单中心30例组合式软镜联合钬激光治疗上尿路结石临床分析

李明明，韩利忠，马良宏，卢冠军，杨文峰，李培军，陈福宝

·经验交流·

单中心30例组合式软镜联合钬激光治疗上尿路结石临床分析

李明明，韩利忠，马良宏，卢冠军，杨文峰，李培军，陈福宝

目的探讨组合式输尿管软镜在上尿路结石碎石中的安全性和有效性。方法回顾性分析收治的30例上尿路结石患者的临床资料，均行术前输尿管支架管留置后软镜碎石。结果29例常规手术，1例考虑肾下盏憩室结石，术中未找到，二期行经皮肾镜碎石。手术时间50～150 min，术后住院2～5 d，术后常规留置F-6输尿管支架管和导尿管。随访1～3个月，1例术后残石较大，结合体位冲击波碎石，其余患者术后随访均无结石残留。结论分体输尿管软镜在<2 cm上尿路结石手术中具有疗效好、创伤小、恢复快、安全可靠等特点，建议推广应用。

分体输尿管软镜；钬激光；上尿路结石

既往上尿路结石多采用体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石术、输尿管硬镜碎石术，其安全性、有效性均存在一定的局限性[1]。分体输尿管软镜可以利用自然腔道观察和处理上尿路结石，具有微创、安全、 恢复快、 碎石效率高等优点，逐渐成为上尿路结石的理想选择，尤其适用于无积水的肾结石、年老体弱、极度肥胖、出血性疾病和不适合采取 ESWL和PCNL治疗的患者。我科采用预先留置输尿管支架管行预扩张，后行分体输尿管软镜治疗输尿管上段结石30例，28例手术成功，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:分析2015年8月-2016年8月在本院行泌尿结石手术患者30例，其中男19例，女11例；年龄25～70岁，中位年龄42岁。体检发现6例，24例腰痛不适或血尿就诊经B超或CT发现；结石位于肾中上盏14例，肾下盏6例，肾盂4例，输尿管上段6例；结石大小10～25 mm，平均14 mm。手术前常规进行泌尿系CT重建(CTU)及泌尿系彩超，尿常规及尿培养等检查，确定结石位置、大小、肾盂、肾下盏夹角，术前1～2周预置F5-7输尿管支架管。

1.2 手术方法:患者全麻，截石位，头高脚低，健侧略倾斜，输尿管镜下拔出预置输尿管支架管，留置F12尿管；沿尿道置入输尿管硬镜，观察输尿管有无狭窄或结石下移，观察至肾盂输尿管连接部，留置斑马导丝；沿导丝置入F12/14输尿管软镜标准镜鞘，连接分体式输尿管软镜，沿镜鞘观察进镜，观察肾脏集合系统结构、结石分布，大小及可疑成分，回收软镜至镜鞘；置入200 m钬激光光纤，调整合适的激光功率(0.6～1.0 J/10～40 Hz)，采用合适的碎石方法行碎石，较大碎块结石用套石篮或采用流水冲洗法取出。碎石后，直视下置入斑马导丝，退输尿管软镜至输尿管鞘边缘，连同输尿管鞘边观察边退出，常规置F5-6双J管1根，留置尿管。手术超过1 h，术中给予速尿10 mg、地塞米松5 mg静推。术后留置F16尿管1根，术后2～3 d拔出尿管。

2 结果

1例因下肾盏角度大、盏颈较长，击碎大部分结石术后行体外冲击波碎石；1例考虑为肾下盏憩室结石，术中未找到结石，后行经皮肾镜碎石术，其余28例均成功碎石。手术时间50～150 min，结石寻及率96.6%(29/30)，一次碎石成功率93.3%(28/30)。肾中上盏及肾盂结石成功率100%(18/18)，下盏结石碎石成功率66.7%(4/6)。1例由于手术时间较长术后出现尿外渗及高热，术后行尿培养，提示为布氏杆菌感染，按培养应用抗生素治疗后好转；1例术后出现血尿及腰痛，行膀胱冲洗，加速补液后好转；术后发热3例，体温38.5～39.4℃，经抗感染治疗2～5 d后体温恢复正常。术后患者均服用盐酸坦索罗新，术后1个月复查KUB，观察碎石情况，有无残留，情况好者拔出输尿管支架管，有较大残留结石者行体外碎石。

3 讨论

泌尿系结石在我国的发病率1%～5%，其中以上尿路结石居多，上尿路结石的治疗一般包括药物排石、体外冲击波碎石、输尿管硬镜碎石、经皮肾镜碎石术，甚至腹腔镜或开放手术[2]。输尿管软镜安全无创，几乎可探及整个泌尿系腔道内结石，可以安全有效地处理其他碎石方式无法处理的结石，具有可重复性。按照泌尿外科专家共识，可用于肥胖、孤立肾、口服抗凝药物、马蹄肾等特殊类型结石治疗，成为经皮肾镜无法处理肾盏结石的有力补充，对待较大结石可采用分期处理。

3.1 术前术后尿路感染的控制:术前尿路感染的控制是软镜成功的关键[3]。一般术前有尿路感染，最少要提前3 d应用抗生素治疗，待感染控制后再行手术，但仍不能避免术后发热甚至感染性休克。Michel 等[4]报道，尿源性脓毒症休克的病死率达 20% ～ 40%。术前无尿路感染，术后也要应用抗生素治疗，因个别尿路梗阻使感染尿液无法预测，部分感染性结石，内部包含细菌及内毒素，结石碎裂后，期内包含的细菌及内毒素急速释放，肾盂内长时间高压，造成肾盂内反流，细菌或毒素容易进入血液，引起术后菌血症、脓素血症等重症感染，其后果比尿路感染带来的后果更严重，发展更迅速。本组1例患者术后出现发热，考虑与手术时间过长有关，术后尿培养考虑布氏杆菌感染，及时调整抗生素后恢复。

