)，既有利于暴露蝶腭孔，辨认并确定蝶腭动脉和PNN各分支走行，又可减少血管损伤的风险，从而提高手术的精确性和安全性。

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Endoscopicendonasalanatomyoftheposteriornasalnerve

LIUHuaitao,ZHOUYu,YANXiaohui,FENGNingyu,MARuixia.

DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

ObjectiveTo investigate the course and branches of the posterior nasal nerve (PNN) after leaving sphenopalatine foramen (SPF) through an endoscopic endonasal dissection and provide anatomical basis for the endoscopic resection of the PNN.MethodsDissections were performed using nasal endoscopy in five formalin-fixed adult cadaveric heads (ten sides).Nasal mucosa and periosteum incision was made longitudinally in the middle meatus along the tail and posterior attachment of the middle turbinate approximately 0.5 cm from the anterior and inferior margin.The tail of the middle turbinate was elevated medially off the lateral nasal wall,and dissected mucoperiosteal flap was carefully separated until the SPF was fully exposed.With this approach,we identified and freed the peripheral branches of the sphenopalatine artery and PNN,and then observed their course character.ResultsAfter leaving SPF,the main trunk of the PNN were divided into 4 to 6 branches.Some nerve branches were accompanied by the sphenopalatine artery branches to form neurovascular bundles,while several nerve branches could also be identified independently of the blood vessels.The inferior turbinate branch of the PNN entered the inferior turbinate was together with artery branch,and the branches of the nerve entering middle turbinate and nasal septum also ran along with blood vessels.The independent branches of the PNN mainly innervated the middle turbinate and the superior portion of inferior turbinate,while several small peripheral branches entered the posterior portion of inferior turbinate and nasopharynx.Moreover,1 to 2 neural bundles passing through the individual bone canals could be identified in 4 sides’ specimens,which were distributed in the posterior nasal cavities.These bone canals were located behind and below the SPF,where from the edge of the SPF 2.6 to 8.3 mm (4.23±0.56)mm.ConclusionPNN has multiple branches that mainly enter the inferior turbinate,middle turbinate and nasal septum.There is close relationship between the branches of the PNN and sphenopalatine artery.To ensure that all of the PNN branches are resected safely and completely,the bone surface around SPF should be fully exposed during the surgical procedure.

Posteriornasalnerve;Sphenopalatineartery;Sphenopalatineforamen;Anatomy;Endoscopy

宁夏科技攻关项目(2012ZYS191)

宁夏医科大学总医院耳鼻咽喉头颈外科,宁夏 银川 750004

刘怀涛(1969-)，男，博士学位，主任医师，从事鼻部疾病及头颈部肿瘤研究方向。

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170814.1453.014.html

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0685

R765

A

2017-02-13 [责任编辑]王凯荣