强化母乳对出院后早产儿生长发育的影响研究

陈海平+洪玉玲+麦润婵+陈桂琼+邵世慧+刘丹

【摘要】 目的：探讨强化母乳对早产儿在出院后体格发育、神经运动发育及免疫发育情况的远期影响。方法：根据喂养情况，将160例32周≤胎龄≤36周，出生体重≤1800g的早产儿随机分为试验组（E组）与对照组（C组），每组80例。E组给予母乳喂养的同时添加母乳强化剂，C组给予配方奶粉喂养。将两组早产儿在纠正胎龄1、3、6、12个月时的体格发育、神经运动发育及免疫发育的相关指标进行比较。结果：E组头围、身长和体重的增长速率高于C组，E组免疫发育和神经运动发育优于C组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：强化母乳喂养能够较好的促进的早产儿的长期生长发育，有利于早产儿出院后的追赶性生长，是早产儿出院后营养支持的首选。

【关键词】 出院后早产儿； 母乳强化剂； 体格发育； 神经发育； 免疫发育

【Abstract】 Objective：To investigate the long-term effect of human milk fortifier on physical，neuromotor and immune development of premature infants.Method：160 premature infants were randomly divided into experimental group （Group-E） and control group （Group-C），80 cases in each group.The Group-E was fed maternal breast milk combined with human milk fortifier.The Group-C was given premature infant formula milk powder. The related indicators of physical，neuromotor and immune development were detected in corrected gestational age 1，3，6 and 12 months.Result：The growth rate of head circumference， height and weight growth in the Group-E were higher than Group-C，the immune and neural motor development in the Group-E were better than Group-C，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Premature infants fed with fortified human milk can promote the long-term growth，it can be used as the preferred way of feeding in premature infants after post-discharge.

【Key words】 Preterm infants after discharge； Human milk fortifier； Physical development； Neuromotor development； Immune development

First-authors address：The Fifth Peoples Hospital of Dongguan，Dongguan 523900，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.001

据WHO估算，全球每年有1500万例早产儿出生，且这一数字仍在上升，中国的早产儿出生数量位居全球第二[1]。早產儿在出生时各器官存在着不同程度的发育不成熟，生后早期营养支持不仅关系到近期体质量增长和发病率降低，更重要的是影响到包括神经发育在内的远期预后[2]。早产儿的营养供给量应能维持其生长速度，同时也必须维持组织及血液中各种营养成分的正常浓度。目前国际上已公认母乳强化剂（HMF）喂养是早产儿营养的最佳选择，越来越多的研究表明强化母乳促进早产儿短期体重、身长和头围的增长[3-5]。笔者通过前瞻性对照研究，对出院后早产儿分别予强化母乳喂养（E组）及早产儿配方奶喂养（C组），分析HMF在母乳喂养早产儿中的应用和强化母乳对出院后早产儿远期生长及营养状况的影响，阐明强化母乳喂养对出院后早产儿体格发育、神经运动发育及免疫发育情况的远期影响，为出院后早产儿强化母乳喂养提供有价值的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月1日-2015年6月30日在本院新生儿出生的早产儿160例，其中男74例，女86例，平均出生胎龄（32.1±1.7）周，平均出生体重（1503±212）g。根据喂养情况，将其随机分为试验组（E组）与对照组（C组），每组各80例。两组在性别、出生胎龄、出生体重、家庭总经济收入等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：32周≤胎龄≤36周，出生体重≤1800 g；体温及生活能力正常，呼吸平稳，吸吮有力；签署知情同意书，出院后能坚持每段时间均能返回本院复查者。排除标准：生后5 min Apgar评分≤7分；先天遗传代谢疾病，消化道畸形，心、肺、肾器质性疾病。

1.3 方法 E组早产儿出院后母乳喂养并在母乳中添加SHMF半量强化（50 mL母乳加一袋SHMF，强化后热卡为74千卡/100 mL）；C组早产儿出院后予早产儿配方奶（热卡为74千卡/100 mL）喂养。出院前，由儿童保健医师或护士指导两组家属学会科学的早产儿喂养方式及添加辅食，两组早产儿均随访至纠正胎龄1岁。

1.4 观察指标 体格发育指标：测量两组早产儿在纠正胎龄1、3、6、12个月时的体重、身长和头围。血生化指标：采用日立7600-020全自动生化分析仪测定两组早产儿在纠正胎龄1、3、6、12个月时的血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、尿素氮（BUN）、碱性磷酸酶（ALP）、胆汁酸（TBA）、钙（Ca）、磷（P）。免疫状态指标：T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+）采用Millipore guava easycyte 流式细胞仪进行检测，免疫球蛋白（IgG、IGM、IgA）采用放射性免疫法检测，所有操作均由专人进行。神经运动发育情况以Gesell发育诊断量表评价，由专业康复治疗师进行评估，分为适应性、大运动、精细运动、语言和个人社会行为五个能区。

1.5 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在纠正胎龄1岁内（含1岁）体格发育情况比较 在纠正胎龄1个月时，两组早产儿头围、身长和体重比较差异均无统计学意义（P>0.05）。在纠正胎龄3～6个月时，E组身长及体重均高于C组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。在纠正胎龄12个月时，E组头围、身长和体重均高于C组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。E组早产儿体重（19.3±3.3）g/（kg·d） vs （17.0±3.2）g/（kg·d）、身长（1.25±0.33）cm/w vs （1.02±0.36）cm/w和头围（0.81±0.23）cm/w vs （0.60±0.21）cm/w增长速率高于C组（P<0.05）。

