NAs联合乙肝疫苗提高CHB经治患者HBsAg清除率的研究

NAs联合乙肝疫苗提高CHB经治患者HBsAg清除率的研究

刘江福 林 琪 王 星 郭如意 苏智军 余雪平 郑怡娟 张华堂

目的分析重组乙肝疫苗治疗提高慢乙肝经治患者HBsAg清除率的有效性。方法选取108例慢乙肝经治患者，分为联合乙肝疫苗组54例，原有抗病毒方案联合接种60 μg重组乙肝疫苗每月1次，对照组54例继续原有抗病毒方案。结果治疗结束后联合乙肝疫苗组HBsAg滴度下降幅度为44．46 IU/ml，联合乙肝疫苗组HBsAg水平下降优于对照组20．89 IU/ml，差异有统计学意义（P=0．03）。HBsAb滴度上升弧度为26．04 mIU/ml，而对照组HBsAb反而下降0．20 mIU/ml，差异有统计学意义（P=0．002）。联合乙肝疫苗组HBsAg阴转联合乙肝疫苗组有18例（33．33%），显著高于对照组有2例（3．70%）差异有统计学意义。（χ2=15．709，P=0．000）。联合乙肝疫苗组HBsAg血清转化19例（35．19%）高于对照组1例（0．02%），差异有统计学意义（χ2=19．882，P=0．000）。结论联合重组乙肝疫苗治疗慢乙肝经治患者可以有效提高HBsAg清除率及HBsAg血清转换率，价格低廉，安全可靠。

慢性乙型肝炎；乙肝疫苗；干扰素；核苷类似药物

目前抗乙型肝炎病毒（HBV）治疗主要有直接抑制病毒复制（核苷类似物）（Nucleoside ananlogues，NAs）及调节宿主免疫（干扰素）两大策略。大多数的慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者经上述治疗后大多数能够达到有效的抑制病毒复制，却难以达到HBV清除。CHB经治患者停药面临着复发的风险[1]。有研究认为HBsAg滴度水平是判断CHB患者抗病毒治疗停药后复发的重要预测因素[2]。2015年中国慢性乙型肝炎诊治指南将持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学轻微或无病变定义为CHB患者临床治愈并且提出对合适的患者应尽可能追求临床治愈[3]。因此实现HBsAg的清除及转换，是目前抗CHB治疗的理想终点。为了有效的清除HBsAg，提出了CHB核苷类似物经治患者序贯或者联合干扰素、免疫调节剂或者治疗性乙肝疫苗等新型疗法，但仍未广泛应用于临床。现研究观察在经治CHB患者联合治疗性乙肝疫苗的疗效及安全性，以期为这类新型疗法提供更多循证医学证据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集108例2012年6月-2015年6月在福建医科大学附属泉州第一医院感染科就诊的经过干扰素或者核苷酸类似物治疗后达到持续病毒学应答经治CHB患者，分治疗组（拉米夫定7例，阿德福韦酯20例，替比夫定6例，恩替卡韦7例，干扰素6例，两种以上核苷类似物8例）和对照组（拉米夫定6例，阿德福韦酯17例，替比夫定4例，恩替卡韦14例，干扰素5例，两种以上核苷类似物8例）两组各54例。治疗组在继续原治疗方案的基础上加用重组乙肝疫苗（60 μg/月，肌肉注射），对照组继续原方案治疗。入选标准：经过规范抗HBV治疗的CHB患者，达到肝功能复常，HBV＜1 000拷贝/ml（每3个月检测HBVDNA连续4次），HBsAg滴度＜500 IU/ml。排除标准：同时感染其他肝炎病毒、HIV等，有酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、药物性肝炎或自身免疫性肝病。

1.2 病毒学指标检测

采用全自动免疫分析仪（美国Abbott公司）检测血清HBsAg滴度、HBeAg滴度、抗HCV等，试剂盒由美国Abbott公司提供（批号：37021LF00）。HBsAg阳性参考范围为0.05～250 IU/ml，高于检测上限（250 IU/ml）的样本用HBsAg专用稀释液稀释500倍（先1:20稀释，后1:25稀释）后再检测。应用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清抗HAV、抗HEV等病毒性肝炎标志物。采用实时定量荧光PCR检测仪（PE9700，美国）检测血清HBV DNA载量，试剂盒由上海科华生物工程股份有限公司提供（批号:14040111），检测下限为1.0×103copies/ml。

1.3 生化指标检测

采用全自动酶免分析生化仪（美国BeckMan公司）检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、白蛋白（ALB）等生化指标，试剂由美国BeckMan公司提供。采用全自动血细胞分析仪（美国BeckMan公司）检测白细胞、红细胞及血小板（PLT）计数等。

1.4 乙肝疫苗

60 μg重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）由深圳康泰生物制品股份有限公司提供（国药准字 S20100002）。规格为每支1.0 ml。每1人次用剂量1.0 ml，含HBsAg 60 μg。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计分析软件进行统计分析，计量资料采用表示，各组间采用Mann-Whitney U检验和χ2检验；相关性检验采用Spearman's秩相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

详见表1。

2.2 治疗结束时两组疗效比较

（1）治疗结束时对照组血清HBsAg下降幅度为20.89 IU/ml，联合乙肝疫苗组下降幅度为44.46 IU/ml，联合乙肝疫苗组血清HBsAg水平下降优于对照组，差异有统计学意义（P=0.03）。治疗结束时联合乙肝疫苗组HBsAb上升弧度为26.04 mIU/ml，而对照组HBsAb反而下降0.20 mIU/ml，差异有统计学意义（P=0.002）。

