糖尿病心脏自主神经病变患者抑郁及焦虑状态分析

王文锐，王 波，陈 洁，孙 平，张琍萍，毛小红，朱亚梅，黄 燕

(平湖市中医院 内分泌科，浙江 平湖 314200)

健康心理研究

糖尿病心脏自主神经病变患者抑郁及焦虑状态分析

王文锐，王 波，陈 洁，孙 平，张琍萍，毛小红，朱亚梅，黄 燕

(平湖市中医院 内分泌科，浙江 平湖 314200)

目的 观察分析不同阶段糖尿病心脏自主神经病变(Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy,DCAN)患者心理学状态。方法 采用Holter分析系统进行心率变异性(HRV)分析，依据评价CAN的标准分别对非DCAN、DCAN临床前期以及DCAN阳性患者进行HAMA和SDS量表测评。结果 278例观察对象中筛查并分类出DCAN阳性组62例(22.30/%)，DCAN临床前期组88例(31.65/%)，DCAN阴性组128例(46.04/%)；3组间年龄、诊断糖尿病时间及HbA1c差异均有统计学意义(P<0.05)，3组间HRV时域指标SDNN、SDANN、SDNNI，频域指标LF及MeanHR等比较其差异均有统计学意义(P<0.05)。观察对象中53.95%的住院糖尿病患者存在不同程度DCAN，DCAN临床前期组46.59%的患者伴有轻中度抑郁而56.82%则伴有焦虑状态，DCAN阳性组56.45%的患者伴有中重度抑郁而69.35%伴有焦虑状态，DCAN阳性组轻度、中重度抑郁状态频数及焦虑状态频数均显著高于其他2组 (P<0.05)。结论 伴有不同程度的抑郁和(或)焦虑状态是DCAN及其临床前期患者的主要心理病理学特征。

糖尿病；心脏自主神经；抑郁；焦虑

糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱性疾病,随着病程的延长，患者心理、躯体及社会功能的下降，明显影响患者生活质量，导致抑郁症发病率增高[1]。国内研究[2]也证实糖尿病合并抑郁障碍高于一般人群，且加重患者症状、降低患者自我管理能力及治疗依从性、增加医疗费用，严重影响预后并增加其并发症风险[3]。糖尿病心脏自主神经病变(Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy,DCAN)是由于支配心脏和血管的自主神经纤维受损导致的心率控制和血管动力学异常，是糖尿病常见并发症之一，也是糖尿病各项并发症中最严重且最容易被临床忽视的病变，为探求DCAN患者的心理学特征，笔者就不同程度DCAN患者抑郁及焦虑状态展开调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选取我院糖尿病专科病房首次收治的2型糖尿病患者。纳入标准：(1) 符合1999年WHO糖尿病的诊断标准；(2)年龄≥18岁，性别不限；(3)对调查知情同意。排除标准：(1)糖尿病急性并发症(如糖尿病酮症酸中毒、高渗状态等)；(2)脑梗死急性期、脑出血、心肌梗死、冠脉搭桥、冠脉支架植入术后、心力衰竭、感染、手术等致应激状态；(3)经病史、体格检查、心电图、胸部X线片及实验室检查明确伴有心肌病、房扑、房颤、甲亢及其他系统严重疾病；(4)精神疾病或神经官能症；(5)近1个月以内服用β受体阻滞剂、普罗帕酮、乙胺碘呋酮、毛地黄类等影响HRV检测的药物；(6)妊娠妇女。

共筛查入院糖尿病患者306例，收集到完整资料298份，剔除不合格资料20例，将核实后的共278例病例资料封存，建立数据库分析。其中男156例，女122例；年龄18～89岁，中位年龄60.6岁；诊断糖尿病最长时间28年，最短时间1天。本研究项目经我院医学伦理委员会讨论通过并批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用BI9800TL MGY-H12型Holter分析系统检出纳入对象24小时全部窦性心搏并进行心率变异性(HRV)时域和频域分析, 依据评价CAN的标准分别对非DCAN、DCAN临床前期以及确诊的DCAN患者进行HAMA和SDS量表测评。

1.3 诊断及评定标准

1.3.1 DCAN诊断标准 HRV指标包括:(1)时域分析指标：①SDNN(正常值>100 ms，异常≤50 ms)；②SDANN(异常≤40 ms)；③SDNNindex(正常值81±24 ms，异常≤20 ms)；④RMSSD(异常≤15 ms)；⑤PNN50(异常<0.75%)。(2)频域分析指标：①LF；② HF。以HRV时域和频域分析指标评价CAN的标准[4]：达到SDNN(24 h内全部窦性R-R间期标准差)<50 ms、SDANN(24 h内每5min窦性R-R间期平均值的标准差)<40 ms、RMSSD(24 h内相邻窦性R-R间期差值的均方根)<15 ms、pNN50(24 h内相邻窦性R-R间期差值>50 ms所占的百分比)<0.75%、LF(低频功率)<300 ms2、HF(高频功率)<200 ms2中的任意2项或2项以上标准定义为CAN阳性，符合前述任意1项或有2项及以上介于正常值与异常值之间定义为DCAN临床前期，其余定义为非DCAN。

1.3.2 焦虑及抑郁评定标准 采用HAMA和SDS量表[5]，SDS按抑郁症状程度分很少有到绝大多数时间有4个等级，分别记为1～4分；HAMA按焦虑症状程度分无症状到严重有5个等级，分别记为0～4分；统计者将量表项目评分之和为粗分，粗分×1.25取整数部分为标准分，评定结果与我国常模组[6-7]比较。抑郁状态分界：正常(SDS标准分<53分)，轻度(SDS标准分53～62分)，中度(SDS标准分63～72分)，重度(SDS标准分>73分)；焦虑状态分界：HAMA14项总分≥14分肯定有焦虑，少于14分为正常。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0软件包进行分析。HRV数值为心电分析软件结果，单因素方差分析比较3组间临床计量资料；多组频数分布的χ2检验比较3组间计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同DCAN组间一般情况比较 本组278例患者中共筛查并分类出DCAN阳性组62例(22.30/%)，DCAN临床前期组88例(31.65/%)，DCAN阴性组患者128例(46.04/%)；3组间年龄、诊断糖尿病时间及HbA1c差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 不同DCAN组一般情况比较