2.2 两组在纠正胎龄1岁内（含1岁）营养情况比较 两组早产儿营养状况相关指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组在纠正胎龄1岁内（含1岁）免疫状态相关指标比较 对160例早产儿免疫状态相关指标进行检测，累计测量免疫球蛋白356次，T淋巴细胞亚群160次。E组IgA、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均高于C组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组在纠正胎龄1岁内（含1岁）神经运动发育比较 两组160例早产儿共完成542例次Gesell发育诊断量表，末次评估时纠正胎龄中位数为12个月，以末次Gesell评估结果统计。结果显示两组适应性（85.6±3.1 vs 85.4±3.2）、精细运动（88.1±2.1 vs 87.5±2.6）、语言（88.5±1.9 vs 87.9±2.3）及个人社会行为（87.6±2.9 vs 87.7±2.9）的DQ比较差异均无统计学意义（P>0.05），E组的大运动DQ值高于C组（85.3±4.5 vs 80.1±4.3），两组比较差异有统计意义（P<0.05）。见图1。

3 讨论

早产儿生命质量改善的重要因素之一是获得尽可能自然的营养，早产母乳成分与足月母乳不同，其营养价值和生物学更适合早产儿的需求。研究表明，母乳中富含乳铁蛋白、溶菌酶、瘦素、脂联素等生物活性物质，可以被婴儿胃肠道吸收，进而调节婴儿生长，降低迟发性脓毒症、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病变等成人慢性病的发生率和改善神经发育[6-9]。虽然早产母乳有很多营养、免疫和代谢方面的优势，但仍不能满足低出生体重早产儿生长所需的蛋白质和矿物质。纯母乳喂养极低或超低出生体重儿会出现生长落后和早期代谢性骨病，即使摄入母乳200 mL/（kg·d），仍很难达到最低15 g/（kg·d）的宫内增长速率，机体处于负氮平衡状态，而含有蛋白质、钙、磷、碳水化合物、维生素、微量元素混和成分的母乳强化剂（HMF）可以弥补早产母乳的不足[10]。美国儿科协会建议早产儿喂养以母乳喂养最佳，出生体重小于1.5 kg的早产儿应强化母乳喂养[11]。我国在《早产/低出生体重儿喂养建议》中也指出强化母乳喂养应作为胎龄<34周、出生体重<2000 g的早产儿首选的喂养方式[12]。

Meta分析研究发现，强化母乳喂養可使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率，降低早产儿院内感染的发生率，同时并不增加早产儿喂养不耐受、NEC的发生率，是安全有效的[4，13]。郝丽红等[14]分别监测不同喂养的早产儿在纠正足月及其后1、3个月的体格生长速度和营养生化指标，结果发现强化母乳能够较好地促进出院后早产儿的生长，尤其在体重增长速率方面具有优势。

目前国内关于强化母乳喂养对早产儿生长发育影响的研究报道多集中在院内期间，对于出院后的远期影响则相对匮乏，且研究方向多以体格发育与营养状态为主，研究面不全，因此对其进行进一步且全面的探讨价值较高。本研究是国内首次研究HMF对早产儿出院后至纠正胎龄1岁内（含1岁）期间体格发育、营养状态、神经运动发育及免疫发育的影响，并与早产儿配方奶粉喂养进行比较，结果显示，强化母乳喂养对早产儿上述四大方面的远期影响更为积极有效，尤其在提高免疫力和促进神经运动发育方面更为突出。

研究发现母乳中包含的自身免疫系统及大量可溶性细胞因子对婴儿免疫系统的发育与成熟有一定的影响[15]，长期母乳喂养可促进婴儿淋巴细胞的数量和各类细胞比例稳定增长[16-17]。总T淋巴细胞通常以CD3+细胞为检测指标，可分为CD4+辅助性T细胞和CD8+抑制性T淋巴细胞，CD4+/CD8+是反映机体细胞免疫功能的重要指标。本研究结果显示，早产儿配方奶粉喂养组（C组）IgA含量明显降低，并且存在T淋巴细胞比例失衡，免疫功能紊乱。临床表现，随访期间的呼吸道感染率明显高于强化母乳喂养组（E组），表明强化母乳喂养改善早产儿的免疫反应，促进婴儿免疫系统的发育与成熟。

研究表明，早产儿早期的体重和头围与神经发育密切相关，体重增长速率高者，脑性瘫痪及神经发育损伤发生率相对低[18-19]。桑田等[20]通过比较不同时期头围和体重增重与运动、认知发育的关系，提示生后早期营养情况影响远期神经发育。本研究结果显示，两组末次Gesell评分中适应性、精细运动、语言及个人社交的DQ值比较，差异无统计学意义（P>0.05），E组的大运动DQ值明显优于C组，提示强化母乳喂养提供足够的营养支持，促进后期大脑及认知能力的发育。

综上所述，强化母乳喂养能满足早产儿生长发育的需求，提高免疫力，促进神经发育，同时保留母乳喂养的优势。本研究为指導出院后早产儿的强化母乳喂养提供有力依据，为改善早产儿的生长发育，实现追赶性生长提供参考喂养方案。

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