周围神经阻滞麻醉与全身麻醉对老年患者半髋关节置换手术结局的影响

白 涛,王 炜

·临床论著·

周围神经阻滞麻醉与全身麻醉对老年患者半髋关节置换手术结局的影响

白 涛1,王 炜2

目的 比较周围神经阻滞麻醉与全身麻醉两种方式对老年患者半髋关节置换手术结局的影响。方法 将150例股骨颈骨折行半髋关节置换术的老年患者随机分为A、B两组(每组75例),A组采用全身麻醉,B组采用周围神经阻滞麻醉。记录患者术前合并症、手术时间、出血量及输血量、术后并发症、术后30 d和术后1年的病死率等指标。利用单变量和多变量Cox回归方法分析患者术后30 d及1年的病死率。结果 术后30 d及术后1年的病死率:A组分别为17.3%和22.7%,B组分别为13.3%和25.3%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前合并症最为普遍的是心血管疾病、呼吸系统疾病和糖尿病;两组术后并发症最为普遍的是急性心血管疾病、电解质紊乱和谵妄;术前合并症和术后并发症两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。年龄≥85岁、男性、ASA分级≥3、急性心血管和呼吸系统疾病、术后中风、低氧血症及术前合并症≥3项是患者术后死亡的危险因素。结论 老年半髋关节置换术患者采取周围神经阻滞麻醉和全身麻醉的术后病死率和并发症发生率差异无统计学意义。

周围神经阻滞麻醉;全身麻醉;老年人;半髋关节置换手术

超声成像和神经刺激仪的发展使得越来越多的下肢手术选择周围神经阻滞麻醉方式。本研究为了比较周围神经阻滞麻醉与全身麻醉两种方式对老年患者半髋关节置换手术结局的影响，选取2012年2月～2014年12月在宝鸡市人民医院行半髋关节置换术的150例老年股骨颈骨折患者并将其分为两组,对两种不同麻醉方法的手术结局进行分析,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组150例,男45例,女105例,年龄68～85岁。按照随机数字表法分为两组(每组75例):A组采用全身麻醉,B组采用周围神经阻滞麻醉。为了限制样本数量和消除手术和其它麻醉方法的影响,多发伤、住院期间行二次手术、行内固定术、行全髋关节置换术及接受硬膜外麻醉的患者不纳入本研究。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1、2。

1.2 麻醉方法 A组:静脉注射咪达唑仑(0.05～0.1 mg/kg)、舒芬太尼(0.5～1.0 μg/kg)、依托咪酯(0.2～0.4 mg/kg)及罗库溴铵(0.6～0.8 mg/kg)麻醉诱导后,行喉罩插入和机械通气。瑞芬太尼(0.2～0.4 μg/kg·min-1)和丙泊酚(4 mg/kg·h-1)维持麻醉深度,注入速度根据患者生命体征变化而调整。B组:在神经阻滞前静脉滴注咪达唑仑(0.04 mg/kg)和舒芬太尼(0.15 μg/kg)保证充足的镇静作用。患者由面罩以5 L/min的流量供氧。在神经刺激器引导下,用21 G、 100 mm神经阻滞针行神经阻滞,患者取侧卧位行后路腰丛阻滞。在神经刺激器以2 Hz频率和起始电流1.0～1.5 mA、0.3 mA阈电流诱发出股四头肌收缩后,注入0.3%罗哌卡因20～30 ml。患者在相同体位与电流刺激下,诱发腓肠肌收缩、趾屈背屈后行坐骨神经阻滞,注入0.3%罗哌卡因15～20 ml。评估肢体的感觉和运动阻滞情况,直至阻滞充分开始手术。手术过程中静脉泵注丙泊酚镇静(4 mg/kg·h-1)，使患者处于浅睡状态。术中对两组患者进行心电图、脉搏、血氧饱和度、血压及心率等监护。

1.3 观察指标 ① 患者手术等待时间、术后住院时间、重症监护室人数、手术持续时间、失/输血量、术前合并症;② 术后并发症:包括急性心血管疾病、急性呼吸系统疾病、中风、谵妄、电解质紊乱、低氧血症(以SpO2<92%持续20 s以上为标准)、深部伤口感染、深静脉血栓形成及肺栓塞;③ 术后30 d和术后1年的病死率及病死率危险因素。

2 结果

2.1 患者基本资料 见表1。两组患者年龄、性别、体质指数、ASA分级、手术等待时间、术后住院时间及失、输血量等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术前合并症、术后并发症及病死率情况 见表2。术前合并症:除了痴呆发生率A组高于B组,其他疾病两组差异均无统计学意义(P>0.05)。术后并发症两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后30 d及1年的病死率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 患者术后30 d和1年病死率的危险因素 对患者术后30 d和1年病死率所有变量进行单变量和多变量的Cox回归分析,见表3、4。两组患者术后30 d急性心血管疾病的病死率为40.5%(15/37),术后1年病死率为78.4%(29/37)。急性呼吸系统疾病患者中,术后30 d病死率为29.2%(7/24),术后1年病死率为54.2%(13/24)。而调整后多变量分析中,术后30 d的风险比为呼吸系统疾病、男性、痴呆。年龄≥85岁、男性、ASA分级≥3、急性心血管和呼吸系统疾病、术后中风、低氧血症、术前合并症≥3项和术后并发症≥3项是患者术后病死率的危险因素。

