腹腔镜下胆总管探查术与内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床效果比较分析

邱忠伟+邱菊

【摘要】 目的：观察分析腹腔镜下胆总管探查术与内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床效果。方法：选择本院2014年6月-2016年2月進行治疗的120例胆总管结石患者作为研究对象，采用随机方法将其分为研究组和对照组，每组各60例。研究组患者采取腹腔镜下胆总管探查术治疗，对照组患者采取内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗，比较分析两组患者的操作成功率、一期手术治愈率、残余结石与病变率、住院时间、围术期间并发症发生情况。结果：治疗后，研究组患者操作成功率为98.3%，对照组患者操作成功率为96.7%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者一期手术治愈率为83.3%，对照组患者一期手术治愈率为48.3%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者术后残余病变主要为残余结石，残余病变率为10.0%，对照组患者术后残余病变主要为肝内外的胆结石与未处理的胆囊病变，残余病变率为46.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者术后并发症发生率为8.3%，对照组为36.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者平均住院时间为（12.3±1.1）d，住院费用为（2.2±0.7）万元，对照组患者平均住院时间为（12.6±1.2）d，住院费用为（2.3±0.8）万元，两组患者住院时间与住院费用比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：胆总管结石患者通过腹腔镜下胆总管探查术和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗，具有较高的操作成功率，同时住院时间短等优点，但腹腔镜下胆总管探查术具有并发症发生率低，残余病变率低的优势，故临床上对胆总管结石患者优先选用腹腔镜下胆总管探查术治疗。

【关键词】 腹腔镜； 胆总管探查术； 括约肌切开术； 胆总管结石

【Abstract】 Objective：To observe and analyze the clinical effects of of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in the treatment of common bile duct stones.Method：120 patients with common bile duct stones and who accepted treatments in our hospital from June 2014 to February 2016 were selected as the research objects， according to the random method they were divided into two groups，60 patients in each group.The study group was treated with laparoscopic common bile duct exploration，while the control group was treated with endoscopic sphincterotomy.Then，the success rate of operation， the cure rate of the first stage operation， the residual stones，the rate of the disease，hospitalization time and incidence of complications during perioperative period of two groups were comparative analyzed.Result：After treatment，the success rate of study group was 98.3%， while the control group was 96.7%，the difference was no statistically significant（P<0.05）.The cure rate in study group was 83.3%，while the control group was 48.3%，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the study group the residual lesions after operation were mainly residual stones， the rate of residual disease was 10.0%，the control group was 46.7%， the difference was statistically significant（P<0.05）.The operation time，bleeding volume，duration of postoperative pain，and exhaust time in the study group were significantly better than those of the control group，the results were statistically significant（P<0.05）.The complication rate was 8.3% after operation in the study group while in the control group was 36.7%，the difference was statistically significant（P<0.05）. In the study group，the average hospitalization time was （12.3±1.1）d， and the hospitalization cost was （2.2±0.7）×104 yuan，and in the control group，the average hospitalization time was （12.6±1.2）d，the hospitalization cost was （2.3±0.8）×104 yuan，and there was no significant difference in the hospitalization time and the hospitalization cost between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in treatment of patients with common bile duct stones，which has higher success rate.At the same time，hospitalization time is short and has other advantages，but the laparoscopic common bile duct exploration has the advantage of low incidence of complications and low rate of residual disease.Therefore，the clinical treatment of patients with common bile duct stones were preferred laparoscopic common bile duct exploration.

【Key words】 Laparoscopy； Common bile duct exploration； Sphincter incision； Common bile duct stones

First-authors address：Xiaogan First Peoples Hospital，Xiaogan 432100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.002

胆总管结石是临床上较为常见的疾病，大多数患者为胆色素结石和以胆色素为主的混合结石，多发于胆总管下端[1-2]。患者临床症状多样且复杂，常表现为上腹绞痛、对穿性背痛、高热、寒战、黄疸等[3-4]。随着微创技术不断的发展进步，受到了越来越多的人关注，也在临床治疗中得到了广泛的应用[5-6]。临床上治疗胆总管结石最常用的两种微创方法为腹腔镜下胆总管探查术和内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术，两种手术方式均有各自的优势，在临床适应证中还存在一定的争议[6-7]。本文为了分析两种微创手术治疗胆总管结石的临床疗效，对本院的患者采取不同的手术方式，对结果进行比较分析，现在汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年6月-2016年2月进行治疗的120例胆总管结石患者作为研究对象，采用随机方法将其分成研究组和对照组，每组各60例。研究组男25例，女35例；年龄20～65岁，平均（40.3±6.8）岁；胆总管直径为5～18 mm；合并有急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎35例，胰腺炎5例，有5例患者既往有胆道手术史，胆囊均切除。对照组男26例，女34例；年龄21～66岁，平均（41.0±6.5）岁；胆总管直径为6～19 mm；合并有急性胆囊炎7例，慢性胆囊炎36例，胰腺炎4例，有6例患者既往有胆道手术史，胆囊均切除。两组患者的性别、年龄、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：合并有肝内胆管结石者，有严重的重要器官功能障碍者。

