关节镜辅助下三联术治疗复发性髌骨脱位

梅晓亮，张震祥，黄爱兵，朱 伟

·临床论著·

关节镜辅助下三联术治疗复发性髌骨脱位

梅晓亮，张震祥，黄爱兵，朱 伟

目的 探讨关节镜辅助下三联术治疗复发性髌骨脱位的疗效。方法 对18例复发性髌骨脱位患者在关节镜辅助下行外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建及改良Fulkerson截骨三联术。术后进行髌骨外推恐惧试验，观察再脱位率，测量髌股适合角和外侧髌股角，采用Lysholm和Kujala评分评价膝关节功能。结果 患者均获得随访,时间6～36 个月。术后6个月内，有2例出现髌骨外侧疼痛，经康复理疗后均逐渐好转或消失。18例患者术后恐惧试验均阴性,随访期间无髌骨再脱位，Q角在正常范围。末次随访时患膝CT显示：髌股适合角5.83°±2.46°、外侧髌股角3.52°±0.64°、Lysholm 膝关节功能评分93.28分±3.32分；Kujala髌股关节评分92.15分±12.43分，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 关节镜辅助下三联术治疗复发性髌骨脱位能恢复髌股关节功能并有效防止复发。

复发性髌骨脱位；关节镜检查；内侧髌股韧带重建；Fulkerson截骨术

复发性髌骨脱位是一种常见的与损伤密切相关的膝关节发育性疾患，其发生原因包括骨性结构异常、静力性韧带结构异常和动力性肌肉功能异常，常需要手术治疗。2012年6月～2016年03月，我科采用关节镜辅助下行外侧支持带松解术+内侧髌股韧带重建术+改良Fulkerson截骨术(三联术)治疗18例复发性髌骨脱位患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组18例，男5例，女 13例，年龄20～45岁。左侧7膝，右侧11膝。初次脱位均有外伤史，此后活动时受伤导致再次脱位，术前脱位次数3 ～12次，平均超过5次，期间均予保守治疗。患者均为向外侧脱位，且脱位后均可手法复位。主要临床表现为膝部疼痛或打软腿,上、下楼或运动时关节不稳。体格检查：术前均存在不同程度的膝关节肿胀；恐惧试验阳性，被动活动亦明显受限，无膝关节内外侧及前后向不稳定表现。

图1 患者，男，25岁，右侧髌骨复发性脱位 A、B.术前X线片，显示髌骨向外脱位明显；C、D.关节镜辅助下行三联手术后CT，显示重建内侧髌股韧带，胫骨结节截骨固定，髌股关节吻合良好

1.2 影像学检查 术前常规行双侧膝关节正、侧位和髌骨轴位X线检查,测量患侧Q角：男性患者为15°～19°(16.2°±3.6°)，女性患者为18°～21°(18.7°±2.5°)，均明显高于正常Q角值。行膝关节CT 及MRI 检查,测量髌股适合角、外侧髌股角,并排查是否存在股骨外髁发育不良、高位髌骨以及关节内半月板、软骨或韧带的损伤情况，排除骨骺未闭合、严重的股骨外髁发育不良及关节松弛症的患者。

1.3 治疗方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉下手术，手术由同一手术组医师完成。关节镜检查：通过前内、前外侧入路进行膝关节探查，必要时加用内上或外上入路。观察髌股关节匹配状态、有无软骨损伤及支持带的张力异常情况，不稳定的软骨碎片予以取出，有半月板损伤者同期进行修补成形术，对于髌股外侧支持带明显紧张者行关节镜下外侧支持带松解术。松解范围从髌骨下极至髌骨上极，沿髌骨外缘约1 cm 向关节近端走形，分别置镜及刨刀，刨除多余脂肪等软组织，显露髌外侧支持带，蓝钳、射频纵向切断髌外侧支持带，射频止血。采用同侧自体半腱肌重建内侧髌股韧带(MPFL)，尽量将肌腱连同骨膜从胫骨撕脱，确保其长度在24 cm以上。使用l号可吸收缝线将肌腱两端编织缝合，随后对折肌腱，测量其总直径。用ø 2 mm克氏针引导，分别于髌骨内侧缘及股骨内侧髁处横向钻孔建立骨隧道。将肌腱一端从髌骨内侧缘通道口拉入，再从另一通道口拉出，然后反折，紧贴髌骨表面将肌腱拉回。屈膝90°，复位髌骨至滑车中央，将肌腱两端一起植入股骨隧道，在屈膝紧缩韧带状态下，用合适直径的可吸收挤压螺钉(Smith & Nephew，羟基磷灰石)固定，完成MPFL的重建。于胫骨结节内侧缘行3 cm纵向切口暴露整个胫骨结节，用ø 2 mm克氏针分别于胫骨结节的内外侧缘钻孔，孔距5～10 mm，使其成勺形。用宽约1 cm的薄骨刀分别将内、外侧的孔线各自连通，但需暂时保留胫骨结节远端与胫骨主体的连接。沿截骨面将胫骨结节的近端推移至前远侧，一般内移0.5～1 cm，推移到位后,用2枚螺钉固定。术后24 h内常规使用抗生素一次，第2天拔除引流管，进行股四头肌等长收缩，并轻度推动髌骨锻炼。术后1周可在医师指导下进行不负重功能锻炼，2周后行膝关节主动屈伸运动，逐渐增加屈曲度，术后6周达到120°，一般在术后6～8周逐渐去除拐杖或支具完全负重，术后6个月视肌力恢复情况参加体育锻炼。术后6周及3、6个月定期进行门诊随访，以后间隔6个月定期随访。

