顽固性颅内压增高的结核性脑膜炎1例分析

赵俊杰 刘 宁 陈 军 谷有全 陈江君 周超宁

1)兰州大学第一临床医学院 兰州 730000 2)兰州大学第一医院神经内科 兰州 730000

·病例报告·

顽固性颅内压增高的结核性脑膜炎1例分析

赵俊杰1)刘 宁2)△陈 军2)谷有全2)陈江君2)周超宁2)

1)兰州大学第一临床医学院 兰州 730000 2)兰州大学第一医院神经内科 兰州 730000

结核性脑膜炎；顽固性颅内压增高；病例报告

结核性脑膜炎主要由结核分枝杆菌引起，是肺外结核的最严重表现，发生率低但致死率高，占所有结核比例的1%，发生率在发达国家中很低，预后较差，50%的患者出现死亡或致残[1]。早期的诊断与治疗可明显改善预后，而现有的实验室检查缺乏敏感性，加之其非特异性的临床表现，迄今尚无一项公认的诊断标准和临床指南，结核性脑膜炎的治疗仍存在诸多争议。我科收治1例顽固性颅内压增高的结核性脑膜炎患者，通过病例分析及文献复习，针对该患者的诊疗体会，期望给临床医师提供诊疗思路。

1 病例资料

患者女，23岁。主因“头痛、发热1个月余，加重伴意识障碍10 d余”，急诊以“颅内感染”收住入院。患者于入院前1月余，无明显诱因出现头痛，呈全头钝痛，伴发热，体温最高达38.4 ℃，无其他伴随症状，于当地医院行血常规未见明显异常，输液治疗3 d(具体用药不详)，发热症状缓解，但头痛仍间断发作。此后，间断出现头痛伴发热，于入院前10 d余上述症状加重，伴意识障碍，不能行走，遂至当地县医院输液治疗无缓解，于当日晚间就诊于我院急诊科，行头颅CT示，双侧侧脑室轻度扩张，脑表面沟、裂消失，考虑脑水肿、脑积水；胸部CT示，左肺上叶高密度影，考虑感染；双侧少量胸腔积液。为进一步诊治，以“颅内感染”转入神经内科。既往体健。生活规律，无不良嗜好。否认家禽(鸽子)、牛羊等接触史。未婚，月经规律。否认其他遗传家族病史。

入院后体格检查：T 36.8 ℃，P 101次/min，R 21次/min，BP 129/88 mmHg。浅昏迷状态。全身浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音低，可闻及湿啰音。心率101次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/ min。神经系统体格检查：浅昏迷状态，压眶后出现痛苦表情，颈强直。双侧瞳孔不等大、等圆，左∶右=2 mm∶3 mm，双侧对光反射迟钝。四肢肌张力减低，疼痛刺激胸部后双上肢可活动，双下肢无意识自主活动。四肢腱反射消失，双侧Babinski征阳性，留置导尿。

患者入院时处于昏迷状态，行头颅CT平扫检查(如图1)示，双侧侧脑室增大，梗阻性脑积水？遂行左侧锥颅侧脑室引流术，脑脊液细胞学检查正常；1周后拔出引流管后，持续10 h余后，出现意识不清，于次日急行右侧侧脑室锥颅脑脊液引流术，术后意识清楚，引流持续15 d，夹闭引流管后即出现意识不清，不宜拔除引流管，请神经外科会诊后行左侧锥颅脑室引流术。此后，因夹闭引流管，出现意识不清，将引流管打开后无脑脊液流出，急诊复查头颅CT平扫示各脑室系统较前明显增大，遂急行右侧锥颅脑脊液引流术，引流第7天，2次脑脊液检查白细胞数均正常，再次请神经外科会诊后行脑室腹腔引流术，术后患者神志清楚，无头痛症状等不适。入院期间共进行4次锥颅术，1次腹腔引流术。依次行7次脑脊液(行锥颅术后于引流管内抽取脑脊液)检查，脑脊液常规示，颜色由无色到淡黄色，微浑，小凝块，蛋白定性阳性，RBC(40～2 700)×106L-1，WBC(0～60)×106L-1；脑脊液生化示，葡萄糖 2.46～3.56 mmol/L，氯化物 105～127 mmol/L，微量蛋白 0.6～1.71 g/L；脑脊液细胞学示，小淋巴细胞18%～90%，大淋巴细胞3%；脑脊液病原学示，抗酸染色、墨汁染色均及脑囊虫抗体均阴性。

根据患者病史、体征及相关检查，初步诊断：(1)颅内感染、结核性脑膜脑炎？(2)梗阻性脑积水；(3)微创侧脑室锥颅术后；(4)肺部感染。入院后完善相关检查，因诊断“结核性脑膜脑炎”依据不足，无早期、足量、联合给予抗结核药物，后期给予经验性抗结核“三联”(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺)治疗方案。出院时行神经系统体格检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，左∶右=3 mm∶3 mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软，四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，四肢腱反射减弱。双侧Babinski征阳性。

