医院医保管理效果追踪的实践与研究

医院医保管理效果追踪的实践与研究

文光慧 邓志勇 李 诚

目的用追踪方法研究医保管理效果，对管理中的具体问题及医疗工作中的困难进行解决和改进。方法对2015年4月- 2016年3月医保指标管理、拒付问题和门诊信息共享3方面情况设置追踪要素和解决方案，定期在院内开展实地检查、考核和评价。结果及时发现医疗服务与医保管理中的问题，讨论和研究解决方法，取得了效果。结论应用追踪方法学开展医保管理，有效改善了医疗服务适应医保管理工作的现状。

医保管理；效果；追踪方法；实践；研究

新时期中，医院日常的医疗工作与医保管理密切相关，医务人员医疗服务的过程伴随着医保基金的使用[1]，强调遵守医保规定很有必要。医保管理效果追究是针对管理现状，将结果及时讨论归纳总结，对发现的问题不断地改进、完善，达到强化管理责任完善服务流程，确保医疗工作适应医保管理制度。

1 概念及追踪内容

追踪方法是2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCA—HO）设计的现场调查方法之一[2]。2006年用于JCI评价，在2010年版的JCI标准（第4版）中，要求评价过程中将追踪方法学应用的比例由原来30%提高到70%[3]，因此追踪方法是医院评价中最主要的方法。

当下医疗服务中渗透着医保管理内容，尝试把追踪方法运用于医保管理中，在医院内通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程（Priority Focusp Process，PFP），从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。追踪活动允许评价者评估医院的各个系统和流程[4]。根据追踪检查的管理方法，选择医疗工作与医保管理衔接的重点内容，对研究对象长期连续不断地跟踪调查，获取对象的动态信息，把握、分析其内在变化规律性，克服一般方法只能掌握其某一时间内静态资料的不足。通过跟踪患者就诊过程或医院某一系统运行的轨迹，评价医院管理系统和考核医院整体服务[5]。根据管理缺欠归纳成调研问卷发放到全院临床和医技科室，组织医院有关领导和专家召开专题会，确定了医院的医保指标管理、拒付问题和门诊信息共享这三项为医保管理的追踪内容，由医保管理小组和临床科室医保员配合完成，对2015年4月-2016年3月医保协议年度的管理进行控制。

2 现状分析

2.1 指标管理

医保《服务协议》中指标管理是重点内容，每年医院以《责任书》形式将总额指标分配到临床各科，年终考核时对超标和未完成指标的科室进行评分，但指标超标管理的效果不明显。

2.2 拒付问题

很多医院为避免拒付医疗费的发生，医保办工作人员将大量的时间和人力做医保出院患者费用的人工审核，指导医务人员对出院诊断和情况说明的填写，常导致反感和抱怨，市社险智能审核升级后，医院人工审核“把关”不仅违反了管理的初衷，还导致医生应提前告知患者的内容不按期执行，医保办对拒付问题的管理力不从心。

2.3 门诊信息共享

医生使用电子密钥（UKey）进入全市医保门诊联网信息共享服务平台，对医、患双方的诊疗就医行为进行监管，但医生们对系统中警示不重视，信息平台具备的门诊筛查指标分析和查阅等管理功能不能自觉利用，信息共享管理效果不明显。

3 医保管理效果追踪的实践与研究

首先医保管理组和临床医保员有效学习追踪方法学的原理和追踪措施，制定出适合的追踪方案。

充分运用个案追踪和系统追踪的追踪方法，将指标管理、拒付问题和信息共享三项内容根据个案追踪办法查找具体问题（表1），延伸分析存在问题的根源，每一项内容分别设置了管理流程和检查表格，根据管理人力进行分配和效果追踪（见表2，分值按每单项计分，三项各自以10分计算，每月对追踪效果打分和评价。

3.1 指标管理采取追踪与核实结合

医保管理是促使医院遵守服务协议，为参保患者提供合理、必要的医疗服务，防止浪费，保持基金收治的平衡发展[6]。指标管理是合理使用医保基金的前提，破解指标超标的难题不能只强调控制不考虑科室具体原因，从个案追查对象入手，每月将医院超标前3个科室的患者费用排序，前5名患者做为追查对象，外科系统追踪重点，根据患者手术级别综合考虑药品使用品种、贵重医用材料使用情况，甲级手术比例；内科系统追踪重点，患者入院诊断、本科内患者住院次数、患者病历内容进行个案追踪。

表1 医保管理个案追踪要素

表2 医保管理项目追踪考核表

管理人员将个案追查与系统追踪综合分析，针对手术级别、手术例数、重患者占比等数据，确定超标因素中存在的问题和具体困难，分析科室发展的因素与基本医疗保险支付能力是否匹配。对每月系统追踪的结果进行观察，2个月连续出现手术等级提升、患者病情危重、治愈率或好转率达标等导致的医保超标情况，将科室的医保指标按超标比例进行适当调整，对连续2个月未达标科室，适当降低指标额度。

3.2 拒付问题采取追踪与培训结合

智能审核的升级和完善，医生要完成患者当天用药和医疗收费项目有关的诊断信息、检查指标、特殊情况说明的录入工作，打破了以往依赖医保办人工审核后被动督促医生信息录入的习惯，有些医生以工作量大，手术任务繁重等理由不能按规定完成，导致管理被困在瓶颈。借鉴追踪检查方法，将治疗用药、辅助用药、诊断录入、情况说明设定为追查要素，对问题突出的医生做个案追查，管理人员进入科室现场一一询问、查找原因，每一具体问题进行指导培训，监督重点医生合理使用治疗药品、杜绝过度使用辅助药品、不按规定录入诊断和说明等问题，强化医生的责任意识，结合院内每月采取对拒付情况的公示、问题医生培训考核等办法，迫使医生对智能审核工作的高度重视。