2 结果

患者均获得随访,时间6～36 个月。术后6个月内，有2例出现髌骨外侧疼痛，经康复理疗后均逐渐好转或消失。术后恐惧试验均阴性,随访期间无髌骨再脱位，Q角在正常范围。末次随访时患膝CT显示：髌股适合角、外侧髌股角、Lysholm 膝关节功能评分和Kujala评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

典型病例见图1。

表1 术前与末次随访的影像学指标及功能评分±s)

3 讨论

3.1 髌骨脱位病因及治疗现状 复发性髌骨脱位的原因很多，常见的有高位髌骨、内侧稳定结构异常、髌骨外侧支持带挛缩、膝关节外翻、先天性Q角过大等，外伤亦可能是髌股关节脱位的致病诱因。由于解剖病理因素的存在，非手术治疗复发性髌骨脱位结果常常难以令人满意。目前临床上治疗复发性髌骨脱位手术方式较多，但尚无明确统一的标准术式。文献报道[1]，仅行外侧髌股支持带松解术治疗髌骨半脱位或脱位的患者其成功率仅有70%左右，而对该类患者行外侧支持带松解合并内侧软组织紧缩手术其成功率可达93.6%。文献[2]认为，对于严重的股骨外髁发育不良、高位髌骨、Q角>20°复发性脱位的患者,应联合骨性手术,以改善髌骨力线、重建伸膝装置，达到矫正脱位、预防复发、改善膝关节功能的目的。本组采用关节镜协助下行外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建及改良Fulkerson胫骨结节内移抬高的三联术，随访结果满意。

3.2 关节镜下三联术治疗复发性髌骨脱位的优点及手术技巧

3.2.1 外侧支持带微创松解 关节镜下外侧支持带松解属于微创手术，可在直视下进行，从而达到恢复软组织张力平衡以及恢复髌骨正常轨迹的目的，与传统切开手术相比，具有创伤小、固定牢靠、恢复快、术后复发率低等优点[3]。本组患者采用关节镜下髌骨外侧支持带松解，既能使松解确实可靠，同时也可以最大限度保留关节囊的完整性，减少术后出血，降低瘢痕粘连。需要指出的是：外侧支持带的松解适用于所有髌骨脱位患者，但单独使用几乎无效,该手术操作步骤作为联合手术中的一部分，起协同治疗作用。

3.2.2 MPFL重建 髌骨的稳定性依赖周围的软组织和骨性结构，其中软组织包括MPFL、内侧髌半月板韧带、内侧髌胫韧带、内侧支持带等。MPFL是限制髌骨脱位的主要静力结构，其提供的限制力量占髌骨内侧限制力量的53%～60%。髌骨脱位的以往治疗中，针对髌内侧支持带多采用重叠缝合内侧支持带和关节囊，以增加髌内侧软组织张力。手术往往并未恢复膝关节内侧的正常解剖结构，大多为瘢痕性愈合，对髌骨轨迹产生不良影响，导致关节面局部的应力集中加重关节软骨的病损，远期会导致膝关节的严重退变。对于髌股关节炎的患者，髌内侧支持带紧缩会增加髌股关节的压力而加剧症状，不能达到稳定髌骨的力学要求，容易发生复发性脱位。研究发现，急性髌骨脱位患者中90%以上存在MPFL撕裂，撕裂部位最常见于其在髌骨或股骨的附着处，所以单纯行髌内侧支持带紧缩不可靠。对于有多次脱位病史者，MPFL重建能够很好地恢复髌骨内侧的正常解剖结构，最大程度地恢复正常生物力学功能，以此为基础的手术方式是治疗复发性髌骨脱位的趋势。众多解剖学研究都描述了MPFL的三角形结构，指出MPFL在髌骨止点处的宽大附着。Stephen et al[4]通过膝关节运动过程中的韧带测量发现，髌骨近1/2段的3个点(髌骨近端顶点，近端1/4处，1/2处)对膝关节运动模式影响不大。所以一般认为：MPFL移植的最佳附着点为髌骨的近端和MPFL的股骨附着点。本组患者选取髌骨中上部及股骨内收肌结节远端作为移植物固定点，接近MPFL等长点，重建MPFL解剖功能，手术效果满意。