自入院后行头颅CT、头颅MRI平扫及增强影像学检查如图1所示。

图1 A：行锥颅(左侧侧脑室)脑脊液引流术后复查示脑室扩大 B：持续引流后1周，复查头颅MRI示，双侧侧脑室旁T2异常高信号影，因拔出引流管后出现意识障碍遂行锥颅(右侧侧脑室)脑脊液引流术，术后意识清楚，引流持续7 d C：复查头颅CT可见右侧侧脑室前角低密度影，因夹闭引流管后即出现意识不清，不宜拔除引流管 D：期间复查头颅CT示，侧脑室扩张较前减少，请神经外科会诊后，再次行左侧锥颅脑室引流 E：复查头颅CT示病情好转 F：3 d后复查头颅MRI可见双侧侧脑室旁异常高低信号影，对比前片有所好转

2 讨论

患者入院后因脑积水引起的颅内高压，意识障碍进行加重，突然出现昏迷，遂行锥颅脑脊液引流术后神志清楚。因患者颅内压持续性顽固性增高，脑脊液回流受阻，脑脊液引流管不能拔出，拔出后立即出现昏迷。颅内压增高原因考虑如下：(1)中枢神经系统感染：因病原体刺激脑膜引起脑室脉络丛的异常分泌增多，脑脊液中蛋白增多沉积阻碍蛛网膜颗粒的吸收。病原体检查仍缺乏敏感性，尤其结核杆菌的感染需要多次反复长期培养，部分结核性脑膜炎的非特异性临床表现及脑脊液检查可表现为正常，考虑结核性脑膜炎的可能性较大，不排除艾滋、脑膜炎隐球菌感染等疾病。(2)肿瘤：是否有颅内转移瘤刺激引起脑脊液的异常分泌增多，多次行影像学检查均未见明显异常。(3)蛛网膜颗粒病变：蛛网膜颗粒病变导致脑脊液吸收减少，脑脊液循环回流受阻，表现为持续性颅内高压。(4)脊髓病变：脊髓病变引起的脑脊液回流受阻，导致颅内压增高，行颈、胸椎MR示，脊髓中央管扩张。行腰穿时未能抽出脑脊液，可能由于梗阻原因。

该病例参加“2015年第十八届全国神经病学年会”专家面对面疑难病例讨论，全国专家讨论后诊断“很可能的结核性脑膜炎”。专家意见根据2010年发表在Lancet Infect Dis的一篇文章对近年来各项研究报道的临床诊断意见进行总结分类，提出一项可以量化的诊断标准[2]。根据诊断标准，结核性脑膜炎的分类为确诊的、很可能的、可能的结核性脑膜炎。临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛、易激惹、呕吐、发热、颈强直、抽搐、局灶性神经功能缺损、意识障碍或倦怠。确诊的结核性脑膜炎：(1)符合临床标准，同时具备以下一项或多项条件：脑脊液检出抗酸杆菌；脑脊液结核杆菌培养阳性，脑脊液核酸扩增试验(NAAT)阳性；(2)脑或脊髓组织发现抗酸杆菌或呈结核病的病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变。很可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件：(1)临床评分≥10分(无神经影像学表现)；(2)临床评分≥12分(伴神经影像学表现)；(3)脑脊液或神经影像学评分≥2分；(4)排除其他类型脑膜炎。可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件：(1)临床评分6～9分(无神经影像学表现)；(2)临床评分为9～11分(伴神经影像学表现)；(3)未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影像学检查不得确定诊断。患者临床评分14分，伴神经影像学改变，符合“很可能的结核性脑膜炎”的诊断标准。

近年来，随诊新检测技术的出现，如结核杆菌感染T细胞斑点试验、Xpert MTB/RIF系统、PCR等[3]，使得结核性脑膜炎的诊断进一步突破，然而很多检测方法由于费用较高，还未得到普及。因此，符合诊断可能、很可能结核性脑膜炎时应及早、足量、联合用药抗结核治疗，考虑到结核性脑膜炎的预后较差，致残率、致死率较高[4]，要关注其预后状况、生活质量。

[1] Garg RK．Tuberculous meningitis[J]．Acta Neurol Scand，2010，122(2)：75-90．

[2] 赵钢，杜芳．结核性脑膜炎临床诊断思路[J]．中国现代神经疾病杂志，2013，13(1)：1-2．

[3] Garg RK，Raut T，Malhotra HS，et al．Tuberculous meningitis and hydrocephalus[J]．J Infect，2013，66(6)：541-542．

[4] Brown J，Capocci S，Smith C，et al．Health status and quality of life in tuberculosis[J]．Int J Infect Dis，2015，32：68-75．

(收稿2016-08-23)

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1673-5110(2017)03-0136-02

△通讯作者：刘宁，女，教授，硕导，主任医师，E-mail：Lnning1957@sina.com