两种方法治疗肩锁关节脱位及术后康复训练依从性对疗效的影响

应正然,陈 舰,缪佳庆,叶 征

·临床论著·

两种方法治疗肩锁关节脱位及术后康复训练依从性对疗效的影响

应正然,陈 舰,缪佳庆,叶 征

目的 探讨两种方法治疗Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位的疗效及术后康复训练依从性对疗效的影响。方法 将60例Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位患者按手术方式分为:锁骨钩钢板组(30例)和Endobutton组(30例),采用肩关节Constant评分评估功能恢复情况,对术后康复训练依从性对疗效的影响进行分析。结果 患者均获得随访,时间15～24个月。两组患者术后Constant功能评分均优于术前(P<0.05),Endobutton组术后6个月的Constant功能评分优于锁骨钩钢板组(P<0.05),但术后15个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6、15个月康复训练依从组和部分依从组Constant功能评分均优于不依从组(P<0.05)。结论 Endobutton技术重建喙锁韧带治疗Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位更利于患者早期功能恢复,肩锁关节脱位术后的康复训练及患者的依从性对肩关节的功能恢复有显著影响。

肩锁关节脱位;喙锁韧带重建;钩钢板;病人依从

2010年1月～2014年1月,我科采用锁骨钩钢板内固定和Endobutton技术重建喙锁韧带手术治疗60例Rockwood Ⅲ型及以上的肩锁关节脱位患者,笔者比较两种方法的疗效及术后康复训练依从性对疗效的影响,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组60例,男38例,女22例,年龄22～66岁。左侧27例,右侧33例。根据患者及家属自愿选择手术方式分为两组:① 锁骨钩钢板组:30例,男17例,女13例,年龄22～66岁;Rockwood 分型:Ⅲ型11例,Ⅳ型13例,Ⅴ型6例。② Endobutton组:30例,男21例,女9例,年龄26～60岁;Rockwood 分型:Ⅲ型8例,Ⅳ型17例,Ⅴ型5例。两组术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。受伤至手术时间1～7 d。

1.2 治疗方法 患者均采用全身麻醉。

1.2.1 锁骨钩钢板组 肩峰至锁骨中段弧形切口,显露锁骨外1/3及肩峰后,钝性分离肩峰与锁骨外侧后方间隙。将钢板钩部插入肩峰下,复位肩锁关节后,将钢板另一侧用螺钉固定于锁骨上,修补肩锁、喙锁韧带。手术后12个月取出钩钢板。

1.2.2 Endobutton组 肩锁关节表面横行切口,暴露肩锁关节和喙锁间隙后,显露喙突,肩锁关节复位。自锁骨向喙突基底部钻孔,选择合适的袢钢板,将钢板推入孔道到喙突底部后将之翻转横于喙突下。取另 1 块 Endobutton 钢板横穿袢的下方,外侧2 孔用 Ethibond 线和锁骨捆扎固定,打结后固定肩锁关节,缝合修补斜方肌。患者无需再次手术。

1.3 术后功能康复 患肩功能康复在专业医师协助下进行并记录,术后功能锻炼原则见表1。按患者对康复训练的依从性分组,所有项目均为“是”进入依从组,1～4项目任一项为“否”进入不依从组,1～4项目均为“是”而5～8项目任一项为“否”,进入部分依从组。

表1 术后患者康复功能锻炼原则

1.4 观察指标 患者术前和术后6、15个月评估患肩功能,由专业医师完成并记录;采用肩关节Constant评分进行评定。

2 结果

2.1 一般情况 患者均获得随访,时间15～24个月。手术切口均一期愈合,术后无感染、内固定断裂等并发症。锁骨钩钢板组发生1例局部皮肤麻木伴关节异物感、1例肩峰下撞击综合征,均予以功能锻炼、理疗、口服非甾体类药物及疼痛治疗等,症状及Constant评分改善不明显,术后1年予以内固定拆除后疼痛症状明显缓解;其他患者无不良反应及并发症。Endobutton组患者术后1周内喙锁间距离(28.2±3.9)mm,术后15个月喙锁间距离(29.5±4.1)mm,平均丢失(1.3±1.2)mm,但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组Constant评分 见表2。两组患者术后6、15个月患肩Constant评分均优于术前,差异均有统计学意义(P<0.05)。锁骨钩钢板组术后15个月评分优于术后6个月,差异有统计学意义(P<0.05),Endobutton组术后15个月评分与术后6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月评分Endobutton组优于锁骨钩钢板组,差异有统计学意义(P<0.05),术后15个月评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后康复训练依从性对疗效的影响 见表3。术后6、15个月完全依从组与部分依从组Constant评分均优于不依从组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2.4 典型病例 见图1、2。

表2 两组患者Constant评分比较(n=30,分,

与术前比较:*P<0.05;与术后6个月比较:△P<0.05;与锁骨钩钢板组比较:☆P<0.05

图1 患者,男,33岁,右侧肩锁关节脱位,Rockwood Ⅲ型 A.术前X线片;B.锁骨钩钢板内固定术后1个月X线片,显示关节位置良好;C.拔钉术后3个月X线片,显示肩锁关节位置良好 图2 患者,女,55岁, 左侧肩锁关节脱位,Rockwood Ⅲ型 A.术前X线片;B.Endobutton重建喙锁韧带术后5个月X线片,显示肩锁关节位置良好

