应用SuperPATH技术行全髋关节置换的早期疗效观察

侯靖钊，包洪卫，程彦晓

·临床论著·

应用SuperPATH技术行全髋关节置换的早期疗效观察

侯靖钊，包洪卫，程彦晓

目的 探讨应用SuperPATH技术行全髋关节置换的早期临床效果。 方法 将40例行单侧全髋置换患者分为SuperPATH组及常规置换组,每组20例,比较两组切口长度、手术时间、手术出血量、输血率、VAS评分、Harris髋关节功能评分及影像学测量结果。结果 患者均获得随访,时间10～13个月。手术切口长度:SuperPATH组(7.2±0.5) cm,常规置换组(15.0±1.6)cm;手术出血量:SuperPATH组(315±116.0)ml,常规置换组(470±127.1)ml;两项比较SuperPATH组均优于常规置换组(P<0.001)。手术时间:SuperPATH组(115±10.9) min,常规置换组(105±15.4)min,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。SuperPATH组输血率低于常规置换组,但差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、7 d VAS评分:SuperPATH组分别为(3.1±1.3)分、(1.5±1.4)分、(1.3±1.1)分,常规置换组分别为(4.9±1.7)分、(2.9±1.3)分、(1.7±1.1)分,SuperPATH术后1、3 d疼痛轻于常规置换组(P<0.05);术后7 d两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6周及末次随访Harris髋关节功能评分:SuperPATH组分别为(76.1±4.8)分、(93.5±2.9)分,常规置换组分别为(65.2±5.9)分、(91.6±4.8)分;术后6周SuperPATH组髋关节功能恢复快且优于常规置换组(P<0.05),但末次随访时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 应用SuperPATH技术行全髋关节置换可以减少组织损伤,术后患者康复快,髋关节功能良好,是安全有效的手术方式。

SuperPATH技术；全髋关节置换术

2011年Chow et al报道了保留关节囊经皮穿刺辅助的全髋关节置换术,即SuperPATH技术,该技术具有组织损伤小、脱位发生率低、术后康复快等优点[1-2]。为了探究不同手术入路对患者术中及术后康复的影响,2014年6月～2015年6月,我科分别应用SuperPATH技术及常规后外侧入路行全髋关节置换术治疗40例患者,笔者比较两种方法的治疗效果,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 纳入标准:诊断为退变性髋关节炎、股骨头坏死,经保守治疗无效的初次全髋关节置换患者。排除标准:严重的骨质疏松、股骨颈骨折、骨肿瘤、髋臼严重缺损、翻修、小儿麻痹症、伴有神经系统疾病、肌肉系统疾病、需行双侧全髋关节置换、不能配合随访的患者。本研究纳入40例患者,按入院时间顺序分为SuperPATH组(20例)和常规置换组(20例)。患者入院后,由手术医师如实告知患者:SuperPATH为本院新开展技术,手术操作熟练度有待提高;常规后外侧入路手术方式比较成熟,但术中对组织损伤相对较大。根据患者意愿签署手术知情同意书。该研究经过靖江市人民医院伦理委员会审批。两组性别、年龄、BMI、术前Harris评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

1.2 术前准备 常规置换组:常规摄骨盆平片及髋关节侧位片。SuperPATH组:① 常规拍摄骨盆标准正位片,根据X线片进行模板测量,预计假体大小、截骨位置及股骨颈的长度。② 器械准备:Cobb剥离器、Homan拉钩、自动撑开器、羊角拉钩、髋臼定位器、Trocar及套管等。

1.3 手术方法 硬膜外麻醉,患者侧卧位。

1.3.1 常规置换组 切开皮肤皮下组织、阔肌膜张肌,切断后方外旋肌群,显露后方关节囊。切除后方关节囊,显露股骨颈部,股骨颈小转子上方1～1.5 cm处标准截骨,取出股骨头后显露髋臼,常规打磨髋臼后根据股骨头大小置入合适的髋臼杯。再行股骨近端扩髓,置入合适的股骨柄,试模后置入人工股骨头,活动人工关节,稳定后修复外旋肌群,逐层关闭切口。切口常规放置负压引流管24 h。