3 讨论

本研究比较周围神经阻滞麻醉与全身麻醉两种方式对老年患者半髋关节置换手术结局的影响，结果显示,A、B两组患者术后30 d及术后1年病死率分别为17.3%、22.7%和13.3%、25.3%,两组总病死率分别为40.0%和38.7%,比较差异无统计学意义。两组患者的术后并发症最为普遍的为急性心血管疾病、电解质紊乱和谵妄,两组比较差异无统计学意义。对患者术后30 d和1年病死率所有变量进行单变量和多变量的Cox回归分析结果显示:年龄≥85岁、男性、ASA分级≥3、急性心血管和呼吸系统疾病、术后中风及低氧血症均是患者术后病死的危险因素。本研究中,75%以上患者术前存在不止一种合并症,而最为普遍的合并症是心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病和中风。部分术前合并症患者术后未发生严重的并发症。两组患者病死率:急性心血管疾病术后30 d为40.5%,术后1年为78.4%;急性呼吸系统疾病,术后30 d为29.2%,术后1年为54.2%。另外,有研究[1-2]显示髋部骨折患者普遍存在缺氧问题。在本研究中,术后共有34例患者的平均动脉氧分压低于7.98 kPa,而低氧血症的发生暗示着缺氧可能与术后较高的病死率有一定关系。本研究结果显示,老年患者采取周围神经阻滞麻醉和全身麻醉的半髋关节置换术的术后病死率和并发症发生率差异无统计学意义。事实上,老年患者行髋关节手术的围手术期综合管理比麻醉方法的选择更重要。

方式对老年患者半髋关节置换手术结局的影响，结果显示,A、B两组患者术后30 d及术后1年病死率分别为17.3%、22.7%和13.3%、25.3%,两组总病死率分别为40.0%和38.7%,比较差异无统计学意义。两组患者的术后并发症最为普遍的为急性心血管疾病、电解质紊乱和谵妄,两组比较差异无统计学意义。对患者术后30 d和1年病死率所有变量进行单变量和多变量的Cox回归分析结果显示:年龄≥85岁、男性、ASA分级≥3、急性心血管和呼吸系统疾病、术后中风及低氧血症均是患者术后病死的危险因素。本研究中,75%以上患者术前存在不止一种合并症,而最为普遍的合并症是心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病和中风。部分术前合并症患者术后未发生严重的并发症。两组患者病死率:急性心血管疾病术后30 d为40.5%,术后1年为78.4%;急性呼吸系统疾病,术后30 d为29.2%,术后1年为54.2%。另外,有研究[1-2]显示髋部骨折患者普遍存在缺氧问题。在本研究中,术后共有34例患者的平均动脉氧分压低于7.98 kPa,而低氧血症的发生暗示着缺氧可能与术后较高的病死率有一定关系。本研究结果显示,老年患者采取周围神经阻滞麻醉和全身麻醉的半髋关节置换术的术后病死率和并发症发生率差异无统计学意义。事实上,老年患者行髋关节手术的围手术期综合管理比麻醉方法的选择更重要。

表2 两组患者的术前合并症、术后并发症及病死率比较[例(%)]

表3 患者术后30 d和1年病死率的单变量Cox回归分析[风险比(95% CI)]

*P<0.05;**P<0.01

表4 患者术后30 d和1年病死率的多变量Cox回归分析[风险比(95% CI)]

*P<0.05;**P<0.01

[1] Foss N B, Kristensen M T, Kehlet H. Anaemia impedes functional mobility after hip fracture surgery[J]. Age Ageing, 2008, 37(2):173-178.

[2] Foss N B, Kristensen M T, Jensen P S, et al. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery[J]. Transfusion, 2009, 49(2): 227-234.

(接收日期:2016-12-02)

Effect of peripheral nerve blocks and general anesthesia on operative outcome in elderly patients undergoing hemiarthroplasty

BAITao,WANGWei

(1DeptofAnesthesia,thePeople′sHospitalofBaoji,Baoji,Shaanxi721000,China;2DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofXianyangCity,Xianyang,Shaanxi712000,China)

Objective To compare the effect of peripheral nerve blocks and general anesthesia on operative outcome in elderly patients underwent hemiarthroplasty. Methods Total 150 elderly patients diagnosed as femoral neck fractures underwent hemiarthroplasty were chosen in this study, which were randomly divided into group A and B with each group 75 patients. Patients in group A received general anesthesia, and those in group B received peripheral nerve blocks. The preoperative comorbidities, operative time, blood loss and transfusion, postoperative complications, 30-day and 1-year mortality after surgery were recorded. Univariate and multivariate Cox regression analyses of all variables were used to analyze the 30-day and 1-year mortality. Results The 30-day and 1-year mortalities postoperatively in group A were 17.3% and 22.7%, and those in group B were 13.3%, 25.3%, respectively, and no differences existed between two groups (P>0.05).The most common preoperative comorbidities were cardiovascular diseases, respiratory system diseases and diabetes; the most common postoperative complications were acute cardiovascular diseases, electrolyte disturbances and deliriu. There were yet no significant differences(P>0.05). Age≥85 years old, male, ASA status≥3, acute cardiovascular and respiratory system diseases, postoperative stroke, hypoxia and comorbidities≥3 were the key risk factors of postoperative mortalities. Conclusions Mortality and postoperative complications are not statistically significantly different between peripheral nerve blocks and general anesthesia among eldery patients undergoing hemiarthroplasty.

peripheral nerve blocks;general anesthesia;aged;hemiarthroplasty

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.021

1宝鸡市人民医院麻醉科,陕西 宝鸡 7210002咸阳市第一人民医院骨科,陕西 咸阳 712000

白 涛,男,主治医师,主要从事支气管封堵器研究,E-mail:baitao198003@126.com； 王 炜,男,硕士,副主任医师,通讯作者,主要从事四肢创伤研究,E-mail:wangwei19710106@126.com

R 687.4；R 614

A

1008-0287(2017)01-0046-04