股骨近端防旋髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折

张逸飞,谢武昆,周业金,孔令超,宁仁德,江 渟

·临床论著·

股骨近端防旋髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折

张逸飞,谢武昆,周业金,孔令超,宁仁德,江 渟

目的 探讨闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效。方法 采用闭合复位 PFNA 内固定治疗31例高龄股骨转子间骨折患者。结果 手术时间25～85 min,术中出血量70～160 ml。2例术后4周死于肺部严重感染,29例获得随访,时间7～23个月。患者骨折复位固定满意且均临床愈合。末次随访根据髋关节Harris功能评分评定:优8例,良14例,可7例。结论 闭合复位PFNA内固定治疗高龄股骨转子间骨折具有创伤小、术中出血少、操作简单、手术时间短、固定可靠、早期功能锻炼的优点。

股骨转子间骨折;股骨近端防旋髓内钉;闭合复位;老年人

2014年2月～2015年9月,我科采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗31例高龄股骨转子间骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组 31例,男 11例,女 20例,年龄77～95 岁。左侧 17例,右侧14例。致伤原因:摔伤 21例,车祸伤 6例,其它伤 4例。均为闭合骨折。骨折 AO 分型: A1 型 11例, A2 型 16例, A3 型 4例。合并症:高血压病16例,糖尿病9例,脑梗死9例，慢性阻塞性肺疾病7例，冠心病6例，肺心病5例，肺炎5例，非窦性节律4例;9 例合并1种疾病,22例合并2种及以上疾病。合并肱骨近端骨折1 例。伤后至手术时间28 h～7 d。患者均采用闭合复位PFNA内固定术。

1.2 术前准备 患肢皮肤牵引制动。摄双髋关节正位X线片,测量对侧颈干角、股骨颈长度、髓腔内径、髂前上棘距离大转子顶点的垂直距离,预测使用主钉的直径和螺旋刀片的长度,完善心、肺、脑检查及下肢血管彩超检查。请相关内科及麻醉科会诊治疗内科疾病和评估手术风险,为贫血患者准备红细胞2～3 U。

1.3 手术方法 腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉。患者仰卧位在牵引床上,保持患肢内收10°～20°固定。触摸髂前上棘,在髂前上棘下方(Bryant三角底边上)、大转子顶点上方做3～4.5 cm的小切口,用导针在大转子顶点前中1/3交界处稍内插入导针,靠近躯干对股骨近端扩髓,保留碎骨屑(留植骨用),轻柔旋转插入合适长度和直径的PFNA主钉,连接好侧方瞄准器。调整深度及前倾角度,向股骨头颈内钻入螺纹导针,使导针位于股骨颈中下 1/3位置,侧位于股骨颈头中央,针尖位于关节面下5 mm左右。测量长度后,用空心钻头钻开外侧皮质及股骨颈内关节面下1～1.5 cm,通过导针轻锤螺旋刀片进入股骨颈内,距离关节面下5～10 mm,旋转螺旋刀片,根据骨折类型植入远端静态或动态锁钉,去除瞄准器,安装尾帽。

1.4 术后处理 24 h内预防性应用抗生素,24 h后使用常规剂量低分子肝素2～3周,同时进行抗骨质疏松治疗。术后第2天开始床上活动,行股四头肌锻炼及足踝活动;术后1周可坐轮椅活动或拄双拐下地不负重活动;术后4周根据骨折程度开始下地部分负重活动,骨折愈合后去拐完全负重活动。

2 结果

手术时间25～85 min,手术切口3～4.5 cm,术中出血量70～160 ml。患者切口均一期愈合。2例术后4周死于严重肺部感染，29例获得随访,时间7～23个月。骨折愈合时间为8～19周,骨折复位固定满意,未发现切口感染、退钉、断钉、骨不连及明显髋内翻畸形等并发症。末次随访根据髋关节Harris功能评分评定:优8例,良14例,可7例。

典型病例见图1。

图1 患者,男,77岁,右侧股骨转子间骨折,AO分型A2型 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折伴小转子移位;B.术后1周X线片，显示骨折复位良好