1.3.2 SuperPATH组 髋部稍后倾,术侧髋关节屈曲45°,下肢内旋10°～15°,使大转子朝向上方,患侧足部放置于带衬垫的托盘车上,下肢稍内收。① 切口与暴露:自大转子顺股骨轴线向身体近端做6～8 cm 切口,逐层切开分离,使用自动撑开器辅助暴露臀大肌筋膜,沿皮肤切口方向切开臀大肌筋膜,钝性分离臀大肌,暴露臀中肌后缘滑囊组织。切开滑囊后,将Cobb剥离器置于臀中肌下,使用Homan拉钩替换Cobb剥离器维持臀中肌位置。助手将髋关节外展、外旋,减小外旋肌的张力,再将Cobb剥离器置于臀小肌和梨状肌间隙,然后用Homan拉钩替换;助手恢复下肢体位并轻压拉钩以维持外旋肌于关节囊的位置。如果梨状肌产生的张力过大,可以直视下予以松解。使用Cobb剥离器从前方轻推臀小肌后缘,显露深层关节囊,沿切口方向切开关节囊,使用长头电刀切开大转子筋膜,以预防股骨颈基底部周围出血。此处返支血管较多,关节囊从股骨颈的鞍部切开向近端至髋臼近端1 cm处,剥离髋臼边缘关节囊附着点并向前、向后延伸1 cm。抬高膝关节以降低外旋肌张力,将Cobb剥离器置于后关节囊和股骨颈后方之间,使用后关节囊处的Homan拉钩替换Cobb剥离器后放下膝关节。以同样方法重置前方Homan拉钩。② 股骨准备:轻微用力,使膝关节内收,在保留股骨头完整的状态下行股骨准备,进行扩髓和髓腔形成,并使用干骺端绞刀扩展近端髓腔,使用圆形股骨距锉从绞刀开口处行股骨颈开槽,用刮匙处理股骨中段髓腔,以确保假体在髓腔良好的皮质接触。根据选用的假体进行扩髓,将最终髓腔锉留置髓腔,去除手柄,在髓腔锉顶部行股骨颈截骨并取出股骨头。③ 髋臼准备:将患肢恢复到初始体位准备髋臼,将两个尖Homan拉钩放置于关节囊和髋臼唇间的髋臼窝中,按常规手术切除臼唇及残余组织,在髋臼近远端骨膜下放置配套撑开器,此为髋臼挫及植入物提供操作空间,此时去除Homan拉钩。使用骨钩插入股骨髓腔锉,将股骨拉向前方以进一步显露髋臼。安装配套定位套管,定位后做辅助皮肤切口,通过此切口置入套管及Trocar,取出定位器留置套管,通过套管插入髋臼锉的杆,在主切口内安装相应型号髋臼锉打磨髋臼,再使用配套手柄通过主切口放置髋臼杯,通过瞄准手柄控制臼杯位置,臼杯撞击器连接瞄准器打击臼杯直至固定。④ 试模复位与拆除:根据术前模板测量及截骨情况选择合适股骨头和颈,将股骨颈试模安装在股骨髓腔锉上,股骨头试模安放于髋臼杯,开口朝上,调节肢体复位试模。试模脱位通过骨钩钩住髓腔锉,Trocar尖端置入试模颈上孔,相互对抗分离,将股骨颈试模从髓腔锉上拆除。⑤ 假体植入关闭切口:髓腔锉移除后,将髋臼假体及股骨柄打入,按试模安装方法放置股骨头假体,安装股骨柄假体并固定牢靠,配合活动下肢,复位股骨头和颈。假体安装完成后逐层缝合。典型病例见图1。

表1 两组一般资料比较

图1 患者,女,65岁,因右髋部疼痛4年、加重1年入院 A.术前骨盆X线片,显示右髋关节骨性关节炎;B.体位及手术切口设计;C.术中手术操作;D.手术结束时测量切口长度,约6.5 cm;E.术后第2天骨盆X线片,显示假体在位;F.术后第2天髋关节X线片,显示假体在位

1.4 术后处理 两组术后处理相同。常规口服塞来昔布0.1 g早晚各一次以缓解疼痛。术后穿丁字鞋放置于外展中立位,麻醉清醒后即行股四头肌舒缩及髋关节屈伸活动,术后2～3 d在康复师指导下下床活动,逐渐负重,4～6周弃拐行走。

1.5 观察指标 ① 一般情况:记录手术时间、输血病例数(血红蛋白<75 g/L行输血治疗),手术结束关闭切口后无菌钢尺测量并记录患者切口长度,根据术中负压吸引量及术后引流量两方面统计手术出血量。② 术后第1～3天摄骨盆平片及髋关节侧位片评估髋臼前倾角及外展角。③ 采用VAS评分评价术后1、3、7 d疼痛程度。④ 采用Harris髋关节评分标准评价术前、术后6周及末次随访时患髋关节的功能状态,≥90分为优良,80～89分为较好,70～79分为尚可,<70分为差。

