骨髓转移癌的实验室诊断及临床分析

栗瑞敏，张小芳，刘春海，李雪政

(邯郸市中心医院 检验科，河北 邯郸056001)

骨髓转移癌的实验室诊断及临床分析

栗瑞敏，张小芳，刘春海，李雪政

(邯郸市中心医院 检验科，河北 邯郸056001)

骨髓转移癌(MCBM)是指非造血组织的恶性肿瘤通过血液或淋巴循环播散转移至骨髓形成转移灶，骨髓被癌细胞浸润造成骨髓结构的破坏和造血功能的紊乱，从而引起血象及骨髓象改变[1]。但有时临床上有些原发肿瘤的症状不典型或原发灶不明确，患者常因贫血、血小板减少等血液学异常，特别是不明原因的三系降低来就诊，给临床诊断带来困难，容易引起误诊、漏诊[2]。现将我院2000年1月至2014年4月间经骨髓细胞学检查确诊的骨髓转移癌共45例进行临床和骨髓细胞形态学分析，从而为今后的临床诊断提供可靠的参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院2000年1月至2014年4月经骨髓细胞学检查确诊的MCBM患者45例，其中男24例，女21例，平均年龄60.5(27- 78)岁。

1.2 原发灶

胃癌13例，肺癌9例，前列腺癌6例，乳癌、结肠癌各4例，9例原发灶不明转移癌。

2 材料与方法

2.1 骨髓象检查

所有病例均采用B65-01骨髓活检针取髂前或髂后上棘穿刺骨髓液涂片6张，并取末梢血涂片2张。骨髓液涂片干后行瑞-姬染色后镜检，进行细胞形态学分析。骨髓活检块经PCF液固定，乙醇梯度脱水，塑料包埋，切成3 μm切片，常规HE、Gomori染色。

2.2 镜下观察内容

2.2.1 骨髓液涂片 观察有核细胞增生程度(见表1)，并对有核细胞形态进行观察分析，注意涂片两缘和尾部有无异常细胞，同时分类计数 200个有核细胞，对细胞形态进行观察[3]，做出相应诊断。

2.2.2 骨髓活组织切片 观察骨髓组织增生程度[4](见表1)，并对造血组织，脂肪组织、造血细胞的数量和分布及基质变化进行观察，按《造血系统疾病临床病理学》作出诊断，通过Gomori网状纤维染色[5]，观察骨髓纤维组织增生程度(见表3)。

3 结果

3.1 症状与体征

45例骨髓转移癌患者中23例有骨痛表现，以腰骶部疼痛多见或同时伴有胸骨、下肢骨及全身性疼痛；18例有发热表现，以中低度发热为主，一般无明显感染指征；37例有贫血表现，以中轻度贫血为主；此外可伴有乏力、消瘦、恶心、呕吐等表现。

3.2 实验室和ECT检测结果

45例患者血象均有异常：红细胞、血红蛋白减少最常见，血红蛋白55-100g/L者(37例，82.22%)；白细胞计数正常(4例，8.88%)，增高(19例，42.22%)，减少(22例，48.89%)；外周血涂片出现幼粒细胞(15例，33.33%)，幼红细胞(13例，28.89%)；血小板减少(28例，62.22%)，正常(13例，28.89%)；全血细胞减少(20例，44.44%)；血沉增快(34例，75.56%)；CEA阳性7例(共检查26例)；血清碱性磷酸酶增高(38例，84.44%)；血钙增高(26例，57.78%)；骨ECT扫描7例可见核素浓集或缺损骨质破坏(共检查25例)。

3.3 骨髓象

45例骨髓转移癌患者做活检，均找到转移癌细胞。骨髓常规检查中，16例骨髓粒、红、巨三系比例基本正常，片尾部见到散在或成团的癌细胞，并可见“保姆”细胞[6]；13例显示三系比例异常，片尾部和/或两侧边缘见到成团和/或散在分布的癌细胞；4例三系比例均减低，全片以癌细胞为主。癌细胞形态特点：癌细胞体积较血细胞大，核仁清楚，胞浆丰富，染深蓝色，部分可见空泡及细小颗粒；多成团分布，细胞间界限不清，在癌细胞团的周围有时可见散在的癌细胞。其中有5例同时伴有骨髓坏死；部分患者伴有涂抹细胞增多和/或中性粒细胞出现中毒颗粒及空泡变性。(见图1-2)。6例取材稀释，6例增生欠佳，已成熟细胞为主。以骨髓活检检出率为100%，则骨髓液涂片的检出率为73.33%(见表2)。

图1 转移癌，低倍镜观察(10X) 图2 转移癌(放大倍数100X)

表1 45例骨髓转移癌骨髓涂片与骨髓活检增生程度比较

*P<0.05

表2 45例骨髓转移癌骨髓涂片与骨髓活检阳性结果比较

表3 45例骨髓转移癌患者网状纤维密度比较 n(%)

