持续颅内压监测在高血压脑出血手术时机及甘露醇用量调控中的应用

王文德

郑州市第三人民医院神经外科 郑州 450000

·诊治研究·

持续颅内压监测在高血压脑出血手术时机及甘露醇用量调控中的应用

王文德

郑州市第三人民医院神经外科 郑州 450000

目的 探讨持续颅内压监测在高血压脑出血手术时机及甘露醇用量调控中的应用。方法 选取我院收治的62例高血压脑出血患者，随机分为对照组与研究组各31例。2组均频率性予以甘露醇(脱水药物)。研究组于持续颅内压监测下调整血压值及甘露醇应用频率；对照组依据患者瞳孔变化、影像学检查及意识形态调整血压值及甘露醇应用频率。随访半年，观察统计2组神经功能恢复情况、手术介入时间及甘露醇减量时间。结果 研究组手术介入时间及甘露醇减量时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组GOS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对高血压脑出血患者予以持续颅内压监测，可及时、准确指导患者手术时机，调控甘露醇用量，在临床治疗中具有重要意义。

颅内压；高血压脑出血；甘露醇

高血压脑出血为神经外科危急重症，在临床治疗中较为常见[1]。发病较急，病情严重，对患者的生活质量及生命安全造成严重影响。以往治疗中多依据患者影像学检查、瞳孔变化及意识昏迷状态进行治疗，但取得效果有限，无法达到理想治疗目标[2]。近年来，持续颅内压监测技术广泛应用于高血压脑出血治疗中，可准确判定患者病情进展，并予以相对应的治疗指导，临床效果颇佳[3]。本研究选取我院收治的62例高血压脑出血患者，分析持续颅内压监测在高血压脑出血手术时机及甘露醇用量调控中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取我院2013-08—2015-07收治的62例高血压脑出血患者，均通过颅脑CT确诊为高血压脑出血。随机分为对照组与研究组各31例。对照组男17例，女14例，年龄42～78(51.4±10.3)岁；研究组男16例，女15例，年龄41～80(52.1±9.8)岁。对比2组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，且本研究经我院伦理委员会审核同意。

1．2 方法 2组均予以基础治疗，包括常规予以止血药物、钙离子拮抗剂、维持水电解质与酸碱平衡、营养支持、预防并发症、抗生素预防感染、鼻导管吸氧、高压氧、康复室功能锻炼及中医针灸理疗等治疗。

对照组于基础治疗基础上依据患者瞳孔改变、血肿位置、出血量、年龄、GCS评分、肾功能改变、水电解质改变及颅内病情变化，应用脱水药物。(1)若患者入院时剧烈呕吐恶心、3分≤GCS评分≤5分、双侧瞳孔大小不等或颅脑CT检查出血破入脑室，且在脑室内铸型，引发急性梗阻性脑积水，应及时予以150 mL甘露醇(吉林利君东宝制药有限公司，国药准字H22021697)或40 mg呋塞米进行脱水治疗。此外，急诊实施侧脑室穿刺置管外引流术或小骨窗开颅血肿清除。(2)若患者入院时GCS评分>5分，无明显颅内压上升表现，状态较稳定，6 h内静脉滴注125 mL甘露醇，q8h，若患者出现GCS评分2 h内降低2～3分，或颅脑CT复查显示环池消失、有颞叶沟回疝可能、血肿量增加33%或15 mL、中线结构移位>1 cm，应及时予以手术治疗，实施血肿腔细孔穿刺外引流术或小骨窗开颅血肿清除。(3)目标血压控制，将平均动脉压及收缩压分别控制在130 mmHg、180 mmHg。若患者入院时血压过高，通过静脉泵注拉贝洛尔或乌拉地尔控制血压；若患者血压<165 mmHg，则不予以降压；若血压偏低，则依据患者实际情况，予以多巴胺等药物升压，确保脑灌注。(4)本研究主要脱水药物为甘露醇，若患者意识状态及颅内情况好转，逐渐降低甘露醇应用频次。

研究组：(1)若患者入院时剧烈呕吐恶心、3分≤GCS评分≤5分、双侧瞳孔大小不等或颅脑CT检查出血破入脑室，且在脑室内铸型，引发急性梗阻性脑积水，应及时予以150 mL甘露醇或40 mg呋塞米进行脱水治疗。此外，急诊实施侧脑室穿刺置管外引流术或小骨窗开颅血肿清除。术中经家属同意后置入颅内压监测导管。(2)若患者入院时GCS评分>5分，无明显颅内压上升表现，状态较稳定，予以基础治疗同时，告知需征求患者家属同意，并签字后才可进行有创颅内压监测。严格遵循无菌操作置入颅内压监测传感器，过程中需严密止血，导管于头皮下行走3 cm后将其引出，避免发生颅内感染。若患者颅内压>20 mmHg应及时予以125 mL甘露醇，q8h；若颅内压仍然较高，应静脉推注20 mg呋塞米或静滴10 g白蛋白。(3)若患者采用脱水药物后颅内压仍未降低，应及时复查颅脑CT，若复查显示有颞叶沟回疝可能、血肿量增加33%或15 mL、中线结构移位>1 cm，应及时予以手术治疗，实施血肿腔细孔穿刺外引流术或小骨窗开颅血肿清除。术后持续颅内压监测。(4)研究组未进行手术患者需在监护1周后，病情稳定，将引流管拔出。(5)研究组患者应同时采用监护仪对患者血压进行实时监护，并计算平均动脉压及颅脑灌注压，并保证脑灌注压>60 mmHg。MAP(平均动脉压)=(收缩压+舒张压×2)/3；CPP=MAP-ICP。(6)若患者颅内压始终<20 mmHg，且上下波动在10 mmHg以下，可逐渐降低甘露醇应用频次。