2 结果

患者均顺利完成手术,两组围手术期参数见表2。SuperPATH组切口长度、术中出血量均优于常规置换组(P<0.001),两组手术时间、输血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者均获得随访,时间10～13个月;平均随访时间:常规置换组为(11.8±0.64)个月,SuperPATH组为(11.5±0.83)个月。两组术后1周髋臼前倾角及外展角比较差异均无统计学意义(P>0.05)。VAS评分:SuperPATH组术后1、3 d均优于常规置换组(P<0.05),术后7 d两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。Harris髋关节评分:术后6周时SuperPATH组优于常规置换组,末次随访时两组差异无统计学意义(P>0.05),见表3。并发症:SuperPATH组无切口感染、深静脉血栓及髋关节脱位等发生;常规置换组1例切口浅表感染,经积极切口换药及选用敏感抗生素后治愈,无深静脉血栓及髋关节脱位发生。

表2 两组围手术期参数比较

3 讨论

3.1 SuperPATH技术的优点 SuperPATH技术是经标准后外侧入路改良而来,保留了标准后外侧入路的优点,能进一步降低组织损伤,最大限度地恢复髋关节功能。有以下优点:① 手术切口小:手术切口经大转子顶点,切口6～8 cm,本组全髋切口长度仅在7 cm左右。② 肌肉损伤小:手术经梨状肌和臀小肌的间隙进入髋关节,术中最大限度的经肌肉间隙分离显露关节囊,不需要切断周围肌肉或肌腱,完整保留了外旋肌群和关节囊,减少臀肌损伤。③ 输血率低:文献报道[3]应用SuperPATH技术围手术期输血率低,可能与组织损伤小、失血量少有关。本研究中SuperPATH组仅1例输血,常规置换组4例输血,但两组比较差异无统计学意义,可能与样本量少有关。④ 对假体类型要求低:术中借助特殊器械及配合特殊体位,此入路可获得良好的显露及操作空间,对假体类型无特殊要求。⑤ 术后假体脱位发生率低:手术过程中没有切断任何肌肉或肌腱,在减少手术创伤同时,将手术后关节脱位等并发症的可能性降到最低[4]。⑥ 术后康复快:由于切口小、肌肉损伤小,SuperPATH组术后1周内患者VAS评分明显优于常规置换组,且术后2～3 d即可配合康复师指导下床活动,这为术后髋关节功能恢复创造条件。⑦ 术后功能恢复快:由于术中较好地保留了髋关节周围关节囊韧带复合体及臀肌的稳定性,在术后快速康复训练的基础上,患者髋关节功能可以得到更好恢复。Harris评分显示,本研究中SuperPATH组术后6周屈髋与外展功能更满意。

表3 两组术后髋臼前倾角和外展角、VAS评分、Harris髋关节评分比较

3.2 SuperPATH技术的不足 ① 学习曲线较长:对于一种新的手术方式,术者往往要有一学习过程才能熟练掌握,初期手术时间偏长,随着手术经验的积累,手术时间逐渐缩短,最终达到平台期。Rasuli et al[3]报道SuperPATH组学习曲线稍偏长,在行50例患者手术后仍未达平台期。② 手术时间略长:因视野相对较小,操作比常规手术略困难,一定程度上导致手术时间偏长。Rasuli et al[3]的研究也证实SuperPATH技术行全髋置换手术平均时间比传统手术长约8.5 min,本研究结果与之大致相同。

3.3 SuperPATH技术要点及难点 ① 术前制定详细的手术计划,精确测量关节周围解剖参数,选择合适假体,熟悉解剖入路及特殊器械的应用,有助于手术顺利进行。Rasuli et al[3]报道,应用SuperPATH技术,术后患者髋臼假体的外展角偏小,但并未增加脱位的发生,但髋臼假体的外展角异常会加重股骨头和聚乙烯内衬的磨损而影响远期效果。笔者在术中为预防髋臼外展角异常,采用髋臼定位器定位时结合髋臼横韧带辅助定位[5],在术后测量时与常规置换组比较未发现髋臼假体的位置有明显异常。② 术中对部分梨状肌张力较大患者应行局部松解,否则可能影响切口显露。Nobel et al[6]研究发现,小切口手术时拉钩对皮肤软组织产生的压力较标准切口大,容易造成脂肪液化及切口皮缘坏死,因此手术时张力若较大则不要强行实施。③ 使用“移动视窗技术”,即显露时需配合调整股骨位置来暴露术野,以便获得最佳视角。

综上所述,应用SuperPATH技术行全髋关节置换手术,可以减少手术创伤,降低术后疼痛评分,促进患者术后快速康复,获得更满意的关节功能,是实施全髋关节置换安全可行的术式。

[1] Chow J,Penenberg B,Murphy S. Modified micro-superior percutaneously-assisted total hip: early experiences & case reports[J].Curr Rev Musculoskelet Med,2011,4(3):146-150.