2.2 不同DCAN组间HRV指标分析比较 由表2 HRV时域指标比较可见：不同DCAN组间SDNN、SDANN及SDNNI差异均有统计学意义(P<0.05)，RMSSD、PNN50差异均无统计学意义(P>0.05)。HRV频域指标比较：3组间LF、MeanHR比较差异有统计学意义(P<0.05)，HF差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同DCAN组间HRV时域及频域指标比较

注：*与DCAN阳性组比较，P<0.05；#与DCAN临床前期组比较，P<0.05。下同。

2.3 不同DCAN组间抑郁及焦虑状态情况比较 DCAN阳性组抑郁、焦虑状态正常的频数均显著低于阴性组和临床前期组(P<0.05)；不同DCAN组间中重度抑郁状态频数亦差异均有统计学意义(P<0.05)；详见表3。

表3 不同DCAN组间抑郁及焦虑状态比较[n(%)]

3 讨 论

以往认为自主神经病变是糖尿病晚期并发症。随着新技术的发展和应用，现已证实在糖尿病早期甚至在糖尿病症状及体征出现之前患者已有心血管及其他系统的自主神经功能异常[8]。HRV即心搏间频率变异，反映了自主神经系统中交感与副交感神经对窦房结频率瞬时变化的调控，是心脏自主神经受损的一个早期信号，是目前国内外公认的判断糖尿病患者有否自主神经系统损害最准确、最敏感指标[9]。本观察借助HRV就住院糖尿病患者进行DCAN诊断性筛查，发现DCAN阳性及临床前期患者占住院糖尿病患者的比例达到54%，且该类患者与DCAN阴性组相比具有年龄较大及诊断糖尿病时间较长。

抑郁症是一种以情绪低落为主要特征，可伴有焦虑、躁动、自杀观念等精神运动性及各种躯体症状的严重危害人类身心健康的精神疾病。相关研究发现，糖尿病及抑郁障碍患者均存在大脑海马结构与功能的改变，这种改变使得下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic pituitary adrenal,HPA)轴对多种应激源敏感性增强，导致HPA轴功能亢进，皮质醇分泌增加及昼夜节律的紊乱，使得机体葡萄糖利用减弱，促进糖异生且拮抗胰岛素抑制血糖利用，从而增加胰岛素抵抗、降低胰岛素敏感性。而胰岛素的相对缺乏与抵抗则是导致糖尿病发病的主要原因。Engum A等[10]表明抑郁是诱发糖尿病主要危险因素并可能加速糖尿病并发症的发生。国内报道T2DM患者焦虑和抑郁患病率分别为38.9%和31.9%，均高于一般人群(16.9%和18.2%)[11]，且伴有抑郁的患者其生活质量低于非抑郁患者[12]。本观察结果发现约近60%的DCAN临床前期患者伴有轻中度的抑郁状态及焦虑，约70%的DCAN阳性患者伴有抑郁和(或)焦虑，且较DCAN阴性组相比DCAN患者中重度抑郁及焦虑状态明显增加，提示伴有不同程度的抑郁及焦虑状态可能是DCAN及其临床前期患者的主要心理病理学特征。糖尿病作为一种心身疾病，随着病程的延长，慢性并发症的逐渐增加，患者所伴发的不同程度的心理障碍会严重影响其生活质量及治疗的依从性。因此，临床在诊治糖尿病过程中既须重视对DCAN等相关并发症的早期筛查，同时也需更多的关注和早期干预患者的抑郁及焦虑状态。

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An analysis of the depression and anxiety state of cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes patients

WANG Wen-rui,WANG Bo, CHEN Jie , SUN Ping, ZHANG li-ping,MAO Xiao-hong, ZHU Ya-mei ,HUANG Yan

(DivisionofEndocrinology,PinghuHospitalofTraditionalChineseMedicine,Pinghu314200,China)

Objective To understand the mental states of diabetes at different stages of DCAN. Method Holter analysis system was used to analyze the heart rate variability (HRV). Based on the CAN evaluation standards, non DCAN, preclinical DCAN and positive DCAN patients were assessed with HAMA and SDS Scales. Findings Of the 278 subjects, 62 (22.30/%) were tested positive for DCAN, 88 (31.65/%) for preclinical DCAN and 128 (46.04/%) negative for DCAN. Statistically significant differences were found among the three groups in age, length of history of the disease of diabetes and HbA1c (p<0.05). The differences in HRV parameters SDNN, SDANN, SDNNI, and the differences in LF and MeanHR among the groups were also statistically significant(p<0.05). 53.95% of hospitalized diabetic patients have different degree of DCAN. 46.59% of the patients experienced mild-to-moderate depression and 56.82% experienced anxiety status in the DCAN preclinical group. In the DCAN positive group, 56.45% of the patients had moderate or severe depression and 69.35% had anxiety. Conclusion It is a common feature of DCAN and preclinical DCAN patients to experience varying degrees of depression and anxiety.

diabetes mellimus; cardiovascular autonomic neuropathy; depression; anxiety

2016-03-02

浙江省中医药科学研究项目(2014ZA109)

王文锐(1973-)，男，安徽桐城人，硕士，副主任中医师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.021

R395.6

A

1674-6449(2017)01-0067-04