高龄危重急性坏疽性胆囊炎的诊治体会

彭飞 王艳瑛

(驻马店市中心医院 河南 驻马店 463000)

高龄危重急性坏疽性胆囊炎的诊治体会

彭飞 王艳瑛

(驻马店市中心医院 河南 驻马店 463000)

目的 归纳总结高龄危重急性坏疽性胆囊炎的诊治方法和效果。方法 分析2011年1月至2016年3月驻马店市中心医院收治的64例高龄危重急性坏疽性胆囊炎的诊断、治疗方法及术后恢复情况。结果 64例患者中，1例合并心功能不全者于入院后并发急性右心衰死亡，2例较重患者放弃治疗。余61例患者分别行经皮经肝胆囊穿刺造瘘术及胆囊造瘘术。其中经皮经肝胆囊穿刺造瘘术57例，术后行二期手术胆囊切除或化学性切除者48例，选择终身带管者3例，术后症状缓解并拔除引流管者6例，无围手术期死亡病例；行胆囊造瘘者4例，死亡1例，术后行二期手术切除胆囊者2例，选择终身带管者1例。结论 对于高龄危重急性坏疽性胆囊炎患者，应早期解除梗阻、通畅引流，选择合适有效的治疗方法对缓解症状、降低死亡率至关重要。

急性坏疽性胆囊炎；高龄；危重；诊断；治疗

目前，急性坏疽性胆囊炎的最佳治疗方法为早期急诊行胆囊切除术或胆囊化学性切除术，可显著降低死亡率。急性坏疽性胆囊炎多发于老年人，尤其是合并难以控制的心脑血管疾病、严重糖尿病、呼吸系统疾病或其他器官功能障碍的高龄危重患者，手术死亡率高达46%～50%，因此，对于这类患者，需慎重选择治疗方法。本文现总结驻马店市中心医院2011年1月至2016年2月收治的高龄危重急性坏疽性胆囊炎患者的诊治方法及效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查驻马店市中心医院2011年1月至2016年2月急诊收入院的64例高龄危重急性坏疽性胆囊炎患者。其中男51例(79.7%)，女13例(20.3%)，年龄为67～95岁，中位年龄为83岁；结石原因引起的有44例(68.8%)，非结石原因引起的有20例(31.2%)。所有患者均有不同程度的右上腹疼痛，伴压痛，其中以高热、寒战(体温>39℃)为主要症状者22例(34.4%)，右上腹包块13例(20.3%)，全身炎症反应综合征11例(17.2%)，皮肤巩膜黄染8例(12.5%)，有全腹或局部腹部压痛、反跳痛者6例(9.37%)，腹腔穿刺出胆汁样积液者3例(4.68%)，并发胆源性急性胰腺炎1例(1.55%)。实验室检查均有白细胞、中性粒细胞比例增高，白细胞计数>15×109/L者56例(87.5%)，其中白细胞计数>20×109/L者47例(73.4%)。影像学提示胆囊增大、壁水肿增厚，胆囊周围有积液，胆囊颈或胆囊管有结石嵌顿者33例(51.6%)。64例患者均有不同程度的其他系统合并症，无法行急诊胆囊切除术，其中合并糖尿病者24例(37.5%)，高血压者18例(28.1%)，合并高血压并糖尿病者12例(18.7%)，合并严重肺部疾病者2例(3.11%)，合并心功能不全Ⅱ级(NYHA分级方案)以上者5例(7.81%)，合并急性脑梗死者1例(1.56%)，合并肾功能不全者2例(3.13%)。

1.2 治疗方法 两组患者均于入院后完善相关检查，同时给予抗感染、营养支持、抑酸、维持水电解质平衡等对症支持治疗，细菌培养及药敏实验未回前给予广谱抗生素。对于有感染性休克症状者，积极抗休克治疗；对于有伴随疾病者，如糖尿病、高血压、心肺肾系统疾病，积极控制血糖、血压，改善心肺肾功能。由于患者伴有其他系统疾病，根据美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级方案均在3级以上，麻醉风险较大，不适合行急诊胆囊切除术，其中1例合并心功能不全者入院后并发急性右心衰死亡，2例较重患者放弃治疗。余61例患者分别行经皮经肝胆囊穿刺造瘘术和胆囊造瘘术，其中经皮经肝胆囊穿刺造瘘术57例，术后行二期胆囊切除术或胆囊化学性切除者48例，选择终身带管者3例，症状缓解、术后4周拔除引流管者6例；行胆囊造瘘者4例，死亡1例，术后行二期胆囊切除者2例，选择终身带管者1例。经皮经肝胆囊穿刺造瘘术的术式选择：B超引导下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术23例、CT引导下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术27例、X线引导下经皮经肝胆囊穿刺造影造瘘术7例。