表3 依从性分组Constant评分比较(分,

与不依从组比较:*P<0.05

3 讨论

3.1 两种方法治疗肩锁关节脱位疗效比较 钩钢板是一种刚性固定,不能为肩锁关节提供良好的微动环境,一定程度影响了肩关节的活动;另外还可能产生肩峰撞击、钢板钩端活动引发疼痛等并发症[1]。本研究中,锁骨钩钢板组拆除内固定后患肩功能评分明显优于取出前,我们认为这与钩钢板的刚性固定限制了肩锁关节的微动有关。

近年来手术治疗肩锁关节脱位由刚性固定(如锁骨钩钢板)逐渐转向保留部分肩锁关节活动的弹性固定,且疗效显著[2]。Endobutton 钢板闭合袢主要重建了撕裂的喙锁韧带,力学研究[3]显示,喙锁韧带的拉伸强度为(578±111) N,而 Endobutton 钢板的闭合袢材料是聚对苯二甲酸乙二醇酯,材料的最大拉伸强度达到(1 345±179) N,其力学强度要远超过原有的喙锁韧带。Endobutton技术能保持肩锁关节及喙突之间微动,更符合肩锁关节的生理特征[4]。本研究中Endobutton组患者术后6个月Constant功能评分优于锁骨钩钢板组,但术后15个月功能评分两组间差异无统计学意义,我们认为，相比刚性固定,弹性固定在早期肩关节恢复方面效果更好。

3.2 肩锁关节脱位术后康复训练依从性对功能恢复的影响 由于肩锁关节是一个微动关节,严重脱位导致的韧带损伤术后修复需要时间,所以术后的制动与活动就成为了一对矛盾,如何处理好这对矛盾对肩锁关节脱位术后功能恢复至关重要。良好的、专业的康复指导能起到应有的作用[5]。在随访过程中发现,部分患者不能完全按照指导要求制动,不依从组患者的患肩Constant评分明显低于依从和部分依从组。我们认为对于肩锁关节脱位的术后康复,早期制动非常重要,过早让肩锁关节稳定结构受到过度负荷,是导致术后肩锁、喙锁韧带不能良好修复的主要原因。

[1] ElMaraghy A W,Devereaux M W,Ravichandiran K,et al．Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate[J]．Injury,2010,41(2):613-619．

[2] 王 进,吴 刚,江 亚,等．纽扣钢板与带袢钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较[J]．临床骨科杂志,2016,19(2):227-231．

[3] Struhl S．Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J]．Tech Shoulder Elbow Surg,2007,8(4):175-179．

[4] 舒武斌,包学迅,徐德洪．双Endobutton技术治疗肩锁关节脱位[J]．临床骨科杂志,2015,18(4):389-390．

[5] 应正然,王 友,张 峻．锁骨钩钢板及涤纶带重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位术后功能恢复相关分析[J]．国际骨科学杂志,2013,34(6):442-444．

(接收日期:2016-12-27)

Two kinds of surgical treatment for acromioclavicular dislocation and the compliance of rehabilitation training after operation influence the curative effect

YINGZheng-ran,CHENJian,MIAOJia-qing,YEZheng

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofPutuoDistrictofShanghai,Shanghai200060,China)

Objective To evaluate the differences of curative effect between two kinds of surgical for Rockwood type Ⅲ (or over) acromioclavicular dislocation, and the influence of compliance of rehabilitation training after operation on the curative effect. Methods The 60 patients with Rockwood type Ⅲ(or over) acromioclavicular dislocation according to operation method were treated by two methods: clavicular hook plate group (30 cases)and endobutton group(30 cases). Constant evaluation score was used for assessing functional recovery. And the score was used to analyse the influence of the compliance of rehabilitation training on the curative effect. Results All the patients were followed up for 15～24 months. The Constant evaluation score after operation was better than that before the operation(P<0.05). The score was better in endobutton technique group than that in clavicular hook plate group at the time of 6 months after the operation(P<0.05), but no significant difference appeared between two groups at 15 months after the operation(P>0.05). The Constant evaluation score of complete compliance group and partial compliance group were better than those of non compliance group in 6,15 months after surgery (P<0.05). Conclusions Endobutton techniques can get better recovery function in the early postoperative stage. The patients compliance of rehabilitation guidance is important for the functional recovery after the surgery.

acromioclavicular dislocation;reconstruct coracoclavicular ligament;clavicular hook plate;patient compliance

10.3969/ j.issn.1008-0287.2017.01.052

上海市普陀区人民医院骨科, 上海 200060

应正然,男,主治医师,主要从事创伤骨科、脊柱外科研究,E-mail:amonyzr@163.com

R 684.7；R 687.2

A

1008-0287(2017)01-0114-03