[2] Gofton W,Chow J,Olsen K D,et al.Thirty-day readmission rate and discharge status following total hip arthroplasty using the supercapsular percutaneously-assisted total hip surgical technique[J].Int Orthop,2015,39(5):847-851.

[3] Rasuli K J, Gofton W. Percutaneously assisted total hip (PATH) and Supercapsular percutaneously assisted total hip (SuperPATH) arthroplasty: learning curves and early outcomes[J]. Ann Transl Med, 2015, 3(13): 179.

[4] 冉学军, 蒲川成, 胡 敏,等. 保留修复后方关节囊及韧带对防止人工髋关节置换术后脱位的作用[J]. 临床骨科杂志, 2015,18(3):314-317.

[5] Archbold H A,Mockford B,Molloy D,et al.The transverse acetabular ligament: an aid to orientation of the acetabular component during primary total hip replacement:a preliminary study of 1000 cases investigating postoperative stability[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(7):883-886.

[6] Noble P C,Johnslon J D,Alexander J A,et al.Making minimally invasive THR safe:conclusions from biomechanical simulation and analysis[J].Int Orthop,2007,31 (Suppl 1):S25-S28.

(接收日期:2016-12-03)

Early effect observation of total hip arthroplasty by using SuperPATH technique

HOUJing-zhao,BAOHong-wei,CHENGYan-xiao

(DeptofOrthpaedics,thePeople′sHospitalofJingjiang,Jingjiang,Jiangsu214500,China)

Objective To investigate the early clinical results of total hip arthroplasty(THA)by using SuperPATH technique. Methods Forty patients treated with THA were randomly divided into two groups,20 patients in each group. SuperPATH minimally invasive THA and conventional THA were performed in the two groups. The incision length, operation time, intraoperative blood loss, blood transfusion, postoperative pain, function recovery, and prosthetic prosthetic position were analyzed and compared between two groups. Results All patients were followed up for 10～13 months. Incision length of SuperPATH group was (7.2±0.5)cm, conventional group was (15.0±1.6)cm; the volume of bleeding of SuperPATH group was(315±116.0)ml and conventional group was (470±127.1)ml, SuperPATH group was superior to the conventional group in two comparisons, the differences between the two groups were statistically significant(P<0.001);the operation time of SuperPATH was (115±10.9) min, the operation time of conventional group was (105±15.4) min; there was no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). The blood transfusion rate in the SuperPATH group was lower than that of the conventional group, but there were no statistical difference(P>0.05). The VAS on the postoperative 1st, 3rd and 7th day: SuperPATH group was 3.1±1.3，1.5±1.4，1.3±1.1 and conventional group was 4.9±1.7，2.9±1.3，1.7±1.1. On the 1st and 3rd day after SuperPATH operation, the pain of SuperPATH group was lighter than that of the conventional replacement group (P<0.05),there was no significant difference between the two groups after 7 days(P>0.05). Harris hip function scores at 6 weeks and at the end of follow-up: SuperPATH group was 76.1±4.8，93.5±2.9 and conventional group was 65.2±5.9，91.6±4.8. In 6 weeks after operation, the hip function recovered fasterly in SuperPATH group, which was better than the conventional replacement group (P<0.05). But there was no significant difference between the two groups at the last follow-up.(P>0.05). Conclusions These results show that the application of SuperPATH technology in THA has the advantages of minimally invasive,less tissue damage, fast recovery and satisfaction hip function, which is a safe and effective surgical method.

SuperPATH technique；total hip arthroplasty

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.023

靖江市人民医院骨科,江苏 靖江 214500

侯靖钊,男,副主任医师,主要从事关节外科研究,E-mail:hjzhcy@163.com; 包洪卫,男,主任医师,通讯作者,主要从事关节外科研究,E-mail:jjbhw@126.com

R 687.4；R 684

A

1008-0287(2017)01-0050-04