3.3 信息共享采取追踪与考核结合

个案追查:（1）追踪对象：利用医保门诊信息共享平台，定期统计筛查审核指标，筛选出医疗费及药品费超高的医师；（2）追踪地点：重点医师出门诊情况、本人使用医生工作站情况；（3）追踪内容：医生门诊出诊情况。发现问题：一是医院便民门诊和内科系统就医患者有纠缠医生多开药问题；二是医生工作站非本人使用或为工作方便多人使用一人工作站问题，导致医生开药过多并不是医生本人操作的；三是不重视医保信息平台的警示提示。

针对个案追查出的问题基础上采取系统追踪办法，深入科室与科室医保员、科主任有效沟通，评估门诊医师药品超高因素，对医保系统筛查指标中的费用导出后进行费用排序，对费用结构进行分析，对药占比过高因素一一查找，排除科室专业特点因素、长期出门诊因素、急诊因素等情况，对药占比超高科室和医生进行约谈，提出改进的建议，对问题改进无效或不明显的，根据考核小组打分，在医院绩效考核中科室扣除相应的分数。

4 效果分析

4.1 个案追踪深入问题根源

查找问题效果明显，年度内确定个案追踪的项目在指标管理方面对超标的7个科室集中追查了5项问题；拒付问题突出的3个科室，追查问题6项；门诊信息共享问题12个，追查问题5项，均通过深入科室和个人的个案追查基础上找到问题、完善管理，医院对科室指标管理标准进行了调整，患者医疗费拒付问题改善，医生按规定使用药品、完成信息录入率达96%以上，医院拒付率比上一年同期降低83.80%，门诊信息共享管理中，医生每天查看系统提示93%以上，门诊药占比同期下降16.43%.

4.2 系统追踪促进改善管理

追踪管理这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准相关不同部门的密切协作，以避免系统的潜在漏洞[7]。通过系统追踪方法研究指标管理、拒付问题、信息共享在管理上的办法，与临床科室和相关职能部门反复讨论与诊疗问题的内容，通过调查结果和问题的讨论考虑了指标调整时间、拒付问题、信息共享管理的整改办法，不仅加强了与其他职能部门的配合更促进医疗质量与医保管理的衔接。

5 讨论

运用追踪方法学深入追查患者和医生在诊疗中的问题根源，积极采取办法结合考核，达到了管理的实际意义[8]。

追踪方法学能够针对系统漏洞进行检查，通过查找问题发现管理上的不足，达到解决问题改善管理的目的，但由于医院在追踪管理方面没有形成模式，一些问题解决效果还不很明显，应采取各个科室和部门通力合作，对相关问题要联合讨论和解决，提高医院整体医疗质量管理的改进。

医保年度考核中，市社险部门通过市医保联网系统采集的问题汇总，经常做为考核内容进行追查，但结合医院医疗工作开展方面还欠深入，缺乏对日常实际诊疗工作的调查，导致年终对医院考核时问题很多、时间很紧，突击检查、使医院不能及时改进问题，应加大对发现问题追踪的紧迫性，联合医保、医疗行政部门完善考核评估机制，确保医保管理质量的持续改进和提高。

[1] 陆新娟，朱荣娟，马玉婷．新形势下医保政策在医院管理中的作用[J]． 管理观察，2016，36（6）：180-182．

[2] Joint Commission International． Tracer Methodology: tips and strategies for continuous systems improvement[M]． Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，2004：1．

[3] Joint Commission International． Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M]． 4th ed． Oakbrook Terrace: Department of Publications of Joint Commission Resources，2010：3．

[4] 张幸国，刘庭芳，杨泉森，等．追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用[J]． 中华医院管理杂志，2011，27（9）：691-694．

[5] 边永娜，白璐，马欣，等．追踪检查法在医院质量改进中的应用[J]． 现代医院管理，2015，13（1）：55-57．

[6] 李琪．医保服务协议考核与监控同步[J]． 天津社会保险，2016，11（2）：57-58．

[7] 王耀磊，陈虎，陈晓红，等．追踪方法学在医院评审中的应用及案例分析[J]． 中国卫生质量管理，2014，21（1）：19-22．

[8] 王晓蓉．追踪方法学在医疗环节质量控制中的应用[J]． 中国卫生标准管理，2015，6（24）：30-31．

The Practice and Research on Effect of Hospital Medical Insurance Management

WEN Guanghui DENG Zhiyong LI Cheng Medical Insurance Management Off i ce, Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China

ObjectiveTo study the effect of medical insurance management by tracing method, to solve the problems in the management and to solve the problems in medical work.MethodsFrom April 2015 to March 2016 health index management, the problem of non payment and outpatient information sharing three aspects set up a trace elements and solutions, regularly carry out on-site inspection, assessment and evaluation in hospital.ResultsTo discover the problems in medical service and medical insurance management in time, discuss and research the solution, and obtain the obvious result.ConclusionApplication of tracking methodology to carry out health insurance management, and effectively improve the medical services to adapt to the current situation of medical insurance management.

medical insurance management; effect; tracing method; practice; research

R197

A

1674-9316（2017）03-0017-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．03．010

天津医科大学第二医院医保办，天津 300211

文光慧，E-mail：13752500268@163．com