（2）治疗结束时HBsAg＜0.05 IU/ml，联合乙肝疫苗组有18例（33.33%），对照组有2例（3.7%），联合乙肝疫苗组HBsAg清除率高于对照组（χ2=15.709，P=0.000）。治疗结束时，HBsAb＞10 mIU/ml，联合乙肝疫苗组有19例（35.19%），对照组有1例（0.02%），联合乙肝疫苗组HBsAb阳转率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=19.882，P=0.000）。

表1 CHB经治患者的一般情况

（3）基线因素对HBsAg阴转对疗效的影响。

联合乙肝疫苗治疗组治疗前基线HBsAg≤50 IU/ml者38例，HBsAg＞50 IU/ml者16例。治疗结束后HBsAg≤50 IU/ml者和HBsAg＞50 IU/ml者的HBsAg阴转率，分别为36.84%和25.00%，差异有统计学意义（χ2=0.711，P=0.039）。

2.3 两组不良反应发生情况

两组用药方式均比较安全可靠，无不良反应发生情况，无中途停药者，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

抗CHB治疗的理想终点是停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴有HBsAg血清学转换。然而目前无论是干扰素或是核苷类似物，到达这一终点的患者比例很少。Brunetto等[4]发现聚乙二醇干扰素治疗48周后，治疗后HBsAg＜10 IU/ml后随访3年发现52%的患者HBsAg消失，而48周时HBsAg＞10 IU/ml的患者随访3年只有2%发生HBsAg消失。核苷类似物经治患者平均随访（102±5.6）周，通过数学模型预测达到HBsAg清除需要将近52.2年。因此实现HBsAg的清除及转换，是目前抗CHB治疗的新目标。为了有效的清除HBsAg，提出了CHB核苷类似物经治患者序贯或者联合干扰素、免疫调节剂或者治疗性乙肝疫苗等新型疗法[5]。

研究发现，长期抗病毒治疗降低了病毒载量，可以提高HBV特异性T淋巴细胞反应[6]。体外实验证明核苷类似物治疗后修复的T细胞对大剂量的HBsAg刺激反应高于未治疗者[7]。由此可见HBV相关抗原可在经治慢性乙肝患者体内诱导HBV特异性免疫应答。重组乙肝疫苗是通过生物基因工程技术合成HBsAg蛋白，促进机体产生保护性抗体HBsAb，从而达到预防HBV感染的目的[8]。我们的研究发现，联合乙肝疫苗可以有效的降低HBsAg滴度，促进HBsAg的阴转及HBsAb的阳转，与对照组相比差别有统计学意义。由此可见重组乙肝疫苗可以通过促发机体的免疫反应来“教导”机体自我清除入侵肝细胞内的HBV。

然而重组乙肝疫苗的免疫调节作用有限，实现HBsAg阴转的患者联合治疗前HBsAg滴度较低，平均（51.90±101.22）IU/ml，并且HBsAg阴转并不伴随着HBsAb的血清转换。这部分患者在今后是否能顺利实现停药还有待进一步的随访观察。另外，实现HBsAg血清转换的患者是否真正达到完全治愈，期待在未来的研究中能够得到解决。

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[2] 杨祥会，石小枫． 血清HBsAg定量检测指导临床治疗的意义[J]．中华肝脏病杂志，2016，24（4）：317-320．

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[4] Brunetto MR，Moriconi F，Bonino F，et al． Hepatitis B virus surface antigen levels: a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B[J]． Hepatology，2009，49（4）：1141-1150．

[5] 吴仲文，章益民，盛吉芳，等． 核苷（酸）类似物序贯干扰素治疗乙型肝炎病毒e抗原阳性慢性乙型肝炎患者的临床疗效[J]． 中华传染病杂志，2011，29（10）：611-614．

[6] 商小波，赵倩，赵彩彦． 乙型肝炎病毒感染慢性化与宿主免疫[J]．中华肝脏病杂志，2016，24（6）：474-477．

[7] 段学章，王慧芬． HBV感染的免疫学特征和临床意义[J]． 中华临床感染病杂志，2009，2（1）：53-56．

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Study the Clearance of NAs and Hepatitis B Vaccine Induce HBsAg in CHB Patients

LIU Jiangfu LIN Qi WANG Xing GUO Ruyi SU Zhijun YU Xueping ZHENG Yijuan ZHANG Huatang Infection Department, Affiliated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China

ObjectiveTo investigate the eff i cacy of original treatment and recombinant hepatitis B vaccine combination therapy methods in chronic HBV patients.Methods108 CHB patients were randomly divided into treatment group and control group with 54 case in each group. The use of original treatment and recombinant hepatitis B vaccine combination therapy methods, and the control group only original therapy.ResultsThe patients in the treatment group had the higher degree both in decreasing amplitudeof HBsAg and increasing amplitude of HBsAb than in the control group (44.46 IU/ml vs. 20.89 IU/ml, P=0.03; 26.04 mIU/ml vs. -0.20 mIU/ml, P=0.002). The number of HBsAg seroconversion in the treatment group was higher than that in the control group than the control groups (33.33% vs. 3.70%, P=0.000; 35.19% vs. 0.02%, P=0.000).ConclusionThe treatment of original therapy combined with recombinant hepatitis B vaccine for chronic Hepatitis B can improve the clearance of HBsAg, and incease the HBsAg seroconversion.

chronic hepatitis b; hepatitis b vaccine; interferon; nucleoside ananlogues

R975

A

1674-9316（2017）03-0062-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．03．039

福建医科大学附属泉州第一医院感染科，福建 泉州 362000

郭如意，E-mail：13935735@qq．com