3.2.3 改良Fulkerson截骨 复发性髌骨脱位一方面由于髌骨运动轨道异常使得关节面应力重新分布、软骨病损进一步扩展，出现髌骨软骨退行性变、骨软骨炎或髌股关节炎，导致膝关节骨性关节炎；另一方面，在重建MPFL时过度复位髌骨后，不仅更加增大Q角，而且潜在增加了髌骨内侧关节软骨应力；此时，胫骨结节内移抬高就显得非常必要。本研究中采用改良后的Fulkerson截骨术，切口创伤小，所截骨块外侧缘呈勺形形态，更有利于内移、抬高，辅助空心螺钉坚强的固定有助于早期负重锻炼。截骨时保留远端骨膜，仅仅近端沿截骨面内移同时抬高，这样可以避免术后出现伸膝装置无力，促进骨折早期愈合。末次随访中，本组Q角基本恢复至正常范围，CT显示的髌股适合角及髌股关节外侧角明显改善，提示髌骨运动轨迹及患肢生物力学得到纠正，临床疗效满意。需要指出的是：由于髌骨脱位位于股骨外髁，术前测量难以准确显示Q角，只有通过MPFL重建髌骨归位后才反映真实的Q角[5]。本组患者复位后Q角均明显高于正常值，需要联合骨性手术。因此，目前术前制定计划时主要参照标准为胫骨结节与滑车沟间距(TT-TG)，正常TT-TG指数为10～15 mm，以此反映髌骨的脱位倾向。有学者认为，TT-TG>15 mm需要进行Fulkerson截骨手术，目标将TT-TG缩小到5～10 mm，过度内移可能导致内侧髌股关节炎，胫骨结节抬高为手术附效应，不必刻意追求抬高幅度[6]。本组患者同时进行了软组织手术及骨性手术，最大程度地恢复了生物力学特性，并且加用远侧校正技术，对18例患者采用胫骨结节截骨内移抬高术，通过胫骨结节的内移来改善解剖性Q角。该方法截骨较薄，可避免应力集中造成骨折的危险。由于大多数习惯性髌骨脱位患者都存在髌股关节软骨缺损、损伤或者退变等病理改变，因此本组截骨方法将胫骨结节内移并抬高还有助于缓解髌股关节压力，防治髌股关节炎。

复发性髌骨脱位是一种较为复杂的疾病，应根据患者的具体情况，做好术前评估，选择合适的手术方式。本组采用关节镜下三联术治疗，该方法手术创伤小，固定牢靠，恢复快，最大程度地恢复了生物力学特性，是治疗复发性髌骨脱位有效的方法。

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(接收日期：2016-11-25)

Arthroscopically assisted triple surgery for treatment of recurrent patellar dislocation

MEIXiao-liang,ZHANGZhen-xiang,HUANGAi-bing,ZHUWei

(DeptofOrthopaedics，thePeople′sHospitalofTaizhouCity，Taizhou，Jiangsu225300，China)

Objective To investigate the clinical results of arthroscopically assisted for treatment of recurrent patellar dislocation. Methods The 18 patients of recurrent patellar dislocation patellar were treated by arthroscopic lateral retinaculum release,reconstruction of the medial patellfemoral ligament(MPFL) combined with improved Fulkerson′s osteotomy. Postoperative follow-up included patella extrapolation fear test, redislocation rate, measurement of patellofemoral suitable angle and lateral patellofemoral angle by Lysholm and Kujala scores in the evaluation of knee joint function. Results All the patients were followed up for 6～36 months. During the first 6 months after operation，2 knees suffered pain of soft tissue later to the patella，however,the problem disappeared or recovered gradually after rehabilitation and conservative treatment.No recurrence of dislocation was observed during the follow-up, apprehensive test of all the 18 cases were negative and quadriceps angle was in the normal range.At the end of follow-up,CT examination showed that the congruence angle,lateral patellofemoral angle were 5.83°±2.46° and 3.52°±0.64°, the mean Lysholm score and the mean Kujala score were 93.28±3.32 and 92.15±12.43,respectively.It was showed statistically significant differences compared with preoperation (P<0.05)．Conclusions The treatment of recurrent patellar dislocation through procedure of arthroscopically assisted triple surgery is effective to prevent recruence and restore knee function as possible.

recurrent patellar dislocation;arthroscopy;medial patellofemoral ligament reconstruction;Fulkerson′s osteotomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.046

国家自然科学基金(编号：81401770)

泰州市人民医院骨科，江苏 泰州 225300

梅晓亮，男，硕士，主治医师，主要从事骨关节研究，E-mail：meixiaoliang19841012@126.com; 朱 伟，男，博士，主任医师，通讯作者，主要从事骨关节研究，E-mail：zhuwei310@sina.com

R 687.4；R 684.7；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0102-04