3.2 术前影像资料的充分准备:术前详细阅读泌尿系统影像学资料，较大肾积水因输尿管软镜视野较小，寻找困难，增加手术难度及手术时间。了解结石位置，对术中寻找结石起到指导作用，分体镜为单向弯曲，术前调整后软镜弯曲角度方向结合影像学资料快速寻找结石。有学者报道显示预测肾盂、肾下盏漏斗夹角(IPA)，当IPA>30°时，软镜钬激光碎石清石率为92.5%；当IPA<30°时，软镜钬激光碎石清石率为38.5%[5]。初学者结石术前了解结石CT值对结石预后评估具有较大意义，CT值>1 000 Hu，手术难度明显增加，对于CT值<1 000 Hu，即使结石>2 cm，软镜手术仍可选择。

3.3 术前留置输尿管支架的应用:一般术前留置输尿管支架1～2周，插管后尿液不断引流。术前留置支架管患者多可耐受，插管后尿液充分引流，使输尿管失去蠕动刺激，输尿管主动运动减少，形成尿液返流，形成被动扩张，可以矫正输尿管输尿管上段迂曲，降低进镜难度，同时可以引流感染尿液，有利输尿管感染控制，提高输尿管软镜镜鞘一次插入成功率。

3.4 输尿管软镜的置入:输尿管软镜进镜过程中，要保持水流通畅，防止小的结石碎屑嵌顿在软镜与镜鞘之间，影响进镜。碎石原则为尽量粉末化，提高排石率，减少石街形成。<4 mm结石碎片输尿管支架管拔出后多可自行排除，较大结石，拔管前行体外冲击波碎石，往往能达到良好效果。术中先从较小脉冲能量0.6 J开始，试探结石硬度，同时观察碎石效率，根据情况逐渐增加激光能量，以粉末后为准，达到合适能量后采用蚕食法碎石，钬激光的能量越低，频率越高，越有利于结石粉末化。以200 μm光纤作为参照，一般需将结石碎片粉碎至光纤直径的10倍以下( 即200 mm以下)，因激光光纤通常大于标准的200 μm。对于下盏较大结石，需提高激光能量，快速碎石，使结石碎后用套石篮移至上盏或中盏进行碎石，以减少软镜损耗。对周围无积水、无空间的结石，蚕食法往往无法进行，需先从中间碎起，待结石碎裂后，周围有空间后改用蚕食法。对碎石结束后较多碎块集中于某一肾盏时，采用高功率、高频率“爆米花”式碎石方法集中碎石，碎石中要看清视野，以避免损伤黏膜。

综上所述，输尿管软镜已经逐渐成为上尿路结石的主流，钬激光对于大部分结石有效，被认为是最有效的碎石方法。随着软镜工艺及操控性的不断提高，组合式软镜联合钬激光的碎石将因其安全性、有效性成为患者的首选，同时其可重复、可拆线、成本低，将会使更多医院可以接受。组合分体式输尿管软镜在初步开展输尿管软镜的单位更有利于软镜的应用，但术前需对结石的大小，CT值及IPA夹角有充分的预计。2010 年Bader 等[6]首次报道采用组合式输尿管软镜治疗 20例肾结石，结石清除率为 100%。孙博泉[7]、 张艳平等[8]也相继报道组合式输尿管软镜治疗上尿路结石的经验，均取得良好效果，且无重大输尿管并发症发生。术前预测结石情况，尿路感染的及时控制，术中良好的引流、水压控制、术中碎石技巧等要点的掌握，将进一步保障软镜碎石的安全有效，为泌尿系结石的微创治疗提供更有力的理论及实践支持。

[1] 徐勇杰，毛金尉，张瑞龙，等.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石143例[J].中国微创外科杂志，2016，16(11)：977-979.

[2] 李为兵，鄢俊安.上尿路结石诊疗的现状与未来[J].局解手术学杂志，2014，23(5)：449-450.

[3] 申长发，张海芳，谢娜.内镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石并发感染性休克的诊治体会(附26例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2015，12：1135-1136.

[4] Michel ML，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J].European Urology，2007，51(4):899-906.

[5] Jessen JP，Honeck P，Knoll TA.Flexible ureterorenoscopy for lower Pole stones:influence of the collecting system's anatomy[J].Journal of Endourology，2014，28(2):146-151.

[6] Bader MJ，Gratzke C，Walther S，et al.The PolyScope:a modular design，semidisposable flexible ureterorenoscope system[J].Journal of Endourology，2010，24(7):1061-1066.

[7] 孙博泉，侯青波.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床分析[J].中外医学研究，2017，15(13)：13-15.

[8] 张艳平，刘凯隆，路保赛，等.组合式输尿管软镜治疗泌尿系上尿路结石358例效果分析[J].河北医科大学学报，2016，37(10)：1131-1134.

宁夏医科大学总医院泌尿外科，宁夏 银川 750004

韩利忠，Email:hanlzg@163.com

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0737

R699

B

2017-02-14 [责任编辑]王凯荣