3 讨论

结合本组患者的治疗我们体会:(1)一般在大转子上方做3～4.5 cm 的切口, 但部分肥胖患者难以触摸确定大转子顶点位置,为避免切口不当,术者常采用如下两种方法:① 在X线透视下使用克氏针定位大转子顶点;② 估计大转子位置,在Bryant三角底边(即髂前上棘到大转子顶点的垂直距离,笔者在X线上测量本组患者髂前上棘到大转子的垂直距离平均约8.8 cm,可能受体位影响存在偏差,需进一步研究)中点做长约2 cm的纵向切口,切口向上不超过直角顶点,切开深筋膜,沿肌纤维方向分离臀中肌,用示指触摸大转子,根据具体位置向上或下延长切口。笔者通过这两种方法选择的切口大小、位置均合适,符合微创理念。(2)普通髓内钉的进钉点在梨状窝,PFNA有6°的外展角,通常进钉点在大转子顶点稍偏内,也有学者选用大转子顶点或稍偏外[1-2]。由于高龄转子间骨折多合并骨质疏松,为减少开口器开口位置不佳造成的骨损伤和骨折移位,不必使用开口器开口,可徒手用导针在大转子顶点内缘刺入髓腔,正、侧位透视确定导针在正确位置。本组患者均直接使用导针,即使进针位置不当,再次更换位置也很快捷。(3) 股骨近端扩髓时,大转子上方的骨盆及臀部软组织常有阻挡,尤其肥胖患者,由于侧腹部脂肪严重干扰,难以保持导针方向与股骨髓腔轴线一致[3],严重影响保护套筒内拢和钻头扩髓。李慧武 等[4]指出使患肢保持内收20°～30°有利于扩髓和置钉;笔者也常采用此种方法,内收困难时使患肢远端适当升高,扩髓钻头或置钉则向后移动到髂嵴后方,也可减少骨盆及软组织阻挡。(4)侧位透视时,C臂机与下肢成45°、与股骨颈成90°,可最大显露股骨头颈;然后旋转C臂机10°～30°,可获得标准股骨颈侧位,可真正反映螺旋刀片在股骨头的位置[5],这有助于准确判断螺钉位置和节约手术时间。(5) PFNA近端螺旋导片植入时切不可暴力锤击,要轻柔锤击,随时透视监测,以免造成骨折移位。(6)PFNA内固定时,只需旋入主钉后在近端、远端分别植入1枚螺旋刀片和锁钉,手术操作简单,切口小,出血少,固定可靠,允许早期活动,符合微创医学理念,是高龄转子间骨折治疗的理想固定方式。

[1] 杨建伟,唐 坚,孙月华,等.股骨近端抗旋髓内钉和Gamma钉治疗老年转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2014,17(5):566-567.

[2] 张 亚,李健华,刁天月,等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2015,18(5):604.

[3] 高 翔,李 杰,姜 勇,等.InterTAN髓内钉治疗股骨转子间骨折术中主钉植入困难的原因分析[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(11):965-966.

[4] 李慧武,孙月华,朱振安,等.Gamma钉固定治疗367例股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(5):406-410.

[5] 胡孙君,张世民,张英琪,等.股骨转子间骨折术中侧位一次性准确植入导针的手术技巧[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(11):994-995.

(接收日期：2016-11-17)

Treatment of elderly intertrochanteric fractures with proximal femoral nail anti-rotation

ZHANGYi-fei,XIEWu-kun,ZHOUYe-jin,KONGLing-chao,NINGRen-de,JIANGTing

(DeptofTraumaticOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofHefeiCity,Hefei,Anhui230061,China)

Objective To explore clinical effects of the proximal nail anti-rotaion(PFNA)internal fixation in treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fractures. Methods Thirty-one cases of elderly intertrochanteric fractures were treated with PFNA internal fixation.Results The operative time was 25～85 min,the blood loss was 70～160 ml.Two cases died in 4 weeks after operation due to severe lung infection. The 29 cases were followed up for 7～23 months. They obtained good fixation and fracture healing. At the last follow-up,the result of clinical efficacy according to Harris hip scores showed:excellent in 8 cases,good in 14 cases,fair in 7 cases. Conclusions PFNA internal fixation in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture has the adavantage of less trauma,operating time and blooding,simple operation,stable fixation,allowing patients to do exercise early.

intertrochanteric fracture;proximal femoral nail anti-rotation;closed reduction;aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.042

合肥市第一人民医院创伤骨科,安徽 合肥 230061

张逸飞,男,主治医师,主要从事创伤骨科、关节外科研究,E-mail:zhangyifei919@126.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0093-02