4 讨论

骨髓组织是血管以及不同阶段发育的各类细胞、特殊的网状结缔组织等所构成的。骨髓血管为独特的窦状结构，其血运丰富，癌细胞很容易在此发生停留，是恶性肿瘤发生转移的常见部位，曾有学者对非造血系统肿瘤展开骨髓检查，结果约1/4的患者存在明显的骨髓转移的症状[6]，其发生率与病期早晚及肿瘤类型有关[7]。骨髓转移癌系非造血系统的恶性肿瘤，通过血行播散或直接侵犯向骨髓转移，临床表现复杂多样。在本研究45例骨髓转移癌患者中，23例有骨痛表现，以腰骶部疼痛多见或同时伴有胸骨、下肢骨及全身性疼痛；18例有发热表现，以中低度发热为主，一般无明显感染指征；37例有贫血表现，以中轻度贫血为主；此外可伴有乏力、消瘦、恶心、呕吐等表现。实验室数据显示：外周血涂片出现幼粒细胞(15例，33.33%)，幼红细胞(13例，28.89%)可能是肿瘤浸润破坏骨髓的髓-血屏障，使幼稚细胞进入血液的缘故。红细胞、血红蛋白减少最常见，血红蛋白55-100 g/L者(37例，82.22%)；白细胞计数增高(19例，42.22%)伴中性粒细胞增多，骨髓明显活跃、感染象，多数转移癌患者白细胞计数降低(22例，48.89%)；血小板减少(28例，62.22%)；全血细胞减少(20例，44.44%)可能是转移癌细胞分泌抑制了细胞因子或通过细胞间的相互接触抑制了骨髓基质细胞释放造血生长因子，使正常造血功能减低，导致全血细胞减少。骨髓转移癌的原发癌以肺癌、前列腺癌、乳腺癌、胃肠道癌、肝癌等多见[8]，本研究的病例中以肺部、胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌及前列腺癌常见，与文献报道基本一致。

骨髓细胞学检查是诊断血液病的基本方法，被公认为是诊断骨髓转移癌即简单又有效的细胞学方法[9]。经骨髓穿刺在骨髓涂片中找到的非骨髓来源的肿瘤细胞，无论数量多少，即可诊断为骨髓转移癌。

在骨髓涂片中，由于癌细胞的数量、大小、分布不一，当大量癌瘤细胞出现于骨髓涂片中，诊断并不困难。但若癌细胞转移至骨髓早期，浸润范围较小或伴有明显骨髓纤维化，骨髓“干抽”或“血抽”，获取细胞较少，难以抽吸到癌细胞，涂片表现为骨髓增生欠佳，从而易被误诊、漏诊，这样骨髓活检就成为唯一的诊断手段[10]。因此，在血液病的诊断中，骨髓活检是骨髓涂片的重要补充，两者的结合对降低误诊率有重要价值。有研究报道，在骨髓活检标本中非造血系统肿瘤转移发生率约为1.1%[11]，表明非选择性骨髓检查中，非血液系统肿瘤转移并不少见。本研究显示，与骨髓活检同步检测的45例骨髓涂片标本中33例骨髓肿瘤转移阳性，检出率为73.33%，提示单用骨髓涂片检查时，约1/4存在转移癌病例可能漏诊。分析骨髓涂片出现假阴性的原因，其中最主要的是干抽(12/45)；其次，骨髓坏死的5例。在12例涂片结果假阴性的标本中，有2例骨髓细胞增生度和形态学正常，而同步进行的切片检测出外来肿瘤细胞，提示恶性细胞与骨髓间质的黏附性较正常造血细胞强，这与文献报道的结果一致[12]。45例骨髓转移癌中骨髓涂片的增生度为活跃及以上的共30例(66.67%)，骨髓活检的增生度为活跃及以上的共42例(93.33%)，无论骨髓涂片的增生程度如何，骨髓活检均以增生活跃为主，涂片的增生极度低下者活检可为增生活跃。两者经统计学检测，存在明显差异，与文献报道一致[13]。这表明骨髓活检切片在骨髓增生程度方面有明显的优越性。总之，骨髓活检在诊断骨髓肿瘤转移时应该作为骨髓穿刺涂片诊断的一种补充，通过骨髓活检可以弥补涂片检查的不足，减少漏诊率，但也不能代替涂片[14]。

综上所述，对于临床上出现不明原因的骨痛、贫血、发热等症状，血液学检查外周血涂片出现幼红、幼粒细胞，ESR 、ALP、肿瘤标志物升高，应考虑到MCBM的可能，应及时作骨髓检查，以明确诊断，若是骨髓穿刺失败，可对其展开骨髓活检，或者两者同时进行，实现相互补充，使阳性率得到提高，以免误诊漏诊[15]。

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2015-12-20)