1.2 方法 研究组患者采取腹腔镜下胆总管探查术治疗，患者取平卧位，对其进行全身麻醉，在肚脐上方进行穿刺，建立CO2人工气腹，气腹压力保持在13 mm Hg，采取常规四孔法进行腹腔镜胆囊切除，使用生物夹夹闭胆囊管，在胆总管十二指肠上段纵向作一个1 cm的切口，从剑突下Trocar通道插入胆道镜，进行取石操作，同时必须保持胆总管下端通畅，在胆总管放支架，胆总管一期缝合，1个月后通过ercp取出支架。对照组患者采取内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗，患者取平卧位，对其进行全身麻醉，将内窥镜从患者口腔直接插入到患者的十二指肠位置，找到十二指肠乳头，通过十二指肠镜进行胰胆管逆行造影，使用电刀切开乳头，将胆总管完全暴露，从内窥镜将取石蓝插入，取出结石。

1.3 观察标准 详细观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间等，对两组患者的操作成功率、残余结石率、一期手术治愈率、并发症发生率、以及住院时间费用等分别进行比较，判断两组患者的疗效。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者操作成功率、残余结石率、一期手术治愈率比较 经过治疗后，研究组患者操作成功率为98.3%，对照组患者操作成功率为96.7%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组有1例患者因在镜下止血困难，转为开腹手术，对照组有1例患者因结石较大无法取出，另1例因无法进行插管。研究组患者一期手术治愈率为83.3%，对照组患者一期手术治愈率为48.3%，两组患者一期手术治愈率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者术后残余病变主要为残余结石，残余病变率为10.0%，对照组患者术后残余病变主要为肝内外的胆结石与未处理的胆囊病变，残余病变率为46.7%，两组患者残余病变率比较，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者残余全部经过T管窦道从胆道镜取出，对照组患者部分患者进行多次手术取石，部分行腹腔镜切除术。见表1。

2.2 两组患者各手术指标比较 研究组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生率比较 研究组患者术后出现2例胆漏、2例腹腔残余感染、出血1例，并发症发生率为8.3%，对照组患者在术后出现2例胆漏、12例高淀粉酶血症、2例出血、急性胆管炎6例，并发症发生率为36.7%，两组患者术后并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。两组患者分别进行禁食、胃肠减压、抗感染、穿刺引流、止血等对症治疗，并发症均好转。

2.4 两组患者住院时间与住院费用比较 两组患者住院时间与住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

胆总管结石是临床上较为常见的疾病，以往临床治疗通常采取常规开腹手术治疗，随着腹腔镜内镜技术不断地发展进步，胆总管结石的治疗方法有了重大的突破，主要有了两种微创手术治疗胆总管结石，一个是腹腔镜下胆总管探查术，该手术安全性非常高，另一個是内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术，该手术主要运用于数量少、直径小的胆总管下段结石和继发性结石[8-9]。两种方法都具有创伤小，疗效佳的优势，特别是括约肌切开术能做到体表无瘢痕，受到多数患者的接受，也是部分医师推荐的手术方法[10-11]。

腹腔镜胆总管探查术一般需要胆总管直径大于1.0 cm以上，若合并胆囊炎结石时，更能凸显该术的优势，能同时进行腹腔镜胆囊切除手术和胆总管探查术，共同处理胆囊病变[12-13]。遇到胆管结石直径超过2.5 cm时，也凸显该术的优势，因为内窥镜下括约肌切开术对较大的结石无法取出，患者合并有肝管结石时，也可以采取腹腔镜胆总管探查术，术中通过胆道镜进入二级肝管，使用网篮将结石取出，当患者结石较多、胆道镜不适合长期操作，结石不易取净时，患者术后容易出现胆管或十二指肠乳头水肿，需要留置T管，再进行T管胆道镜取石[14-15]。

内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术主要能处理胆总管中下段结石，尤其是处理壶腹部位的结石，但对于直径较大的结石取出困难，因此需要将Oddi括约肌切开，对于胆管内镜并无特殊的要求，治疗效果非常显著，但是由于要切开Oddi括约肌，就容易导致一系列并发症，如出血、胆漏、高淀粉酶血症、十二指肠穿孔等，严重时可能会导致患者死亡，远期可能会因为括约肌功能丧失，导致反复发作胆管炎，尤其是对于一些括约肌大切开的患者[16-17]。故对于一些胆管下端狭窄、括约肌功能丧失、胆总管直径小于0.8 cm的患者首选内窥镜下括约肌切开术[18-20]。

通过本文研究得出，胆总管结石患者通过腹腔镜下胆总管探查术和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗，具有较高的操作成功率，同时住院时间短等优点，但腹腔镜下胆总管探查术具有并发症发生率低，残余病变率低的优势，故临床上对胆总管结石患者优先选用腹腔镜下胆总管探查术治疗。

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