1.3 术后处理 术后患者返回病房后，除给予部分病情危重患者心电监护外，余患者均在病房密切监测生命体征，对引流液均行细菌培养及药敏实验，结果回示前应用广谱抗生素，培养结果回示后调整抗生素，同时给予静脉营养支持、保肝、抑酸、维持水电解质平衡等对症治疗，并定期用生理盐水冲洗引流管，保持引流管通畅，预防感染扩散。

2 结果

经诊治的61例患者，术后原发症状均有不同程度的缓解，除1例胆囊造瘘术者因并发急性肾衰竭死亡外，均无围手术期死亡病例，大部分患者选择行二期胆囊切除术。术后随访1～3 a，其中7例因并发其他系统疾病死亡，余患者均预后良好，生活质量得到明显提高。

3 讨论

近年来急性坏疽性胆囊炎在高龄患者中的发病率呈升高趋势，其发病危险因素为年龄、性别、糖尿病等，并明确指出早期诊断和手术治疗可降低其死亡率[2]。由于高龄患者腹肌萎缩等因素使其对疼痛的敏感度下降及机体应激反应降低，症状大多数不明显，临床表现不典型，与胆囊炎的病理变化不一致。本研究患者中以高热、寒战(体温>39 ℃)为主要症状者仅占34.4%，全腹或局部腹部压痛、反跳痛者仅有9.37%，部分患者仅触及肿大的胆囊(20.3%)。这类患者极易误诊，对于该类患者主要依靠实验室检查诊断。本研究中患者白细胞计数>15×109/L者占87.8%，其中白细胞计数>20×109/L者占72.4%。对于有发热、感染、腹部疼痛等胆囊炎或胆石症病史及脑外伤、长期静脉高营养者，白细胞计数在15×109/L以上者应考虑此病，白细胞计数>20×109/L者应高度怀疑此病，结合影像学，如上腹部彩超等，可确诊此病。

目前对于急性坏疽性胆囊炎，大部分学者主张早期急诊行胆囊切除或化学性切除术[3]，但高龄患者往往伴随其他系统疾病，如高血压、糖尿病及其他系统疾病，并且大多数患者病情较重，进展快，此时若行急诊手术，则死亡率较高[2]。基于该病临床特点，仅仅抗感染、纠正中毒性休克等保守治疗效果差，且随病情进展，当发生胆囊穿孔时，将引起胆汁性腹膜炎、感染性休克甚至败血症、脓毒血症而死亡。因此，早期解除梗阻症状、通畅引流仍是治疗该病的重要原则[4]。

对于高龄危重急性坏疽性胆囊炎，行经皮经肝胆囊穿刺造瘘术，不仅能解除梗阻、通畅引流，而且能减少创伤，降低手术风险，为二期手术治疗赢得宝贵的时间。本研究57例经皮经肝胆囊穿刺造瘘术患者无1例发生围手术期死亡。根据本研究的经验，该类患者的治疗方式有：①经皮经肝胆囊穿刺造瘘术，包括B超引导下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术、CT引导下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术、X线引导下经皮经肝胆囊穿刺造影造瘘术等；②对于部分胆囊结石患者，根据情况可行胆囊造瘘术，术后行胆道镜取石术，解除病因。本研究中行经皮经肝胆囊穿刺造瘘术者术后症状缓解明显，无明显并发症。因此，对于全身基础条件较差、伴有其他系统疾病、ASA分级在3级以上的高龄危重急性坏疽性胆囊炎患者，一旦明确诊断，应及时行经皮经肝胆囊穿刺造瘘术，这是一种安全、有效、经济的治疗方法。

综上所述，对于高龄危重急性坏疽性胆囊炎患者，应早期解除梗阻、通畅引流，选择合适有效的治疗方法对缓解症状、降低死亡率至关重要。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.081

2016-10-05)