1．3 观察指标 随访半年，观察统计2组神经功能恢复情况、手术介入时间及甘露醇减量时间。

1．4 判定标准 采用GOS(格拉斯哥预后评分)评估患者神经功能恢复情况，分值越高，神经功能恢复情况越好[4]。

2 结果

研究组患者入院后由于脑疝状态进行急诊手术6例，其他均予以保守治疗，保守治疗过程中10例颅内压进行性上升，频现高原波，予以甘露醇后，降压效果不明显，颅脑CT复查显示7例环池消失、中线结构移位、血肿增大，予以手术治疗；2例脑水肿严重，脱水药物增加后均缓解；1例由于尿管阻塞导致，更换后得到缓解。急诊手术患者中，2例进行侧脑室穿刺引流与血肿腔细孔穿刺引流，其余4例均进行小骨窗开颅血肿清除术。延期手术患者中，5例实施血肿腔细孔穿刺引流术，2例小骨窗开颅血肿清除术。研究组13例手术治疗，18例保守治疗。

对照组患者入院后由于脑疝状态进行急诊手术6例，其他均予以保守治疗，保守治疗过程中14例一侧瞳孔增大、意识昏迷加重，CT复查显示11例环池消失、中线结构移位、血肿增大，予以手术治疗；3例脑水肿严重，脱水药物增加后均缓解。急诊手术患者均进行小骨窗开颅血肿清除术，并将骨瓣去除，延期手术患者中，8例实施血肿腔细孔穿刺引流术，3例小骨窗开颅血肿清除术。对照组17例手术治疗，14例保守治疗。

2．1 2组手术介入时间及甘露醇减量时间比较 研究组手术介入时间及甘露醇减量时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组GOS评分比较 研究组GOS评分为(4.6±0.7)分，对照组GOS评分为(3.7±0.6)分。研究组GOS评分高于对照组，差异有统计学意义(t=5.435，P<0.05)。

表1 2组术后机体功能恢复时间及留院

3 讨论

高血压脑出血为临床常见高血压严重并发症，是由于血压急剧上升时，颅内小动脉粥样硬化病变破裂而引发的出血，多发于老年患者[5]。近年来，随着我国人口老龄化加剧，高血压脑出血发病率逐年增长[6]。高血压脑出血病情进展过程中，快速形成的颅内血肿严重干扰患者大脑稳定的内环境，故清除血肿对改善高血压脑出血患者预后尤为重要。目前，选择何种治疗方案、手术方式、手术时机及如何调整脱水药物用量、控制血压仍然是临床学者研究的重点课题。

相关研究[7]显示，对高血压脑出血患者予以持续颅内压监测，可准确及时指导患者手术时机，积极调控甘露醇用量。本研究对高血压脑出血患者予以持续颅内压监测，结果显示研究组手术介入时间短于对照组，充分说明持续颅内压监测可准确、及时指导临床医师调整治疗方案。以往治疗中多依据患者影像学检查、瞳孔变化及意识昏迷状态进行指导治疗，使得手术介入时间具有主观性及滞后性；而持续颅内压监测可及时、准确反映颅内压动态变化，准确了解患者病情进展，从而对治疗方案进行指导、调整。相关研究指出，甘露醇在高血压脑出血超早期应用，可一定程度提升再出血发生率，且并发症发生率较高，如肺部感染、电解质紊乱及肾功能衰竭等[8]。本研究中研究组甘露醇减量时间均短于对照组(P<0.05)。结果充分说明持续颅内压监测可为高血压脑出血脱水药物调整提供有力支持。研究组GOS评分高于对照组，充分表明持续颅内压监测可有效促进患者神经功能恢复，对高血压脑出血个体化治疗具有积极有效作用。

综上所述，对高血压脑出血患者予以持续颅内压监测，可及时、准确指导患者手术时机，调控甘露醇用量，在临床治疗中具有重要意义。

[1] 杨影．应用甘露醇治疗脑出血患者的护理体会[J]．包头医学院学报，2016，32(3)：117-118．

[2] 何天义．连续颅内压监护在高血压脑出血患者治疗过程中的应用观察[J]．中国医药指南，2014，12(15)：73-74．

[3] 李俊，金炜，庞洪波，等．无创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用[J]．淮海医药，2015，33(1)：63-64．

[4] 吴学斌．甘露醇治疗高血压脑出血应用时机探讨[J]．河北北方学院学报：自然科学版，2014，30(3)：85-86．

[5] 黎华清．持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用价值探讨[J]．中国实用神经疾病杂志，2015， 18(6)：45-46．

[6] 胡朝晖，钱卫添，胡建军．持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用[J]．中国当代医药，2014，21(15)：195-196．

[7] 李龙，蔡邵帅，杨金庆．持续颅内压监测应用于高血压性脑出血治疗的价值分析[J]．中国实用医药，2015， 10(13)：86-87．

[8] 祝涛，安晓静，金昌洙．持续颅内压监测在高血压脑出血的个体化治疗中的应用[J]．滨州医学院学报，2014， 37(3)：189-193．

(收稿2016-08-15)

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1673-5110(2017)03-0108-03